牟朋林 麥彩園 王 斌

(1 廣州新海醫(yī)院，廣東省廣州市 510080；2 廣東省婦幼保健院，廣東省廣州市 510010；3 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院，廣東省佛山市 528100)

腘窩囊腫是發(fā)生于半膜肌與腓腸肌之間的囊性腫塊，常與關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制及治療方案目前尚有爭議[1-2]，多數(shù)學(xué)者持“單向閥門機(jī)制”觀點(diǎn)，認(rèn)為關(guān)節(jié)腔病變引起關(guān)節(jié)液增多，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力變大，繼而通過單向閥門向后流入后內(nèi)關(guān)節(jié)腔，進(jìn)一步流向腘窩，從而引起腘窩囊腫。腘窩囊腫的臨床表現(xiàn)主要是膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等不適，行走或下蹲時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)影響膝關(guān)節(jié)功能[3]。膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是引起腘窩囊腫的主要原因，其主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生[4]。腘窩囊腫的傳統(tǒng)治療方法是開放切除術(shù)，但是復(fù)發(fā)率較高。近年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)被用于處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，清理壞死組織，而且其可以擴(kuò)大囊腫活瓣口，甚至行囊壁切除[5]。有研究認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合后路切除術(shù)治療腘窩囊腫術(shù)式簡單安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)良好、復(fù)發(fā)率低[6]。本研究對(duì)比分析全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合后路開放切除術(shù)治療腘窩囊腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2021年3月廣州新海醫(yī)院收治的60例腘窩囊腫合并早中期KOA患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。觀察組行雙后內(nèi)側(cè)入路全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合后路開放切除術(shù)治療。對(duì)照組男17例，女13例；年齡(52.01±17.31)歲；BMI(22.60±2.01)kg/m2；Rauschning-Lindgren分級(jí)Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)20例；Kellgren/Lawrence分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)9例。觀察組男18例，女12例；年齡(49.33±17.14)歲；BMI(22.11±1.99)kg/m2；Rauschning-Lindgren分級(jí)Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)19例；Kellgren/Lawrence分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)10例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究方案按照赫爾辛基宣言有關(guān)規(guī)定，經(jīng)由廣州新海醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，患者均知情并同意。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前磁共振檢查診斷為腘窩囊腫且與關(guān)節(jié)腔相通；(2)腘窩囊腫及關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生造成膝關(guān)節(jié)疼痛、不適等，癥狀持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月，且保守治療無效；(3)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[7]中對(duì)KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)且Kellgren/LawrenceⅠ～Ⅲ級(jí)；(4)腘窩囊腫的Rauschning-Lindgren分級(jí)[8]Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(5)單側(cè)膝關(guān)節(jié)腘窩囊腫并骨性關(guān)節(jié)炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)磁共振檢查診斷腘窩囊腫不與關(guān)節(jié)腔相通，或囊腫位于外側(cè)；(2)腘窩囊腫為多囊分隔；(3)合并Ⅱ度及以上半月板損傷；(4)3個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)接受過糖皮質(zhì)激素或玻璃酸鈉注射；(5)KOA分級(jí)為Kellgren/Lawrence Ⅳ級(jí)；(6)感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、腫瘤等疾病，以及合并糖尿病、風(fēng)濕病、自身免疫疾?。?7)對(duì)研究涉及的藥物過敏等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合后路開放切除術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，常規(guī)上止血帶，消毒、鋪巾。建立前內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，探查膝關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、半月板、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)。將關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨贅、增生滑膜一一清理，半月板磨損需要成形的予以成形，軟骨缺損的予以微骨折。再將患者轉(zhuǎn)為俯臥位，于腘窩處取一弧形切口，逐層切開，顯露囊腫。鈍性分離囊腫壁與周圍組織，找到囊腫蒂部并用血管鉗鉗夾，用電刀將囊腫從基底部切除，殘端進(jìn)行縫合、結(jié)扎，使交通孔封閉。沖洗、止血后縫合術(shù)口，并用彈性繃帶加壓包扎。

1.3.2 觀察組 采用雙后內(nèi)側(cè)入路全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，常規(guī)上止血帶，消毒、鋪巾。建立前內(nèi)、外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡，探查膝關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、半月板、交叉韌帶等結(jié)構(gòu)。將關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨贅、增生滑膜一一清理，半月板磨損需要成形的予以成形，軟骨缺損的予以微骨折。經(jīng)股骨髁間窩，從后交叉韌帶、股骨內(nèi)側(cè)髁與內(nèi)側(cè)半月板之間的間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，見后內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)囊返折皺襞，通過光源定位建立第一后內(nèi)側(cè)入路。用注射器于腘窩囊腫內(nèi)注入亞甲藍(lán)液，從后內(nèi)側(cè)入路置入刨刀，清理關(guān)節(jié)囊皺襞，暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間的間隙，可見亞甲藍(lán)液標(biāo)記的腘窩囊腫交通孔。膝關(guān)節(jié)置于“4”字位，應(yīng)用腰穿針光源定位另一個(gè)后內(nèi)側(cè)切口，在內(nèi)側(cè)切口遠(yuǎn)端3 cm處，置入關(guān)節(jié)鏡。通過第一后內(nèi)入路對(duì)腘窩囊腫的交通孔予以刨削、擴(kuò)大，視情況用刨刀刨除囊壁并切除或部分切除之。電凝止血，沖洗、清理關(guān)節(jié)腔，縫合術(shù)口，用彈性繃帶加壓包扎。手術(shù)均由同一位高年資醫(yī)師主刀。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：比較兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口總長度。(2)手術(shù)前后疼痛情況：采用VAS評(píng)分法[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分10分，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。(3)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分：總分100分，其中跛行5分，支撐5分，交鎖15分，不穩(wěn)定25分，疼痛25分，腫脹10分，爬樓梯10分，下蹲5分。(4)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況：記錄兩組神經(jīng)血管損傷、感染、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥情況；術(shù)后半年，記錄兩組囊腫復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、切口總長度短于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 手術(shù)前后VAS、Lysholm評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的VAS、Lysholm 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分降低，Lysholm評(píng)分升高；觀察組術(shù)后的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS、Lysholm評(píng)分比較 (x±s，分)

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 術(shù)后半年，對(duì)照組2例患者囊腫復(fù)發(fā)，觀察組無復(fù)發(fā)病例，兩組復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(確切概率法P=0.492)。兩組均無神經(jīng)血管損傷、感染、關(guān)節(jié)粘連發(fā)生。

3 討 論

腘窩囊腫的傳統(tǒng)手術(shù)方式多為切除囊腫、結(jié)扎蒂部、修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊后壁等，要求完整切除囊腫并閉合關(guān)節(jié)囊通道。由于腘窩的解剖復(fù)雜，受腓腸肌、半膜肌的遮擋，暴露有限，且要避開重要神經(jīng)、血管，所以手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量偏多，術(shù)后容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連、感染等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療腘窩囊腫，單純行囊腫切除而不處理關(guān)節(jié)內(nèi)病損及關(guān)節(jié)囊內(nèi)流通口，一段時(shí)間后，由于修補(bǔ)后的關(guān)節(jié)囊難以承受膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)滑液在腔內(nèi)的巨大壓力，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)50%[10-11]?？梢?，腘窩囊腫不是孤立的病理改變，還需要重視關(guān)節(jié)內(nèi)病損的治療。陳啟明等[12]采用關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合后路微創(chuàng)切除術(shù)治療腘窩囊腫，術(shù)式簡單安全，可針對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病損進(jìn)行治療，且術(shù)后功能恢復(fù)良好、復(fù)發(fā)率低，其手術(shù)成功的關(guān)鍵在于處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變和恢復(fù)滑液在關(guān)節(jié)囊內(nèi)的正常雙向流通。胡通洲等[13]應(yīng)用雙后內(nèi)側(cè)入路膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療一百余例腘窩囊腫患者，擴(kuò)大囊腫與膝關(guān)節(jié)間的交通孔，切除囊腫內(nèi)壁，取得較好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分明顯低于術(shù)前，Lysholm評(píng)分明顯高于術(shù)前(均P<0.05)。說明兩種手術(shù)方式都能較好地治療腘窩囊腫，緩解患者癥狀。觀察組的手術(shù)時(shí)間、出血量、切口總長度、術(shù)后VAS評(píng)分明顯短/低于對(duì)照組，術(shù)后Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。術(shù)后半年內(nèi)，對(duì)照組2例囊腫復(fù)發(fā)，觀察組無復(fù)發(fā)病例。說明全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療比關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合后路開放切除術(shù)治療腘窩囊腫更有優(yōu)勢。采用關(guān)節(jié)鏡下平臥“4”字位雙后內(nèi)側(cè)入路治療腘窩囊腫，不僅能處理關(guān)節(jié)腔病變，且術(shù)中不需要翻身，兼具了幾種術(shù)式的優(yōu)勢，其術(shù)式簡單安全、創(chuàng)傷較小、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好、囊腫復(fù)發(fā)率低，能進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，遠(yuǎn)期療效較好。但全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)要求術(shù)者熟悉關(guān)節(jié)鏡操作，能夠熟練地進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，否則易損傷股骨內(nèi)髁，或?qū)е缕餍档臄嗔?、損傷[14]。另外，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)往往難以一次解決所有關(guān)節(jié)內(nèi)病損，囊腫很難完整切除，有些腘窩囊腫難以找到流通口，存在血管、神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)[15]，而有一部分患者明確要求將囊腫完整切除。故目前仍有相當(dāng)一部分腘窩囊腫患者行關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合后路開放切除術(shù)治療。

本研究觀察組選擇雙后內(nèi)側(cè)入路操作，主要由于前方入路經(jīng)常需通過狹窄的髁間窩進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室，存在視野盲區(qū)，操作空間受限，會(huì)增加神經(jīng)、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)[16]。而雙后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)可以直接進(jìn)入腘窩囊腫內(nèi)進(jìn)行觀察和操作，而且可以將膝關(guān)節(jié)置于“4”字位，操作方便[17]。手術(shù)除了要求術(shù)者擁有熟練的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技巧及豐富的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中需特別關(guān)注以下幾點(diǎn)：(1)以打通交通孔為關(guān)鍵，并非需要切除全部囊腫；(2)后內(nèi)切口仔細(xì)辨認(rèn)淺表靜脈及伴行的隱神經(jīng)；(3)屈曲膝關(guān)節(jié)呈“4”字位，使隱神經(jīng)遠(yuǎn)離，避免其被傷及；(4)后內(nèi)切口僅切開皮下，再鈍性分離；(5)不能刨除內(nèi)側(cè)半月板后角連接的關(guān)節(jié)囊，防止傷及半月板后角；(6)刨刀盡量不要朝向腘窩后外組織，以免損傷血管、神經(jīng)；(7)徹底止血，加壓包扎，防止血腫。本研究納入病例不多，且隨訪時(shí)間較短，結(jié)果可能存在偏倚，尚需要在后期進(jìn)一步作大樣本的長期隨訪。

綜上所述，與關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合后路開放切除術(shù)相比，雙后內(nèi)側(cè)入路全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療腘窩囊腫患者的效果顯著，手術(shù)切口小，可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。