李枝發(fā) 劉萬祥 陳 鋒 黃民鋒 王 丹 章曉云

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨科，廣西南寧市 530011)

隨著人口老齡化及社會的發(fā)展，胸腰椎新鮮壓縮性骨折成為臨床常見的疾病，其中又以骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤病理性骨折最為多見[1]。高齡患者出現(xiàn)胸腰椎新鮮壓縮性骨折后胸腰背疼痛不適、活動受限，有時伴有胸肋部放射性疼痛、心慌、胸悶、腹脹等，生活質(zhì)量明顯下降，甚至出現(xiàn)失眠、沮喪等精神癥狀[2]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)經(jīng)過多年的不斷改良[3],目前已成功地通過注射聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥治療胸腰椎椎體轉(zhuǎn)移瘤和骨質(zhì)疏松性椎體新鮮壓縮性骨折,并取得了良好的效果，能快速有效地緩解疼痛，恢復患者的生活質(zhì)量[4]。常規(guī)PVP在絕大多數(shù)情況下是采用俯臥位完成的，但對合并心、肺功能疾病的高齡患者，臨床上往往可能因體位不耐受不能配合而最終導致手術(shù)失敗。本文旨在總結(jié)因強迫體位或無法耐受俯臥位者選擇側(cè)臥位單側(cè)椎間孔外入路行PVP的安全性和有效性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4月至2019年7月在我科治療的因強迫體位或無法耐受俯臥位并最終選擇側(cè)臥位行PVP的40例胸腰椎新鮮壓縮性骨折患者(同一個患者傷椎最多為3個)的臨床資料。納入標準：(1)術(shù)前均行骨密度檢測明確為骨質(zhì)疏松，均行傷椎正、側(cè)位X線及CT、MRI檢查，傷椎椎體后壁完整及傷椎上下椎間盤無破壞。(2)均有明顯的傷椎區(qū)域疼痛癥狀，均為新鮮壓縮性骨折，無明顯脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀及體征，血壓、血糖維持在相對穩(wěn)定狀態(tài)，俯臥耐受時間<30 min。排除標準：(1)脊柱結(jié)核、腫瘤者；(2)凝血功能異常者；(3)腦梗死、腦出血等導致的下肢乏力者；(4)術(shù)中無法配合手術(shù)、終止手術(shù)者；(5)術(shù)后不配合復查、資料不全者。將入選患者根據(jù)手術(shù)入路分為觀察組和對照組，各20例。觀察組男8例、女12例，年齡65～93(75.0±7.9)歲，合并肺氣腫2例、哮喘2例、慢性阻塞性肺疾病7例、肺癌2例、冠心病7例，累及34個椎體(節(jié)段在胸7至腰5)；對照組男9例、女11例，年齡64～91(74.4±8.1)歲，合并肺部感染2例、肺氣腫2例、哮喘1例、慢性阻塞性肺疾病6例、肺癌1例、冠心病8例，累及31個椎體(節(jié)段在胸7至腰5)。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 采用側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)椎弓根入路行PVP。術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)測，同時給予氧氣吸入，C型臂X線機透視定位，首先以側(cè)臥位時向上側(cè)的體位為穿刺側(cè)，定位傷椎椎弓根(貓眼)的外側(cè)緣水平“10點鐘”位置(右側(cè)臥位時)或“2點鐘”位置(左側(cè)臥位時)作為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，采用利多卡因注射液10 mL+羅哌卡因注射液10 mL+注射用生理鹽水20 mL的混合液分層局部浸潤充分后，用骨穿針進行穿刺。透視正位片顯示針尖位于貓眼正中或未超過貓眼內(nèi)側(cè)緣時，透視側(cè)位片確定針尖到達椎體后緣，根據(jù)術(shù)前CT、MRI檢查提示的椎體骨折裂縫及水腫的位置，調(diào)整進針的方向靶點緩慢穿刺，適當加大外展角，直至針尖到達椎體中后約1/3時，抽出針芯并更換絲攻。絲攻旋至椎體前中約1/3,探針確定位置無誤、無穿破椎體前沿后即可調(diào)制濃度合適的骨水泥，行骨水泥灌注。所用骨水泥均為國產(chǎn)PMMA骨水泥，根據(jù)椎體病損和傷椎體大小注入適量(2.4～4.8 mL)顯影的“蘑菇”狀骨水泥。推注骨水泥的同時密切觀察患者的生命體征及雙下肢的感覺運動肌力有無明顯變化，防止骨水泥毒性作用及向椎管內(nèi)滲漏的發(fā)生。當PMMA充填滿意或出現(xiàn)外漏時停止注射，骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)通道拔除穿刺及注射裝置，局部用無菌紗布壓迫，無明顯活動性出血后，消毒皮膚穿刺口，覆蓋無菌敷料，固定牢靠，術(shù)畢。

1.2.2 觀察組 采用側(cè)臥位單側(cè)椎間孔外入路行PVP。套管固定方法及中間穿刺套筒與骨水泥注射套筒切換與傳統(tǒng)方法一致，使用的穿刺器械與傳統(tǒng)一樣，術(shù)前體表定位傷椎上緣(圖1)，C型臂X線機透視定位，首先以向上側(cè)的體位為穿刺側(cè)，定位傷椎椎弓根(貓眼)的上緣水平位置，取棘突正中旁開約5 cm為皮膚穿刺點。消毒鋪巾，注射麻醉藥混合液(同對照組)并分層局部浸潤充分后，用骨穿針進行穿刺。透視正位片顯示針尖到達椎弓根外側(cè)緣時，透視側(cè)位片確定穿刺針緊貼傷椎椎弓根上緣，并已到達傷椎椎體后緣，即安全三角的底邊(圖2)。根據(jù)術(shù)前CT、MRI檢查提示的椎體骨折裂縫及水腫的位置，調(diào)整進針的方向靶點緩慢穿刺，適當加大外展角，當針尖到達椎體中后約1/3位置時，抽出針芯并更換絲攻。側(cè)位透視絲攻旋至椎體前中約1/3位置時，正位透視可見絲攻前端已到達或超過棘突中線位置(圖3)。探針確定位置無誤、無穿破椎體前沿后即可調(diào)制濃度合適的骨水泥，行骨水泥灌注。所用骨水泥均為國產(chǎn)PMMA骨水泥，根據(jù)椎體病損和傷椎體大小注入適量(2.4～4.8 mL)顯影的“蘑菇”狀骨水泥。推注骨水泥同時密切觀察患者生命體征的變化，囑患者活動雙下肢，防止骨水泥毒性作用及向椎管內(nèi)滲漏的發(fā)生。當PMMA充填滿意[正位片顯示椎體兩側(cè)骨水泥分布填充滿意，側(cè)位片顯示椎體的前中2/3已得到分布填充，骨折裂縫已得到骨水泥分布填充(圖4)]或出現(xiàn)外漏時停止注射，骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)通道拔除穿刺及注射裝置，覆蓋無菌敷料，術(shù)畢。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后所有患者均行心電監(jiān)測6 h，自我感覺無明顯不適后可正常下地活動。

圖1 術(shù)前體表定位

圖2 術(shù)中穿刺針定位(正側(cè)位片)

圖3 術(shù)中絲攻位置(正側(cè)位片)

圖4 術(shù)中注射骨水泥(正側(cè)位片)

圖5 術(shù)后復查骨水泥充盈情況(正側(cè)位片)

1.3 觀察指標 (1)記錄兩組的手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中放射線投照次數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥情況。(2)比較兩組術(shù)前及術(shù)后2 d的VAS評分[5]、止痛藥使用評分和運動能力評分。其中止痛藥使用評分標準[6]:不使用=0,使用非甾體抗炎藥=1，不定時口服麻醉止痛藥=2,定時口服麻醉止痛藥=3，靜脈或肌注麻醉止痛藥=4?；顒幽芰υu分標準[7]:行動無明顯困難=1,行走需幫助=2,需使用輪椅或只能坐立=3,被迫臥床=4。(3)術(shù)后復查X線片，觀察骨水泥充盈情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，經(jīng)Kolmogorov-Smirnov行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布或者近似正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 40例患者均順利完成手術(shù)。觀察組每個椎體的手術(shù)時間為(24.3±3.8)min，對照組為(25.4±5.5)min，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.492,P=0.144)；觀察組放射線投照次數(shù)為(15.2±2.2)次，對照組為(14.6±2.6)次，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.629,P=0.111)。術(shù)中椎管內(nèi)骨水泥少量滲漏3次，但無神經(jīng)損傷及骨水泥滲漏繼發(fā)椎管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 手術(shù)前后VAS評分、止痛藥使用評分、運動能力評分 手術(shù)前后，兩組患者的VAS評分、止痛藥使用評分、運動能力評分差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分、止痛藥使用評分、運動能力評分比較 (x±s，分)

2.3 術(shù)后復查情況 術(shù)后第2天復查X線片，可見對照組31個傷椎體最終骨水泥雙側(cè)充盈14個、單側(cè)充盈17個，觀察組34個傷椎體骨水泥全部雙側(cè)充盈(圖5)，兩組充盈情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.249，P<0.001)。

3 討 論

多年來，經(jīng)典的PVP采用俯臥位下經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，該術(shù)式既安全有效，又能使骨水泥雙側(cè)彌散均勻分布。但對于因心肺功能差等原因無法耐受俯臥位的患者，只能選擇側(cè)臥位下行PVP，先完成一側(cè)經(jīng)椎弓根入路行PVP，再改變患者體位重新消毒麻醉后完成另一側(cè)經(jīng)椎弓根入路行PVP，從而達到骨水泥雙側(cè)充盈傷椎的目的。但是這會增加手術(shù)時間，增加患者痛苦。本研究中對照組17個傷椎僅僅是單側(cè)充盈，本應重新安置體位再完成對側(cè)穿刺注射骨水泥，但患者均無法繼續(xù)配合手術(shù)。這些患者雖然傷椎的骨水泥是單側(cè)分布，但術(shù)后的近期臨床效果仍然良好，與雙側(cè)分布差異不明顯。隨著完成手術(shù)的病例增多，很多專家學者認識到PVP治療新鮮壓縮性骨折過程中注入適量骨水泥即可達到臨床效果[8]，骨水泥注射量與術(shù)后療效無顯著性相關(guān)[9-10]，而骨水泥對稱分布才是關(guān)鍵。骨水泥在傷椎雙側(cè)的分布很重要，在橫斷面內(nèi)骨水泥應盡量廣泛對稱分布，但要注意防止骨水泥滲漏，在矢狀面內(nèi)骨水泥應盡量靠近雙側(cè)終板，在冠狀面內(nèi)骨水泥應分布于中線兩側(cè)，骨水泥分布指數(shù)降低、彌散程度不足會影響PVP術(shù)后遠期椎體解剖形態(tài)、功能的變化及骨代謝活力，應爭取使骨水泥在椎體中線兩側(cè)均有分布[11-12]。有學者通過CT圖像引導下經(jīng)單側(cè)椎弓根入路行PVP，發(fā)現(xiàn)CT引導能提高椎弓根穿刺的成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率,并且單側(cè)穿刺后椎體內(nèi)骨水泥的分布即可達到雙側(cè)穿刺的分布效果[13]。該方法可以應用于側(cè)臥位下行PVP，但是目前我國大部分醫(yī)院無法做到CT引導下行PVP。側(cè)臥位行PVP時由單側(cè)入路可減少手術(shù)時間，但要達到傷椎骨水泥雙側(cè)分布，這就對穿刺入路提出了更高的要求?；谝陨峡紤]，我們采用改良的入路，即單側(cè)的椎間孔外入路進行側(cè)臥位下的PVP。該入路的解剖學及合理性借鑒于經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡，解剖基礎(chǔ)是Kambin安全三角區(qū)[14]。正常的椎間孔上寬下窄，呈倒“梨”形，椎間孔上半部分是出口神經(jīng)根的位置，較寬，椎間孔下半部分由于有下位椎體的上關(guān)節(jié)突的占位，較窄，但無重要神經(jīng)及血管，所以我們常選擇該區(qū)域進行側(cè)路椎間孔鏡下椎間孔成形。近年來的研究及實踐證實，選擇Kambin安全三角區(qū)進行穿刺是安全可行的[15]，更進一步證明了我們改良的椎間孔外入路的安全性，本研究中觀察組的患者沒有出現(xiàn)神經(jīng)損傷或血管損傷致大出血等情況，而且由于穿刺點靠外，更有利于骨水泥到達對側(cè)。

安全性始終是手術(shù)選擇的第一位。如果是經(jīng)椎弓根穿刺，高齡骨質(zhì)疏松患者常伴有脊柱側(cè)彎、后凸、旋轉(zhuǎn)畸形等退行性變，側(cè)臥時容易發(fā)生前傾，特別是椎體已被壓縮得相當嚴重的患者，往往需要多次調(diào)整通道，而在出現(xiàn)多次調(diào)整通道又穿刺偏內(nèi)的情況下，骨水泥滲漏到椎管內(nèi)造成神經(jīng)損傷的概率大大提高[16]。但椎間孔外側(cè)穿刺時，因為不用經(jīng)過椎弓根骨性結(jié)構(gòu)，其穿刺位點及角度更容易調(diào)整，但同時也會增加安全隱患，所以必須牢記安全三角區(qū)，穿刺方向“寧下勿上”，以避免損傷出口神經(jīng)根。穿刺定位要求：正位透視時穿刺針尖與傷椎的貓眼外側(cè)交匯，側(cè)位透視時針尖在傷椎的后上角，進針時適當增加外展角，外展角的把握應該根據(jù)術(shù)前測量的角度，不能過大，否則會偏后靠近椎管。

側(cè)臥位下單側(cè)椎間孔外入路行PVP治療胸腰椎新鮮壓縮性骨折需要注意以下幾點：(1)正確的體位。實施側(cè)臥位下PVP，患者術(shù)中體位不同于俯臥位時的相對固定，更容易發(fā)生移動，在穿刺建立通道的過程中需不斷調(diào)整C型臂位置。我們的經(jīng)驗是擺好側(cè)臥位后，盡可能使患者腰背部與手術(shù)床面垂直，必要時加用有適度張力的寬膠布來固定患者，以防身體傾斜，盡可能使患者體位舒適，進而減少調(diào)節(jié)C型臂球管角度及透視次數(shù)，以利于術(shù)者手術(shù)操作，提高穿刺的準確性，減少神經(jīng)損傷、骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中操作時要注意患者體位是否有移動，保持患者在術(shù)者的視線內(nèi)，若建通道過程中患者體位有所移動，必要時應重新透視，避免誤穿。(2)良好的麻醉。側(cè)臥位下單側(cè)椎間孔外入路行PVP時，我們團隊的經(jīng)驗是借鑒經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡的局部浸潤麻醉方法[15]，采用利多卡因注射液10 mL+羅哌卡因注射液10 mL+注射用生理鹽水20 mL的混合液分層局部浸潤皮下、深筋膜表面、關(guān)節(jié)突及傷椎椎體后緣，良好的麻醉能盡可能地避免患者因疼痛刺激致使體位移動，減少血壓升高、心慌胸悶等不良情況出現(xiàn)，盡可能使患者舒適。(3)選擇病例及術(shù)前規(guī)劃。除了考慮患者的全身情況，行單側(cè)椎弓根入路穿刺時要確保椎弓根無明顯破壞(椎弓根完整)、穿刺側(cè)病變椎體塌陷程度不嚴重(壓縮不超過椎體的2/3),否則可能導致進針困難和骨水泥滲漏。而單側(cè)椎間孔外入路穿刺時椎弓根完整與否并無影響(在治療椎體轉(zhuǎn)移瘤造成的新鮮壓縮性骨折中有優(yōu)勢)。

綜上所述，對于因脊柱后凸嚴重造成強迫體位或合并內(nèi)科疾病無法耐受俯臥位的胸腰椎新鮮壓縮性骨折患者，側(cè)臥位下單側(cè)椎間孔外入路行PVP治療是安全和有效的，可有效緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。與經(jīng)椎弓根入路相比，其更容易達到骨水泥雙側(cè)充盈彌散，值得臨床推廣和應用。