武 彥 莉

(河南省安陽市滑縣人民醫(yī)院 安陽 456400)

近年來，隨著人們物質生活水平提高，糖尿病患者越來越多，尤其是老年人群中，糖尿病發(fā)病趨勢更加明顯。糖尿病易誘發(fā)諸多并發(fā)癥，比如血管神經病變、視網膜病變、糖尿病腎病等。高效、及時控制血糖并維持在合理范圍內，不僅能夠有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，還能夠延緩糖尿病發(fā)展進程，減輕高血糖對患者身心健康的影響。同屬于內分泌系統(tǒng)疾病的糖尿病與甲狀腺疾病免疫學基礎相同，經諸多報道研究，認為甲狀腺功能減退會進一步加快糖尿病的發(fā)展進程[1]。而亞臨床甲減是指亞臨床甲狀腺功能減退癥，僅單純表現為血清TSH促甲狀腺素水平升高，不僅會降低人體代謝速度，升高血脂水平，還會導致血管內皮組織產生嚴重的炎癥反應，并形成動脈粥樣硬化[2]。外源補充能否給予改善并糾正，一直以來都困擾著臨床眾多醫(yī)師。為此，本研究以138例糖尿病患者為例，深入分析了亞臨床甲狀腺功能減退癥對糖尿病患者血脂水平、血糖水平、尿酸水平的影響，為現代臨床有效防治提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2021年3月接收入院糖尿病患者138例為研究對象，根據糖尿病患者血清TSH(促甲狀腺素)水平作為分組依據，分為血清TSH升高(>4.5uU/mL)的患者納入研究組(41例)和血清TSH正常(≤4.5uU/mL)的患者納入常規(guī)組(97例)。研究組中男15例，女26例；年齡18～66歲，平均年齡(42.4±12.6)歲；患病時間2～18年，平均患病時間(10.9±2.4)年；合并高胰島素血癥7例、合并高血脂12例、合并冠心病10例、合并高血壓12例。常規(guī)組中男33例，女64例；年齡19～66歲，平均年齡(42.8±12.5)歲；患病時間1～19年，平均患病時間(11.3±2.5)年；合并高胰島素血癥25例、合并高血脂27例、合并冠心病23例、合并高血壓22例。兩組男女比例、平均年齡、患病時間、合并癥等基本信息經過統(tǒng)計學檢驗，P>0.05，具有可比性。本研究通過醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 入組標準與排除標準

入組標準：(1)參照WHO世衛(wèi)組織提出的糖尿病診斷標準，證實為2型糖尿??；(2)亞臨床甲減診斷標準參照《甲狀腺疾病診治指南》，即血清TSH>4.5uU/mL，FT4以及FT3水平表達正常；(3)臨床檢驗資料完整齊全；(4)知情同意。

排除標準：(1)既往甲狀腺疾病史明確；(2)甲狀腺功能減退癥；(3)甲狀腺功能亢進；(4)亞臨床甲狀腺功能亢進；(5)甲狀腺炎；(6)伴有腫瘤性疾??；(7)肝腎功能嚴重障礙不全；(8)免疫系統(tǒng)疾病；(9)胰腺功能減退；(10)曾用過不利于甲狀腺功能的藥物；(11)未簽署研究知情同意書。

1.3 方法

所有參與此次研究的糖尿病患者，收集其一般資料，包括體重、身高等，計算其BMI指數(kg/m2)；采集患者5mL空腹肘部靜脈血，使用全自動生化檢測儀器測定患者血脂水平、血糖水平、尿酸水平、尿微量白蛋白水平及甲狀腺功能。若是患者血清TSH水平超過4.5uU/mL，進一步復檢，若是復檢結果依然超過4.5uU/mL，但是TF3以及FT4正常，則視為亞臨床甲減。

1.4 觀察指標

對比分析兩組血脂指標水平(總膽固醇、三酰甘油、高密度與低密度脂蛋白)、血糖指標水平(餐后2h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白)、BMI指數、尿微量白蛋白、尿酸以及并發(fā)癥發(fā)生率(血管神經病變、糖尿病腎病、視網膜病變)。血清TSH水平升高影響因素進一步Logistic多元回歸分析。

1.5 數據統(tǒng)計處理

2 結果

2.1 研究組與常規(guī)組血脂水平對比

研究組中的總膽固醇、三酰甘油、高密度與低密度脂蛋白均高于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 研究組與常規(guī)組血脂水平對比

2.2 研究組與常規(guī)組血糖水平對比

研究組餐后2h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白均高于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

表2 研究組與常規(guī)組血糖水平對比

2.3 研究組與常規(guī)組尿酸、BMI指數、尿微量白蛋白對比

研究組中尿酸、BMI指數、尿微量白蛋白均高于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 研究組與常規(guī)組尿酸、BMI指數、尿微量白蛋白對比

2.4 研究組與常規(guī)組并發(fā)癥對比

研究組并發(fā)癥的總發(fā)生率高于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 研究組與常規(guī)組并發(fā)癥對比[n(%)]

2.5 研究組患者血清TSH升高影響因素

Logistic多元回歸分析結果顯示，尿酸、高密度與低密度脂蛋白是導致血清TSH水平升高的獨立危險因素(P<0.05)，見表5。

表5 研究組患者血清TSH升高影響因素Logistic分析

3 討論

以多個代謝危險因子共同作用發(fā)病導致的代謝綜合征，包括高血壓、超重肥胖、血脂表達水平異常、高尿酸、高血糖等構成部分，嚴格控制多個高危因素，降低構成組分，能夠大幅降低心血管不良事件發(fā)生率[3]。在糖尿病不斷進展過程中，代謝高危因素始終貫穿于全程，因此，糾正代謝高危因素是糖尿病患者預后改善關鍵。胰島素分泌不足、糖代謝異常、脂代謝紊亂等原因，均會誘發(fā)大血管并發(fā)癥，危及患者安全健康。另外，其他內分泌激素發(fā)揮的作用，也越來越受現代臨床重視，尤其是亞臨床甲減。

亞臨床甲減是現代臨床中一種比較多見的內分泌疾病，由于諸多因素作用，使得甲狀腺激素分泌不足、合成障礙或生物效應低下所致，極易累及人體心血管系統(tǒng)，進而誘發(fā)冠心病、心絞痛、心梗。在代謝綜合征、血管并發(fā)癥中，甲狀腺激素作用發(fā)揮備受臨床高度重視。

亞臨床疾病的癥狀表現不突出，特異性較低，故容易引起漏診或誤診，隨著時間推移而進展成為臨床疾病之前，已有部分患者的身心健康遭受到了嚴重危害，亞臨床甲狀腺功能減退就是其中之一。相較于非糖尿病患者，糖尿病患者罹患甲狀腺疾病的風險更高，大約高2～3倍左右，多數為亞臨床甲減[4]。亞臨床甲減癥狀表現雖然比較隱匿，但是亞臨床甲減誘發(fā)的代謝紊亂或者是早在亞臨床甲減發(fā)生之前就已經出現的代謝紊亂癥狀，比如炎癥刺激、高脂血癥、高凝血或高血壓等，會直接誘發(fā)冠脈粥樣硬化性心血管疾病。

免疫學基礎相同的甲狀腺疾病、糖尿病，在長時間高血糖刺激下，同樣也會影響到甲狀腺功能。AGEs大量堆積，導致甲狀腺糖基化終末產物受體蛋白水平高表達，使得甲狀腺遭受高糖毒性攻擊[5]。長期高血糖帶來的血管并發(fā)癥，不論是微血管還是大血管，都是危及糖尿病患者身心健康的主因。一旦伴隨亞臨床甲減，糖尿病患者的血脂水平、空腹胰島素表達水平也會隨著血清TSH升高而升高，二者疊加，互相作用，促使糖尿病不斷進展。甲減會減弱人體代謝功能，從而代償性收縮外周血管，降低有效血循環(huán)，不斷升高血壓，伴發(fā)高脂血癥，促使動脈粥樣硬化形成。

本研究結果顯示研究組總膽固醇、三酰甘油、高密度與低密度脂蛋白等血脂指標水平高于常規(guī)組(P<0.05)。提示亞臨床甲減會在一定程度上紊亂人體血脂代謝。Logistic多元回歸分析發(fā)現高密度脂蛋白與低密度脂蛋白升高是導致血清TSH水平升高的獨立危險因素(P<0.05)。正常健康的甲狀腺生理功能，能夠有效滿足人體血脂代謝需要。亞臨床甲減紊亂血脂表達，可能與甲狀腺激素作用發(fā)揮欠缺有關。甲狀腺激素不僅可以促使膽汁排泄代謝產物，還可以促進人體肝臟中的膽固醇合成[6]。一旦甲狀腺激素分泌缺陷，則會減少膽固醇合成，降低代謝產物排泄量，升高血清膽固醇水平。甲狀腺生理功能薄弱時，還會降低脂蛋白清除能力、脂蛋白酯酶活性，從而升高甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。與此同時，研究組餐后2h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白等血糖指標水平高于常規(guī)組(P<0.05)，高血糖毒性作用對人體甲狀腺功能影響較大。

甲狀腺濾泡細胞表面上存在的促甲狀腺激素受體，在人體肝臟、下丘腦、腎臟、垂體及脂肪組織中廣泛分布。作為人體脂代謝最重要的器官，脂肪、肝臟組織中分布的促甲狀腺激素受體為TSH介導，進而促使人體脂質代謝[7]。一旦TSH表達異常，則會減低人體內營養(yǎng)物質消耗，引起肥胖癥。本研究結果顯示，研究組BMI指數高于常規(guī)組(P<0.05)。BMI指數隨著TSH升高而增大這可能與下丘腦垂體調節(jié)軸改變、內分泌紊亂失衡有關[8]。

高尿酸血癥是代謝綜合征中最為重要的構成部分，同時也是心血管疾病高危因素[9]。本研究對照觀察，發(fā)現研究組尿酸高于常規(guī)組，且Logistic提示高尿酸是導致血清TSH水平升高的獨立危險因素(P<0.05)，這可能與亞臨床甲減導致的尿酸排泄量降低有關。尿酸水平長時間過高，將會導致腎間質纖維變性，減弱腎功能，而受損的腎功能又會影響尿酸排泄，互相作用，形成惡性循環(huán)，累及其他重要臟器組織，產生諸多并發(fā)癥[10]。本研究證實，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于常規(guī)組(P<0.05)。提升亞臨床甲減的出現，容易給糖尿病患者帶來諸多嚴重的并發(fā)癥。研究組微量白蛋白水平高于常規(guī)組(P<0.05)，可能與該病復雜的致病因素有關。

總而言之，亞臨床甲減的出現不利于糖尿病患者預后，需要現代臨床引起高度重視，加強監(jiān)測、及時控制，減輕對糖尿病轉歸的影響。