楊萌，楊曉惠，王端，董海偉

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠囊(gestational sac,GS)著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一類特殊部位異位妊娠[1-2]。目前尚不清楚CSP的確切發(fā)病機制，常見假說是由于子宮前峽部切口處肌層愈合不完全或過度纖維化而形成楔形缺損所致[3]。隨著國家 “二孩政策”的開放以及剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增多[4]，CSP的發(fā)生率也呈升高趨勢，但由于CSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易造成漏診、誤診。超聲因其診斷準確率高、操作簡潔、可重復性強等特點已成為目前診斷CSP的首選檢查方法[5]。本研究目的是探究經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVS)鑒別宮內(nèi)妊娠(intrauterine pregnancy，IUP)及CSP的簡便方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月～12月因停經(jīng)史、血β-人絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotophin，β-hCG)陽性就診于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院并接受TVS檢查的患者超聲存檔圖像共120例，其中IUP 60例，為IUP組；術(shù)后經(jīng)病理證實為CSP 60例，為CSP組。排除標準:可疑宮角妊娠、手術(shù)及病理為可疑宮頸妊娠及妊娠相關(guān)滋養(yǎng)細胞疾病者?；颊咴兄転?～12周，其中CSP患者均有1～2次剖宮產(chǎn)史。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 120例患者均行TVS檢查，儀器型號為E8、E10，探頭頻率為 5.00～9.09 MHz。檢查前囑受檢者排空膀胱。首先可通過腹部超聲大致觀察GS形態(tài)、與子宮前峽部瘢痕處距離、子宮前峽部處有無外凸，漿膜層是否完整等；隨后借助TVS進一步觀察GS形態(tài)、著床位置及其周圍血流情況。

1.2.2 圖像處理 120例超聲電子存檔圖像由婦產(chǎn)科B超室醫(yī)師觀察及分析，圖像需完整顯示宮底部、GS及宮頸外口。主要觀察GS形態(tài)、大小、是否有胎心搏動，及其與剖宮產(chǎn)瘢痕、宮頸的關(guān)系、GS周邊血流信號及GS與膀胱間肌層厚度，同時測量GS位置情況：宮頸外口至宮底部距離、子宮的中點軸位置(見圖1)，GS最遠點至子宮中點軸距離、GS中心至子宮中點軸距離以及GS最近點至子宮中點軸距離[6](見下頁圖2)。

注： ABCD四幅圖像中，M為宮頸外口至宮底部距離標線，N為與M垂直并等分M的子宮中點軸位置。其中，圖A、C分別為IUP組中的子宮前、后位圖像；圖B、D分別為CSP組中的子宮前、后位圖像。

注：ABCDEF六幅圖像中，標線A、B、C分別為GS最遠點至子宮中點軸距離、GS中心至子宮中點軸距離以及GS最近點至子宮中點軸距離；圖A、B為子宮前位的IUP組圖像，圖C、D為子宮前位的CSP組圖像，圖E為子宮后位的IUP組圖像，圖F為子宮后位的CSP組圖像。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者基本資料比較

兩組受檢者年齡、宮頸外口至宮底部距離及子宮中點軸位置比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 兩組受檢者圖像測量值比較

兩組受檢者GS最遠點至子宮中點軸距離、GS中心至子宮中點軸距離以及GS最近點至子宮中點軸距離比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；且GS中心至子宮中點軸距離以及GS最近點至子宮中點軸距離的均值為負，顯示通常GS中心及GS最近點位于子宮中點軸位置以下遠離宮底方向。詳見下頁表2。

2.3 兩組圖像不同測量值鑒別診斷情況比較

根據(jù)GS最遠點至子宮中點軸距離、GS中心至子宮中點軸距離以及GS最近點至子宮中點軸距離計算出不同測量方法對于鑒別診斷IUP和CSP的敏感性、特異性、陽性似然比及陰性似然比顯示3種測量數(shù)據(jù)中，GS中心至子宮中點軸距離對診斷CSP的特異性、陽性似然比最佳；GS最近點至子宮中點軸距離對診斷CSP的敏感性、陰性似然比最佳；且兩組圖像不同測量值隨各自孕周關(guān)系分布趨勢也有所差異(詳見下頁表3，圖3見彩插2)。

表1 兩組受檢者基本資料比較

表2 兩組受檢者圖像測量值比較

表3 兩組不同測量值鑒別診斷情況比較

進一步借助加權(quán)約登指數(shù)(ω=0.7)可得出GS中心至子宮中點軸距離的加權(quán)約登指數(shù)為0.80，GS最近點至子宮中點軸距離的加權(quán)約登指數(shù)為0.88。

3 討論

剖宮產(chǎn)作為一種可以減輕產(chǎn)婦陣痛痛苦、解決難產(chǎn)及高危妊娠問題，有效降低產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率的分娩方式廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]。但由于剖宮產(chǎn)瘢痕的存在，使得產(chǎn)婦再次妊娠時受精卵有一定概率會通過瘢痕處微小的通道或缺損進入子宮肌層著床，進一步發(fā)展為CSP[9]。若誤診為正常早孕而盲目行人工流產(chǎn)術(shù)進行清宮，可能會導致危及生命的大出血，或任由其繼續(xù)妊娠則有胎盤植入、子宮破裂的風險，同樣危及患者生命[3-4]。近年來，由于醫(yī)療水平的發(fā)展及國家“二孩政策”的放開，CSP在我國的發(fā)生率明顯上升[7]。及時、準確地對CSP進行診斷并采取相應(yīng)措施顯得尤為重要。

CSP的早期癥狀并不典型，就診原因通常是停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，也有部分患者就診原因為人工流產(chǎn)術(shù)前檢查或正常產(chǎn)檢，需要與正常IUP、宮頸妊娠、難免流產(chǎn)及妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤等進行鑒別[4]。若不能及時診斷導致病情延誤則可能導致大出血、妊娠早期子宮破裂或妊娠中晚期并發(fā)癥等危險情況[10]。目前診斷CSP的常用標準包括：① 宮腔內(nèi)未見胚胎影像；② 宮頸管內(nèi)空虛；③ 子宮內(nèi)膜顯示清晰； ④ 子宮前峽部處可見GS； ⑤ GS與膀胱之間的肌層變薄(<5 mm)或無肌層；⑥ 彩色多普勒成像顯示囊周血流速度(>20 cm/s)、低阻抗(搏動指數(shù)<1)[3]。但臨床中通常會遇到難以準確診斷CSP的情況，如IUP時GS位置過低或CSP中GS延伸至宮腔上段等[11]，Timor等[6]研究分析了242例病例，描述了早孕期借助GS中心與子宮中點軸相對位置鑒別IUP和CSP的方法，其敏感性和特異性分別為93%和98.9%；陽性檢測的似然比為84.5，表明如果檢測為陽性，則CSP的似然比會大幅增加，而且通常是決定性的。陰性試驗的似然比為0.07，表明如果試驗為陰性，則CSP的似然比會大幅下降，而且常常是決定性的。另外，也有學者通過觀察得出，CSP時宮腔延長線與宮頸延長線夾角顯示子宮體后傾。建立在觀察的基礎(chǔ)上，可以得知大多數(shù)CSP的GS中心位置相較于IUP更為靠近子宮中點軸，GS中心及GS最近點位于子宮中點軸位置以下遠離宮底方向。

對于CSP的治療方法，目前臨床上并沒有完全統(tǒng)一的最優(yōu)管理方式。如果妊娠物進入子宮內(nèi)膜腔，則理論上有可能通過期待治療使妊娠進展，但即使妊娠至足月，其發(fā)生前置胎盤的風險極高，存在遲發(fā)性子宮破裂和大出血風險。目前臨床常用方法有單純甲氨蝶呤藥物保守治療、超聲監(jiān)測下GS穿刺、開腹或腹腔鏡下病灶切除、雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)[12]及經(jīng)陰道病灶切除術(shù)等[3,13]。Cheung VY等通過文獻回顧觀察到局部甲氨蝶呤治療CSP的成功率為73.9%，推薦血清濃度<5 000 mIU/mL的hCG-亞基，作為甲氨蝶呤的最佳結(jié)果[3，14]。但有文獻指出，采用藥物治療后血β-hCG下降緩慢，依然存在大出血和子宮破裂可能性，雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)則可使腫塊迅速消失，臨床指標有效改善[9,15-16]；但同時有研究顯示經(jīng)陰道病灶切除術(shù)相比于雙側(cè)子宮動脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)更具有保留患者生育功能、術(shù)后并發(fā)癥少、治療費用低等優(yōu)點[12]。不論采用何種治療方式及計劃，還需要結(jié)合不同病例的具體情況并考慮孕齡、生育能力和未來妊娠計劃等綜合考量[3]。但由于CSP發(fā)生率日益增高和其可能會帶來的嚴重風險，如何通過影像檢查早期及時地準確診斷并盡早建議終止妊娠是當下關(guān)注的重點。

本研究受檢者共120例，兩組年齡、宮頸外口至宮底部距離、子宮中點軸位置等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義；GS最遠點至子宮中點軸距離、GS中心至子宮中點軸距離以及GS最近點至子宮中點軸距離比較，差異有統(tǒng)計學意義，表明除GS中心至子宮中點軸距離外還可借助GS最遠點及GS最近點至子宮中點軸距離輔助鑒別CSP和IUP，其中，GS中心至子宮中點軸距離對診斷CSP的特異性、陽性似然比最佳；GS最近點至子宮中點軸距離對診斷CSP的敏感性、陰性似然比最佳，但GS最近點至子宮中點軸距離的加權(quán)約登指數(shù)提示其優(yōu)于GS中心至子宮中點軸距離對CSP的診斷；散點圖顯示GS最近點至子宮中點軸距離相較于GS最遠點及GS中點而言在兩組圖像中差異的分化更加明顯便于區(qū)分。

根據(jù)CSP的超聲表現(xiàn)特征，通常將CSP分為4型 ∶I型為GS植入深度小于子宮肌層厚度的一半；II型為GS植入深度大于子宮肌層厚度的一半；III型為GS凸出于子宮肌層和漿膜；IV型為GS在原剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位形成血流豐富的無定型腫塊(即混合包塊型)[17]。其中III、IV型CSP超聲掃查下特點較為突出，相較于I、II型更易與IUP鑒診明確。本文旨在探究鑒別IUP和CSP的簡便方法，因此，所入組病例圖像GS均可完整顯示，暫不對各不同分型CSP之間進行鑒別診斷。目前臨床應(yīng)用中通常簡化為通過觀察GS中心位置是否位于子宮中點軸以下來輔助鑒別CSP和IUP。借助本文結(jié)論可觀察GS最遠點至子宮中點軸距離以及GS最近點至子宮中點軸距離，且GS最近點至子宮中點軸距離相比GS中心至子宮中點軸距離可能更具診斷優(yōu)勢。但是，當GS過小或孕周過大、GS形態(tài)不規(guī)則時，單憑一項測量指標難以準確鑒別診斷CSP，還應(yīng)具體觀察GS下緣及絨毛與子宮前峽部切口處位置關(guān)系等。

綜上，GS最遠點、中心以及最近點至子宮中點軸距離均可用作早孕中IUP和CSP鑒別診斷的簡便、無創(chuàng)方法。除少數(shù)子宮中下部的低位GS外，幾乎可以識別所有CSP。然而，最終診斷還應(yīng)慎重，避免將正常妊娠誤診為CSP加以臨床干預(yù)。