孫艷會(huì)，祁小丹，劉方方

(商丘市中醫(yī)院1.腦病科；2.肺病科，河南 商丘 476000)

心力衰竭(HF)是指在各種心臟疾病發(fā)展下導(dǎo)致心功能受損，心臟射血分?jǐn)?shù)降低，致使血排出量無(wú)法滿足機(jī)體正常代謝的一種慢性心血管疾病，多發(fā)于老年人[1]。睡眠障礙是HF主要神經(jīng)癥狀，多與HF病程長(zhǎng)、患者認(rèn)知水平低下有關(guān)，而睡眠不足可刺激交感神經(jīng)興奮性，促進(jìn)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌，加重血管性疾病的發(fā)生與發(fā)展，導(dǎo)致病情惡化，對(duì)機(jī)體造成不利影響[2]。相關(guān)研究表明，約40%慢性HF患者存在呼吸肌無(wú)力現(xiàn)象，是造成患者呼吸困難、影響睡眠甚至死亡的主要危險(xiǎn)因素之一[3]。常規(guī)護(hù)理可強(qiáng)化患者對(duì)疾病和治療的認(rèn)知水平，形成良好積極的心態(tài)，改善睡眠質(zhì)量。本文將綜合呼吸訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)護(hù)理應(yīng)用于慢性HF合并睡眠障礙患者中，觀察其結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年7月至2020年7月于本科就診的HF伴睡眠障礙患者83例，隨機(jī)分為對(duì)照組41例和觀察組42例，其中對(duì)照組男28例，女13例，年齡57～76歲，平均(60.28±5.64)歲，病程4～9年，平均(7.49±1.01)年，肺功能等級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)8例；觀察組男27例，女15例，年齡59～74歲，平均(61.02±6.31)歲，病程5～10年，平均(7.38±1.24)年；肺功能等級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ及15例，Ⅲ級(jí)7例。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)均首次進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練；(3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分>7分；(4)患者或家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并支氣管哮喘、肺部阻塞肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病者；(2)合并其他心血管疾病、惡性腫瘤者；(3)精神異常者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教(增強(qiáng)醫(yī)患溝通，由護(hù)士講解CF和睡眠障礙相關(guān)知識(shí)、危害及防治措施)、飲食干預(yù)(低脂低鹽、增加纖維素和維生素食物攝入，少食多餐)和適量運(yùn)動(dòng)、改善睡眠環(huán)境進(jìn)行催眠護(hù)理，必要時(shí)給予抗失眠藥物艾司唑侖片等。

觀察組給予綜合呼吸康復(fù)訓(xùn)練。鼻孔交替呼吸：(1)患者選擇最舒服狀態(tài)靜坐10min，再依次收緊、放松眉毛、眼睛、頸部等。(2)患者右手大拇指按住右側(cè)鼻翼，左鼻正常吸氣呼氣，維持15s后放開(kāi)，使用左手大拇指按住左側(cè)鼻翼，重復(fù)上述操作。(3)呼吸訓(xùn)練：緩慢呼氣至腹部最大限量。以上每項(xiàng)30min/次，2次/d。呼吸肌功能鍛煉：(1)縮唇呼吸：閉口經(jīng)鼻孔吸氣，再縮唇經(jīng)口緩慢呼出，吸氣∶呼氣=1∶3，15min/次，3次/d。(2)腹式呼吸：患者采取站位或仰臥位，一手置于胸前，一手置于腹部，盡量維持腹部靜止?fàn)顟B(tài)。鼻吸氣時(shí)用手對(duì)腹部增壓，盡可能收縮腹部，呼氣時(shí)則用手抵抗鼓起的腹部，縮唇緩慢呼出。吸氣∶呼氣=2∶5，5min/次，4次/d。

兩組患者1月后觀察結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)睡眠質(zhì)量：于干預(yù)前后，使用匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)(7個(gè)維度，分?jǐn)?shù)范圍0～21分)對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。

(2)睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)：使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，YH-2000A)檢測(cè)總睡眠時(shí)間(TST)、睡眠潛伏期(SL)、快速眼球運(yùn)動(dòng)潛伏期(REM-SL)、睡眠效率水平。

(3)心功能：于干預(yù)前后，使用心功能檢測(cè)儀(徐州市恒達(dá)電子有限公司，型號(hào)：ZXD-F)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)水平；指導(dǎo)患者進(jìn)行6min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)，若期間出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不良情況立即終止實(shí)驗(yàn)；抽取患者空腹靜脈5mL，以3000r/min速度離心10min，使用全自動(dòng)生化儀(濟(jì)南千司生物科技有限公司，型號(hào)：BK-400)檢測(cè)血漿N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平。

(4)抑郁情緒：于治療前后，使用漢密頓抑郁量表(HAMD)(17個(gè)項(xiàng)目，共51分)、漢密頓焦慮量表(HAMA)(14個(gè)項(xiàng)目，共42分)對(duì)患者精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分均越高表示抑郁、焦慮情緒越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 睡眠質(zhì)量和睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)

干預(yù)后，觀察組PSQI評(píng)分、SL、REM-SL水平低于對(duì)照組(P<0.05)，TST、睡眠效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組睡眠質(zhì)量和結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.2 心功能

干預(yù)后，觀察組LVEF、6MWT水平高于對(duì)照組(P<0.05)，LVEDD、NT-proBNP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能比較

2.3 抑郁情緒

干預(yù)后，觀察組HAMD、HAMA評(píng)分水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者抑郁情緒比較分)

3 討論

HF是心臟疾病發(fā)展的終末期階段，致死率和致殘率極高[5]，多伴隨睡眠障礙，主要原因在于：(1)HF患者應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)，導(dǎo)致機(jī)體自主神經(jīng)紊亂，腦血管調(diào)節(jié)能力障礙，致使血流阻力增大，腦血管血氧灌注量不足，誘發(fā)睡眠障礙。(2)HF患者臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、水腫、乏力等癥狀，不利于睡眠，加之對(duì)治療效果及疾病恢復(fù)情況的擔(dān)憂，易誘發(fā)睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[6]。常規(guī)護(hù)理通過(guò)生理、環(huán)境及心理3個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)，可有效改善臨床癥狀，減輕心理負(fù)擔(dān)，提高睡眠質(zhì)量[7]，但效果不理想。綜合呼吸肌訓(xùn)練包括鼻孔交替呼吸和呼吸肌功能鍛煉，可有效維持交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)平衡，增強(qiáng)呼吸肌肌力，穩(wěn)定患者情緒，改善心衰癥狀，緩解睡眠障礙[8]。

睡眠是機(jī)體重要生理功能，慢性HF患者睡眠節(jié)律和結(jié)構(gòu)較正常人紊亂，以片段式睡眠、TST縮短及SL延長(zhǎng)等為主要表現(xiàn)的睡眠障礙，若未及時(shí)緩解，可加重HF對(duì)機(jī)體損傷，致使病情惡化，故保證患者睡眠質(zhì)量是控制病情發(fā)展的關(guān)鍵[9]。PSQI量表通過(guò)將睡眠的質(zhì)和量有機(jī)結(jié)合評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，具有較高的信度和效度，其水平越低表示睡眠質(zhì)量越佳[10]。本文顯示，觀察組PSQI、SL及REM-SL水平較對(duì)照組水平低，TST、睡眠效率較對(duì)照組高(P<0.05)，提示兩種方案聯(lián)合可有效提高患者睡眠質(zhì)量和睡眠效率。常規(guī)護(hù)理通過(guò)健康宣教及催眠護(hù)理，可提高患者認(rèn)知水平，降低心理壓力，有效降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，恢復(fù)自主神經(jīng)平衡及腦血管調(diào)節(jié)功能，提高睡眠效率；飲食干預(yù)通過(guò)對(duì)飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，增加氨基酸、色氨酸及維生素B等多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，可有效抑制大腦皮層過(guò)度興奮，改善睡眠質(zhì)量；適量運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)心臟收縮功能，強(qiáng)化心臟射血功能，改善全身微循環(huán)，增加腦血液灌注，提高睡眠質(zhì)量和深度。綜合呼吸訓(xùn)練中鼻孔交替呼吸法是類瑜伽式控制呼吸法，可刺激副交感神經(jīng)活性，抑制血管收縮、降低心率，具有安神、減壓、助眠之效，呼吸訓(xùn)練還可充分膨脹肺泡，增加新鮮空氣攝入并排出二氧化碳，有助于改善腦神經(jīng)缺氧狀態(tài)，減低SL水平；聯(lián)合呼吸肌功能訓(xùn)練通過(guò)腹式呼吸，可使胸廓得以最大限度舒張，增強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力，維持呼吸道通暢，提高呼吸訓(xùn)練效果，快速睡眠，同時(shí)有意識(shí)的控制呼吸，可有效調(diào)節(jié)腦電波，降低身體對(duì)壓力的反應(yīng)，使機(jī)體在放松狀態(tài)下進(jìn)入睡眠，延長(zhǎng)TST水平更佳。

HF主要病理改變?yōu)樾墓δ苁軗p，LVEF水平降低，LVEDD水平增高[11]，同時(shí)作為一種慢性疾病具有病程長(zhǎng)、治療難度大的特點(diǎn)，易引起患者抑郁、焦慮負(fù)面情緒過(guò)大，誘發(fā)睡眠障礙，加之住院期間睡眠環(huán)境的改變，癥狀尤為嚴(yán)重，而睡眠障礙又可加重負(fù)面情緒，以此形成惡性循環(huán)，不利于患者身心健康[12]。本文顯示，觀察組HAMA、HAMD水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示綜合呼吸康復(fù)訓(xùn)練可有效減輕抑郁、焦慮情緒，改善心功能，促進(jìn)身心發(fā)展。呼吸肌功能鍛煉通過(guò)縮唇呼吸，可提高膈肌活動(dòng)度和氣道內(nèi)壓致使肺泡充分膨脹，提高腦部神經(jīng)氧氣灌注，有助于丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等多處腦功能恢復(fù)，緩解睡眠障礙，減輕抑郁、焦慮，還可提高機(jī)體對(duì)壓力反射敏感性，降低血壓及心率，減輕心臟負(fù)荷和心肌氧耗，降低LVEDD水平，提高心排出量，改善心功能，緩解臨床癥狀。而認(rèn)知水平是影響情緒的關(guān)鍵性因素，聯(lián)合常規(guī)護(hù)理通過(guò)健康教育，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，了解患者內(nèi)心情感，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并疏導(dǎo)明顯及潛在的影響負(fù)面情緒的誘因，并矯正錯(cuò)誤認(rèn)知，減輕恐懼和抑郁情緒，樹(shù)立康復(fù)信心及信念，同時(shí)注重睡眠環(huán)境，可有效降低患者陌生、恐懼感，降低應(yīng)激反應(yīng)能力，改善睡眠質(zhì)量，降低負(fù)面情緒，進(jìn)而降低血管壓力，提高心臟及全身血液灌注，保護(hù)心功能。與楊靈嬌等[13]的研究結(jié)果基本符合，值得臨床推廣。

綜上所述，綜合呼吸康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)護(hù)理可有效提高心功能和睡眠質(zhì)量及效率，降低負(fù)面情緒。