梁繼軍 袁文昭 廖 海 陳文福 陸玉敏

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，廣西南寧市 530023)

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，其中跟腓韌帶和距腓前韌帶最容易受損[1]，且損傷后的韌帶恢復(fù)較慢。但目前常規(guī)影像學(xué)和臨床體格檢查均存在不同程度的局限性，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的檢出率低，進(jìn)而使其不能得到及時或適當(dāng)?shù)闹委?，最終導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)功能障礙或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2-4]。因此，早期準(zhǔn)確檢出踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷對指導(dǎo)臨床合理治療、改善患者預(yù)后尤為重要[5]，且有助于臨床盡早制訂治療方案。據(jù)文獻(xiàn)報道，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等特點，可以顯著改善患者的踝關(guān)節(jié)功能，加快康復(fù)進(jìn)程[6]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)由于其本身具有較高的軟組織分辨力，在踝關(guān)節(jié)損傷領(lǐng)域應(yīng)用較廣且具有較高的臨床價值，常規(guī)的磁共振掃描序列不易發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)韌帶的損傷[2]，而磁共振斜軸位能較好地顯示距腓前韌帶和跟腓韌帶[7]。本研究通過對比觀察磁共振常規(guī)掃描模式和T2加權(quán)成像(T2 weighted imaging, T2WI)斜軸位掃描對踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的顯示情況，以尋求一種對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷較為敏感的顯示方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年6月來我院就診的30例踝關(guān)節(jié)扭傷患者為研究對象，其中男23例，女7例；年齡14～56歲，中位年齡26歲；均有明確的外傷史，傷后關(guān)節(jié)即出現(xiàn)疼痛、局部腫脹和壓痛，踝關(guān)節(jié)活動時疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)既往存在手術(shù)史；(2)DR或CT檢查已經(jīng)明確踝關(guān)節(jié)骨折；(3)踝關(guān)節(jié)發(fā)育不良。

1.2 MRI檢查 采用西門子VERIO3.0T磁共振掃描儀。患者取仰臥位，下肢自然伸直，腳掌面與磁共振掃描床呈90°，MRI冠狀面和橫軸面是顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)韌帶和相鄰?fù)庵芙Y(jié)構(gòu)的重要平面，在常規(guī)模式(矢狀位T1加權(quán)成像、質(zhì)子密度加權(quán)成像, 軸位T2加權(quán)脂肪抑制序列及冠位質(zhì)子脂肪抑制序列)掃描后，再采用前、后斜軸位T2WI掃描，T2WI前斜軸位重點觀察的韌帶是距腓前韌帶(起于外踝前緣而止于距骨頸外側(cè)部，緊貼距骨的外踝處關(guān)節(jié)面)，掃描基線與距腓前韌帶平行(與踝關(guān)節(jié)解剖軸面成角約為15°)；T2WI后斜軸位重點觀察的韌帶是跟腓韌帶(起于外踝尖端并止于跟骨外側(cè)結(jié)節(jié)的中部，腓骨長、短肌腱從其表面跨過)，掃描基線與跟腓韌帶平行(與踝關(guān)節(jié)解剖軸面成角約為60°)。MRI掃描的參數(shù)設(shè)定：TE 93，TR 4500，Slice thickness 3.0，F(xiàn)OV 200，Slice 20，Dist factor 20%，Base resolution 384。

1.3 影像學(xué)評價 參考國內(nèi)學(xué)者錢占華等的方法[8]：正常距腓前韌帶及跟腓韌帶表現(xiàn)為纖維連續(xù)，在MRI各序列上均呈均勻線狀低信號。MRI表現(xiàn)特點：韌帶損傷表現(xiàn)為韌帶增粗、纖細(xì)、松弛，質(zhì)子脂肪抑制序列呈高信號改變；韌帶斷裂表現(xiàn)為纖維連續(xù)性中斷，損傷部位周圍可見軟組織水腫；陳舊韌帶損傷表現(xiàn)為韌帶增粗、纖細(xì)等形態(tài)改變，信號未見異常，并常伴滑膜增生。由于T2WI斜軸位掃描是平行于韌帶走行的，比常規(guī)模式掃描更利于顯示韌帶的走行和形態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，采用配對設(shè)計四格表χ2檢驗比較常規(guī)掃描和常規(guī)聯(lián)合T2WI斜軸位掃描兩種方法對跟腓韌帶和距腓前韌帶損傷診斷的差異性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 檢出情況比較 在對30例踝關(guān)節(jié)扭傷患者的常規(guī)掃描中，掃描距腓前韌帶、跟腓韌帶共60條，發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷27條(45.0%)。再加掃前、后斜軸位T2WI后發(fā)現(xiàn)距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷有46條(76.7%)。與單純常規(guī)掃描相比，常規(guī)聯(lián)合前后斜軸位T2WI掃描對距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷的檢出率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 常規(guī)聯(lián)合前后斜軸位掃描與單純常規(guī)掃描對距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷的檢出情況比較

2.2 典型MRI表現(xiàn) (1)病例1：男性，28歲，右踝關(guān)節(jié)扭傷，常規(guī)橫軸位對跟腓韌帶顯示不清，后斜軸位顯示跟腓韌帶走行規(guī)則、邊緣清晰，未見異常信號灶，見圖1。(2)病例2：女性，32歲，右踝關(guān)節(jié)扭傷，前斜軸位T2WI清晰顯示距腓前韌帶形態(tài)，其信號不均，呈較高信號，韌帶邊緣尚連續(xù)，提示韌帶損傷，見圖2。(3)病例3：男性，35歲，右踝關(guān)節(jié)扭傷,前斜軸位T2WI顯示跟腓韌帶走行規(guī)則、邊緣清晰規(guī)整，呈均勻低信號，提示韌帶正常，見圖3。

A 常規(guī)橫軸位

B 后斜軸位

圖2 病例2的右踝關(guān)節(jié)T2WI前斜軸位圖像

圖3 病例3的右踝關(guān)節(jié)T2WI前斜軸位圖像

3 討 論

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是由距腓前、距后韌帶及跟腓韌帶構(gòu)成的復(fù)合型韌帶結(jié)構(gòu)，對維持正常踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能有著非常重要的意義，而距腓前韌帶、跟腓韌帶的重要性尤為突出。踝關(guān)節(jié)損傷是臨床上較常見的一種運(yùn)動性損傷, 多見于中青年人,約占運(yùn)動創(chuàng)傷發(fā)病率的30%[9]。

內(nèi)翻應(yīng)力是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶和距下關(guān)節(jié)韌帶損傷最常見的外在因素，踝關(guān)節(jié)損傷的臨床表現(xiàn)主要為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限，以距腓前韌帶、跟腓韌帶受損概率最大[10]。據(jù)報道，所有踝關(guān)節(jié)受損情況中踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷占比90%,其中約有66%為距腓前韌帶損傷，誘發(fā)該疾病的主要因素是受到外力影響[11]。若踝關(guān)節(jié)損傷得不到恰當(dāng)或及時治療, 容易進(jìn)展為慢性創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病, 將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)， 因此應(yīng)給予足夠的重視。然而，常規(guī)X線和CT檢查僅能顯示明顯骨折，對韌帶、肌腱損傷的檢查具有明顯局限性，僅能呈現(xiàn)局部軟組織腫脹，對韌帶、肌腱損傷容易漏診，當(dāng)踝關(guān)節(jié)損傷未伴發(fā)骨折時，多無陽性發(fā)現(xiàn)[12]，因而給臨床診治帶來了巨大挑戰(zhàn)。MRI具有較高的軟組織分辨力、高空間分辨率及多方位成像特點, 且MRI檢查無創(chuàng)、無放射性損害，是評估韌帶損傷與制訂治療策略的可靠手段[13]。只要選擇恰當(dāng)?shù)膮?shù)、掃描方位及合適的脈沖序列, 踝關(guān)節(jié)的骨骼、關(guān)節(jié)和骨軟骨損害，以及韌帶、肌腱等軟組織損傷均能夠得到清晰的顯示[10]。踝關(guān)節(jié)外周韌帶的位置、方向各異, 其結(jié)構(gòu)的顯示情況與掃描的方向有關(guān)，踝關(guān)節(jié)MRI中常用的三個解剖位置為橫軸位、冠狀位和矢狀位，是常規(guī)的MRI掃描的平面，對顯示韌帶的解剖及其損傷程度具有一定的優(yōu)勢。矢狀位能較好地顯示距骨、脛骨后方的肌腱、跟腱、距舟關(guān)節(jié)、跟距關(guān)節(jié)、距脛關(guān)節(jié)，并能夠清晰顯示關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)腔，特別對顯示跟腱病變的效果最佳[9]；冠狀面可以清晰顯示出脛腓關(guān)節(jié)、腓距關(guān)節(jié)，特別是對距骨與脛、腓骨間的關(guān)節(jié)面能較好地呈現(xiàn)，同時可較好地顯示其相鄰的韌帶、肌腱[14]；橫軸位對肌腱形態(tài)的異常、縱向的斷裂、腱鞘積液以及相鄰軟組織的異常顯示更好[15]。本組資料中，加做前后斜軸位掃描比只做常規(guī)序列掃描對距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷的檢出率顯著提高(P=0.004)。因為常規(guī)掃描層面只能部分顯示韌帶，對踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷率較低，而前、后斜軸位T2WI掃描的平面平行于所掃描的韌帶，當(dāng)MRI掃描模式的平面與韌帶走行方向相平時掃描效果最佳, 此時掃描方向與距腓前韌帶和跟腓韌帶的長軸平行, 可以更全面、完整地顯示韌帶的起始點、走行及方向, 便于對韌帶進(jìn)行精確、完整地觀察和評估，且此時受損的韌帶常伴有水腫的發(fā)生，水腫在T2WI序列上顯示為高信號，在周圍脂肪的襯托下就很容易清晰顯示韌帶的損傷情況，因此加做前后斜軸位T2WI比只做常規(guī)掃描對距腓前韌帶和跟腓韌帶的損傷檢出率明顯提高，避免了常規(guī)掃描方式可能造成的漏診。

綜上所述，對踝關(guān)節(jié)扭傷的患者，在做MRI檢查時，在常規(guī)序列掃描后加做前、后斜軸位T2WI掃描，有利于提高對踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷的檢出率，有較好的臨床應(yīng)用價值。