王巖玲， 任 明， 張翔宇， 趙慧怡， 侯曉鳳， 徐宗佩△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)， 天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院， 天津 300110)

慢性腦缺血(chronic cerebral hypoperfusion)是我國(guó)近年來(lái)發(fā)病率迅速增長(zhǎng)的慢性疾病之一，2015年該疾病被納入腦血管疾病分類中，作為一個(gè)獨(dú)立的疾病實(shí)體而存在。本病起病隱匿，病程較長(zhǎng)，且目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型、臨床用藥方面均未完善，使大多數(shù)患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)此類疾病不能進(jìn)行很好的預(yù)防和干預(yù)。中醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有與之相對(duì)應(yīng)的概念，但根據(jù)其頭重目眩、頭痛、脹悶感、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、情緒不穩(wěn)定、睡眠及行動(dòng)障礙等常見癥狀，將其屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”“癡呆”“不寐”“郁病”等范疇。本文通過(guò)文獻(xiàn)研究的方法，對(duì)慢性腦缺血的證候類型、證候要素分布、方證用藥規(guī)律等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為慢性腦缺血的臨床辨治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施中國(guó)知網(wǎng)cnki。1999年至2020年7月1日全文數(shù)據(jù)庫(kù)以主題詞“慢性腦缺血”“慢性腦供血不足”“腦動(dòng)脈硬化癥”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

參照2000年日本腦卒中會(huì)議確定的慢性腦供血不足的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及2017年北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)卒中專業(yè)委員會(huì)提出的慢性腦缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合辨證治療的文獻(xiàn)；辨證分型需有明確的樣本數(shù)據(jù)；單一分型治療需有明確的樣本數(shù)及治療方藥。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；一稿多投或內(nèi)容雷同或同一課題組發(fā)表內(nèi)容類似的文章給予分析整合，收錄其中資料最全的1篇；資料來(lái)源不明，無(wú)明確證候分型的文獻(xiàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、綜述類報(bào)道、個(gè)案報(bào)道和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類文獻(xiàn)；中醫(yī)治療部分為非內(nèi)服方法(如理療、針灸、艾灸等)等文獻(xiàn)；所收病例合并腦梗死、腦出血等腦部器質(zhì)性病變的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選

對(duì)檢索得到的文獻(xiàn)進(jìn)行篩查，閱讀每篇文章的題目、摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)；對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)和不確定文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，最終確定納入文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選工作由兩人分別進(jìn)行整理，再進(jìn)行交叉核對(duì)。

1.5 證候名稱規(guī)范

參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[4]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]對(duì)文獻(xiàn)中名稱不同但含義相同的證候進(jìn)行規(guī)范統(tǒng)一。規(guī)范中未收錄的復(fù)雜證型則按照原文獻(xiàn)保留。

1.6 證候要素提取

按照《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[6]以及相關(guān)文獻(xiàn)中的敘述，將證候分解成單個(gè)因素。如痰瘀阻絡(luò)分解為痰濁、瘀血、腦絡(luò)。如證型較為復(fù)雜且難以區(qū)分，則參考相關(guān)文獻(xiàn)并在專家指導(dǎo)下進(jìn)行分解。

1.7 數(shù)據(jù)錄入

將收集文獻(xiàn)的作者、發(fā)表年份、證型、樣本數(shù)錄入Excel表中，將篩選的方劑錄入中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(v2.0)。由雙人審核，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件對(duì)證候、證素樣本數(shù)進(jìn)行頻數(shù)、頻率統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)進(jìn)行用藥頻次統(tǒng)計(jì)和組方規(guī)律分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)篩選共納入80篇文獻(xiàn)，涉及病例7134例(如圖1)。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 證候分布情況

將80篇文獻(xiàn)的證型進(jìn)行規(guī)范整理得到32種證型，以痰瘀阻絡(luò)、瘀血阻絡(luò)、氣虛血瘀、腎精虧虛、腦髓失養(yǎng)、肝陽(yáng)上亢、腎虛血瘀、肝腎陰虛等證型較為常見(詳見表1)。

表1 慢性腦缺血文獻(xiàn)中證型頻次分布情況比較

2.3 證候要素分布

對(duì)文獻(xiàn)中的證型進(jìn)行提取后共得到16個(gè)證候要素，其中病性要素12個(gè)，病位要素4個(gè)。病性要素以瘀血、氣虛、痰濁、腎虛為主，病位要素為腦絡(luò)、腎、肝、脾(詳見表2、3)。

表2 慢性腦缺血文獻(xiàn)中病性要素頻次分布情況

表3 慢性腦缺血文獻(xiàn)中病位要素頻次分布比較

2.4 藥物頻次分析

對(duì)篩選文獻(xiàn)中包含具體用藥的57首方劑進(jìn)行分析，共得到102種藥物。通過(guò)頻次統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，川芎、天麻、當(dāng)歸、丹參、白術(shù)、葛根、茯苓、黃芪等使用頻次較高(如表4)。

表4 慢性腦缺血文獻(xiàn)中藥物頻次統(tǒng)計(jì)比較

2.5 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

將支持度設(shè)為15、置信度>0.75進(jìn)行組方規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)，“川芎，當(dāng)歸”“川芎，天麻”“川芎，白術(shù)”“葛根，川芎”“川芎，黃芪”等藥物組合出現(xiàn)頻次較高(如表5)，再對(duì)常用藥物組合進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示(如圖2)。

表5 慢性腦缺血文獻(xiàn)中藥物組合頻次比較

圖2 慢性腦缺血常用藥物組合網(wǎng)絡(luò)展示

3 討論

在腦血管疾病中，慢性腦缺血已明確作為一個(gè)獨(dú)立疾病存在，是老年人群的常見病，長(zhǎng)期可發(fā)展為進(jìn)行性認(rèn)知神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致血管性癡呆、阿爾茲海默病等[7]。中醫(yī)藥治療慢性腦缺血，在減輕或消除癥狀、增效減毒、提高患者生存質(zhì)量方面有一定的優(yōu)勢(shì)。

慢性腦缺血疾病病情復(fù)雜，多數(shù)醫(yī)家從不同角度對(duì)該疾病進(jìn)行辨證分型，因此需要進(jìn)一步規(guī)范診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)挖掘80篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，結(jié)果顯示痰瘀阻絡(luò)、瘀血阻絡(luò)、氣虛血瘀、腎精虧虛、腦髓失養(yǎng)、肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛等為本病的常見證候。老年患者腎氣逐漸衰弱，由于致病因素影響導(dǎo)致肝陰、腎陰不足，出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢、陽(yáng)亢化風(fēng)或氣郁化火等，因此在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)應(yīng)注意平肝潛陽(yáng)；脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，若脾胃運(yùn)化功能減弱，氣血不足、清陽(yáng)不升、腦髓失養(yǎng)、竅路阻塞則發(fā)生眩暈、耳鳴、頭痛、健忘等。嗜食肥甘厚味亦會(huì)影響脾胃運(yùn)化，升清降濁功能失調(diào)則內(nèi)生痰濕，氣血運(yùn)行不暢則易形成瘀血和痰瘀互結(jié)，治療時(shí)應(yīng)注意調(diào)理氣血，燥濕化痰。

其病性多以瘀血、氣虛、痰濁、腎虛、陽(yáng)亢為主，病位多在腦、肝、腎、脾。諸多學(xué)者通過(guò)臨床研究亦證實(shí)，慢性腦缺血患者多見于中老年人[8]，其臟腑功能日漸虛衰，因此虛是導(dǎo)致本病發(fā)生的根本原因；氣血陰陽(yáng)虧虛，腦髓失養(yǎng)，精髓虧虛，痰瘀互結(jié)，陰虛陽(yáng)亢，陽(yáng)亢化風(fēng)化火，虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)是本病的病機(jī)[9-12]。古有“無(wú)痰不做?！薄盁o(wú)虛不做眩”“血瘀致?！薄绑w虛受風(fēng)、風(fēng)邪入腦”理論，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中亦提及“腦貧血者，其腦中血液不足……其人常覺(jué)頭重目眩，精神昏憒，或面黃唇白，或呼吸短氣，或心中怔忡”。《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“人始生，先成精，精成而腦髓生”“腎藏精生髓通于腦”，而“腦為髓之?！保韬３渥闩c否與腎精密切相關(guān)，故腎與腦密不可分?！端貑?wèn)·上古天真論篇》提出：“男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極”，指出人到老年肝腎功能減退，氣血運(yùn)行不暢則影響腦髓功能，因此治療慢性腦缺血性疾病重在調(diào)補(bǔ)肝腎，益精添髓。脾為后天之本，氣血生化乏源，在調(diào)補(bǔ)肝腎的同時(shí)應(yīng)注意調(diào)理脾胃、化生氣血，增加腦血流量。文獻(xiàn)分析結(jié)果符合各醫(yī)家對(duì)該病的論述，可基本反映本病的證候及證候要素分布規(guī)律。

本研究對(duì)藥物進(jìn)行頻次分析后發(fā)現(xiàn)，高頻次藥物如川芎、天麻、當(dāng)歸、丹參、白術(shù)、葛根、茯苓、黃芪等多為補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、化痰息風(fēng)類，常根據(jù)兼證加減配伍，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，此類藥物可改善腦部血液循環(huán)，減輕腦缺血損傷，對(duì)缺血再灌注損傷腦組織有保護(hù)作用[13-18]。通過(guò)對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，常用藥物為四物湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、芎藭湯等經(jīng)典方的核心藥物，《醫(yī)略六書》也詳細(xì)記載，川芎、當(dāng)歸可以滋養(yǎng)血脈、活血行氣，使清陽(yáng)之氣上行，為血不配氣頭痛之專用方。臨床可以此類方為基礎(chǔ)辨證治療慢性腦缺血。

本研究通過(guò)分析文獻(xiàn)總結(jié)了慢性腦缺血證型和證素的分布規(guī)律及其用藥規(guī)律，但因診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一，導(dǎo)致文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量有一定局限性并存在不足，仍需要后期不斷開展多中心、大樣本的調(diào)查研究，為形成統(tǒng)一的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)提供參考。