鄧志安 韋 存 馬 珂*

(1 廣東省農墾中心醫(yī)院，廣東省湛江市 524002；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西南寧市 530021)

【提要】 周圍性面癱是常見的顱神經(jīng)疾病，嚴重地影響患者的外在形象、面部感覺運動功能及生活質量，其病因具有多樣性。周圍性面癱主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及詳細的體格檢查來進行診斷，外科手術治療仍是目前主流的治療方法?，F(xiàn)就面神經(jīng)的解剖，周圍性面癱的病因、評估及攝影、微創(chuàng)治療技術等方面的研究進展進行綜述。

面神經(jīng)癱瘓(簡稱面癱)是由多種原因致面部神經(jīng)損壞，從而出現(xiàn)面部表情肌運動功能障礙的疾病，而病損位于面神經(jīng)核或面神經(jīng)核以下部位的稱為周圍性面癱。其臨床表現(xiàn)為病側面部表情肌癱瘓，前額皺紋消失，眼裂擴大，鼻唇溝平坦，口角下垂，嚴重者甚至引起病側角膜混濁、失明?，F(xiàn)就近年來面神經(jīng)的解剖，周圍性面癱的病因、評估及攝影、微創(chuàng)治療技術等方面的研究進展作一綜述。

1 面神經(jīng)的解剖學特點

面神經(jīng)在顱內按其行程可分為5段，依次為腦橋小腦角段、內耳道段、迷路段、鼓室段和乳突段。面神經(jīng)從莖乳突孔出顱，發(fā)出一些細小分支支配枕額肌枕腹、二腹肌后腹、莖突舌骨肌和耳周圍肌，其主干入腮腺，并在腮腺內形成神經(jīng)叢，然后自腮腺前緣呈放射狀分布于面部表情肌。典型的面神經(jīng)周圍分支分出五個終末支[1]，由上到下分別為顳支、顴支、頰支、下頜緣支以及頸支，各個分支分布于其對應支配的表情肌，進而支配其運動。面神經(jīng)各分支間存在豐富的交通關系，充分了解其解剖，對判斷周圍性面癱的病情以及選擇治療方案具有重要的臨床意義。

2 周圍性面癱的病因

周圍性面癱的病因如下：(1)特發(fā)性病變。包括Bell面癱、自身免疫綜合征和多發(fā)性硬化癥等。(2)感染。主要為中耳炎、乳突炎、水痘、帶狀皰疹、流行性腮腺炎、梅毒和結核等。(3)腫瘤。包括聽神經(jīng)腫瘤、腦膜瘤、外耳道汗腺瘤、面神經(jīng)瘤和神經(jīng)纖維瘤等。(4)外傷或手術損傷。頭骨骨折、面部外傷、產(chǎn)鉗分娩和涉及腮腺或乳突的腫瘤切除手術等。(5)其他。代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進、維生素A缺乏癥等能引起面神經(jīng)麻痹的疾病。此外，沙利度胺、乙二醇、一氧化碳中毒也有伴發(fā)面神經(jīng)麻痹的可能[2]。根據(jù)文獻報道，Bell面癱最常見，其中以女性多見[3-4]。

3 周圍性面癱的評估及攝影

3.1 檢查 周圍性面癱患者的評估首先要有全面的病史和體格檢查，以確定病因、程度、癱瘓和功能障礙的持續(xù)時間。應對患者的頭頸部進行全面檢查，包括面神經(jīng)和其他腦神經(jīng)各分支的評估，以及對腮腺和頸部的觸診。同時還要注意觀察面部靜止和隨意運動時的狀態(tài)以評估癱瘓的程度。通過要求患者抬起眉毛，閉上眼睛，皺眉，微笑，并做噘嘴、鼓起臉頰、繃緊脖子等運動來觀察隨意運動時的狀態(tài)。如果觀察到聯(lián)合運動，表示神經(jīng)異常再生。面癱的程度可以用標準的分級量表來分級，比如House-Brackmann分級量表[5]。

3.2 面部攝影 標準化統(tǒng)一的攝影資料對于評估治療效果十分重要，能更加清晰地對比出治療前后的差異。標準化攝影有以下要求：(1)光線充足，患者主體和背景之間保持一定距離，以減少陰影[6]。藍色或灰色的背景是理想的醫(yī)學攝影背景[7-8]。(2)患者露出前額和雙耳，摘除眼鏡和首飾[9]，允許患者化淡妝，以能暴露皮膚褶皺為宜[10]。(3)相機保持在與患者面部相同的水平高度，在患者正對相機、旋轉 45°及旋轉 90°時分別拍照，拍照時應包括患者的完整頭像。另外，拍攝局部特殊表情動作時可結合患者的特殊情況讓患者做出不同的表情拍照[11]。參照顏面部整形手術的拍攝標準[12]，我們拍攝了5個標準體位圖片(圖1)以及針對周圍性面癱患者的特殊表情動作(圖2)。

A左側位

B左斜位

C正位

D右斜位

E右側位

A閉眼

B皺眉

C微笑露齒

D吹口哨

E鼓腮

3.3 其他檢查 臨床上診斷周圍性面癱還需要進行CT和MRI檢查，以及電生理檢查，包括神經(jīng)興奮性試驗、最大刺激試驗、面神經(jīng)電圖和肌電圖等[13]。這些方法除了可評估面神經(jīng)損傷范圍，還可以預測急性面癱的預后[14-18]。

4 周圍性面癱的治療

治療周圍性面癱的方法有非手術和手術兩大類，目的均是減少后遺癥、改善面部形態(tài)和功能。非手術治療主要有藥物治療、物理康復治療、肉毒素治療等。目前周圍性面癱仍以采用手術治療為主。周圍性面癱的外科治療又可分為非動力性手術和動力性再造手術，治療原則以微創(chuàng)醫(yī)學理念為指導，以最小的創(chuàng)傷、最安全的技術達到最佳的治療效果。

4.1 非動力性手術療法

4.1.1 靜態(tài)懸吊術 靜態(tài)懸吊術是通過張力懸吊矯正眼瞼閉合不全、頰部軟組織松弛、口角下垂及下瞼外翻等畸形的一種手術方法[19]，其主要包括提眉術和面部筋膜懸吊術。其中提眉術常用的手術方法包括經(jīng)瞼成形術、直接提眉術、額中提眉術、冠狀提眉術和內窺鏡提眉術[20]。靜態(tài)懸吊法只能改善周圍性面癱患者靜態(tài)時的面部畸形，當患者說話或笑時仍然會出現(xiàn)口鼻歪斜。

4.1.2 上眼瞼置入植入物 上眼瞼置入植入物是通過增加上眼瞼的重力,以矯正因眼輪匝肌功能喪失所致的眼畸形的一種方法[19]。黃金和鉑金是最常用的植入物[21-22]。其常見的并發(fā)癥包括可見的腫塊、潰瘍、植入物擠壓及移動、對角膜的刺激、長期摩擦造成皮膚穿孔等[23-24]。

4.1.3 下眼瞼懸吊術 下眼瞼懸吊術是利用闊筋膜或顳深筋膜沿下瞼的邊緣垂直懸掛下瞼，并向內側和外側固定[25]。該方法適用于輕度下瞼外翻的患者，對于眼輪匝肌功能喪失、下眼瞼皮膚松弛或外翻嚴重的患者，皮膚松弛難以糾正，需要配合進行下眼瞼皮膚整復術，并提緊眼輪匝肌[19]。

4.2 動力性手術療法

4.2.1 初級面神經(jīng)修復 所有遭受急性創(chuàng)傷性神經(jīng)橫斷或意外損傷的患者，當面神經(jīng)無張力且缺損小于或等于17 mm，都應及時行初級神經(jīng)修復。研究表明，神經(jīng)在損傷發(fā)生不久后便開始再生[26]，因此，許多學者主張在神經(jīng)損傷30 d內修復。最常見的神經(jīng)修補方法為外科顯微鏡下進行神經(jīng)外膜縫合。有證據(jù)表明，將神經(jīng)末梢切成45°角以暴露更多的神經(jīng)小管可促進神經(jīng)的再生[27-28]。雖然面神經(jīng)直接修復后的再生預后優(yōu)于其他運動神經(jīng)，但以下因素可直接影響預后：神經(jīng)損傷的類型、早期修復的時間和修復的類型。此外，還有許多次要因素影響預后，包括患者年齡、有無化療或放療史、營養(yǎng)狀況等。除神經(jīng)吻合技術這一因素外，最重要的影響因素是殘端無張力吻合[29]。

4.2.2 功能性肌肉移植 當面部肌肉不可逆轉地受傷或先天缺失時，有必要進行功能肌肉移植，以恢復或建立面部活力。功能肌肉單位可以作為帶蒂肌腱單位，或作為游離功能肌肉行皮瓣移植，這個過程需要顯微外科技術進行血運重建和神經(jīng)吻合。

4.2.2.1 帶蒂肌腱單位移植 帶蒂肌腱單位移植是將功能肌肉的肌腱分離、動員并重新植入另一肌腱或骨中，以代替無功能肌肉的活動。前提條件是移植肌腱單位的運動神經(jīng)和血供必須保持完整。比較常用的肌腱單位移植物為顳肌，多用于恢復上唇的對稱和運動。顳肌瓣移植修復技術將手術視野限制在受累的半面，皮瓣很容易獲取和轉移[30]。但這種標準手術技術也有一些缺點，比如從顳骨鱗狀部位的扇形起源處移除肌肉，會在顳骨區(qū)域產(chǎn)生一個不美觀的缺陷。此外，如果肌肉在顴骨弓上反射，在顴骨弓上的軟組織突出會導致明顯的面部不對稱。

4.2.2.2 自由功能神經(jīng)肌肉單位移植 與帶蒂的肌腱單位相比，自由功能神經(jīng)肌肉單位移植更加靈活。股薄肌游離皮瓣是目前面部修復術中最常用的修復皮瓣。作為替代供體肌肉，股薄肌的優(yōu)點在于易解剖，能夠提供足夠的神經(jīng)血管蒂和肌纖維長度，其血供來自旋股內側動脈，受閉孔神經(jīng)前支支配，其解剖長度可達10～12 cm[30]。股薄肌能產(chǎn)生足夠的力量和偏移，以支持面部和恢復微笑。股薄肌瓣通常被設計為一個單矢量游離瓣，利用股薄肌瓣作為小肌瓣移植到癱瘓面部，用顯微外科技術重建血管并支配神經(jīng)，常模仿顴大肌向外收縮。微創(chuàng)醫(yī)療技術的進步使得股薄肌有多種多樣的獲取來源和移植方式，從而使患者的微笑變得更加真實[31]。

4.2.3 神經(jīng)的移植修復 當面神經(jīng)斷端近側及遠側間隙過大(大于2 cm)，無法進行無張力修復時，應選用其他供體神經(jīng)在外科顯微鏡下進行斷端吻合。常用的供體神經(jīng)包括舌下神經(jīng)、咬肌神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、耳大神經(jīng)、前臂內外側皮神經(jīng)。耳大神經(jīng)直徑與面神經(jīng)相似且較易獲得。但如果神經(jīng)缺損長度大于10 cm，則應考慮前臂內側神經(jīng)或腓腸神經(jīng)。當使用神經(jīng)移植時，恢復通常從6個月左右開始，在12～18個月后可完全修復，大部分患者的面神經(jīng)功能可以達到House-Brackmann Ⅲ級水平[30]。有研究顯示，接受神經(jīng)移植的患者中97.0%的病例在術后6.2個月有一定程度的功能恢復，大多數(shù)患者(63.6%)的功能恢復良好(House-Brackmann評分≤4分)[32]。近年來，舌下神經(jīng)及咬肌神經(jīng)在神經(jīng)移植修復中的應用較為普遍。

4.2.3.1 舌下神經(jīng) 舌下神經(jīng)是研究最廣泛的面部神經(jīng)。早在1901年，Korte就描述了經(jīng)典的舌下-面神經(jīng)交叉移植。神經(jīng)移植在神經(jīng)損傷的中期(3周～2年)進行最有效[30]。成功的神經(jīng)交叉移植需要以下條件：完整的近端供體神經(jīng)、遠端面神經(jīng)及面部表情肌肉。舌下神經(jīng)與面神經(jīng)的吻合可以直接進行，也可采用中間移植物進行[33]。而該技術的缺陷主要包括語言能力減退、面部張力增高、聯(lián)動運動增加以及自發(fā)面部表情消失[34-35]。語言能力減退可能導致語言、吞咽和咀嚼等功能問題，Conley等[35]報告的137例患者中此類問題的發(fā)生率為16%。

4.2.3.2 咬肌神經(jīng) 近年來，咬肌神經(jīng)由于其解剖相對容易、供區(qū)發(fā)病率低等優(yōu)點，已成為面神經(jīng)移植技術的良好選擇[36-37]。咬肌的運動分支已經(jīng)越來越多地被用作面部復原的供體神經(jīng)，其可以單獨用于神經(jīng)轉移或與肌肉轉移結合使用[38]。與其他面神經(jīng)移植術相比，咬肌-面神經(jīng)移植術在解剖學上更適合移行，離肌肉移行部位更近，神經(jīng)再生更有力，臨床恢復更快。Bermudez等[39]在2004 年首次提出將三叉神經(jīng)同側咬肌支與面神經(jīng)遠端分支縫合，術后6個月功能完全恢復。在其他研究中，接受咬肌-面神經(jīng)轉移的患者在平均5.6 個月時恢復了口腔能力、靜息張力和近乎對稱的微笑[37]。

周圍性面癱是一類以影響面部運動與感覺為主的疾病，對患者的身體和情感都會造成嚴重的傷害。目前周圍性面癱的病因以特發(fā)性病變最多見，感染次之，其他常見病因有外傷或醫(yī)源性損傷、腫瘤等，評估和診斷周圍性面癱主要依據(jù)全面的病史和體格檢查。另外，統(tǒng)一的攝影標準更有利于治療前后效果的對比。現(xiàn)階段的周圍性面癱治療技術有許多種，如何選擇合適的治療方案除了取決于術者的技術，還需考慮患者的需求、身體條件和經(jīng)濟條件等，應力求在患者的承受能力基礎上使其得到最大限度的改善，為患者制訂符合微創(chuàng)醫(yī)學理念個性化的、綜合的、多種方式方法的序列治療方案，應是未來的發(fā)展趨勢。

(致謝：本文的撰寫及研究得到了廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的整形美容外科專家的指導與支持，特致謝忱！)