郭 環(huán) 宇

(河南省鄲城縣人民醫(yī)院心內(nèi)科 周口 477150)

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的心率失常，多發(fā)于老年群體，據(jù)報(bào)道，我國(guó)60歲以下老年群體中心房顫動(dòng)發(fā)病率約為1%，75～84歲發(fā)病率高達(dá)12%，而85歲以上人群可高達(dá)33.3%，且隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)加重，其發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重威脅著中老年群體的生命健康[1]。多數(shù)心房顫動(dòng)需長(zhǎng)期服用抗凝藥物來(lái)預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生，華法林是香豆素類(lèi)抗凝劑，可通過(guò)拮抗維生素K減少體內(nèi)多種凝血因子的合成，作為常用抗凝藥，華法林具有價(jià)格低廉、療效確切、應(yīng)用廣泛等特點(diǎn)，是藥用指南推薦最多的抗凝藥物[2]。然而部分血管狹窄患者在服藥期間需行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，而術(shù)中抗凝不當(dāng)則可引起血栓栓塞及出血事件發(fā)生，加重患者死亡及致殘風(fēng)險(xiǎn)，如何確保患者手術(shù)治療的安全性，一直以來(lái)都是臨床研究的難點(diǎn)[3]。有學(xué)者指出，圍手術(shù)期服用華法林可加大患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[4]，然而部分研究結(jié)果顯示，橋接抗凝并不能顯著降低術(shù)中出血，反而具有一定的栓塞風(fēng)險(xiǎn)[5]?；诖?，本研究擬分析我院97例行心房顫動(dòng)PCI治療患者資料，以探討橋接治療與非橋接治療的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年8月～2020年9月收治的97例需要接受冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)(PCI)且術(shù)前長(zhǎng)期服用華法林的心房顫動(dòng)患者為研究對(duì)象，將其分為橋接組和非橋接組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《2019 AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)患者管理指南更新》[6]中心房顫動(dòng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)病情需要擬行PCI術(shù)且符合手術(shù)指征；(2)術(shù)前長(zhǎng)期(用藥時(shí)間>3個(gè)月)口服華法林抗凝治療；(3)半年內(nèi)無(wú)自發(fā)出血史或外科手術(shù)史；(4)研究經(jīng)院方倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝、腎等臟器功能障礙者，免疫、造血功能異常者；(2)對(duì)橋接抗凝藥物過(guò)敏者；(3)心肺功能?chē)?yán)重?fù)p害或雙側(cè)心室明顯擴(kuò)大、嚴(yán)重性高血壓；(4)中風(fēng)、全身性栓塞患者。其中，橋接組49例，男26例，女23例；年齡40～75歲，平均年齡(57.49±8.32)歲；INR(1.42±0.22)s；合并高血壓17例，糖尿病9例，卒中史3例；NYHA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)20例。非橋接組48例，男27例，女21例；年齡42～70歲，平均年齡(56.38±7.62)歲；INR(1.47±0.26)s；合并高血壓16例，糖尿病7例，卒中史2例；NYHA分級(jí)：Ⅰ～Ⅱ級(jí)30例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)18例。兩組一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 治療方法

所有患者均行PCI術(shù)，術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、血凝檢查、糞便常規(guī)檢查，INR>1.5者靜脈注射維生素K(1～2.5mg)拮抗華法林。

非橋接組：術(shù)前5d至手術(shù)24h后不間斷使用華法林(齊魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314)口服，2.5～5mg/d，可根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整用量。

橋接組：術(shù)前5d停用華法林，應(yīng)用低分子肝素(深圳賽保爾生物藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052319)抗凝，皮下注射，100 IU/kg，每日1～2次，手術(shù)12h后繼續(xù)使用華法林，手術(shù)24h后停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期出血事件：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后出血、切口滲血、血腫發(fā)生率。(2)凝血功能：比較兩組術(shù)后24h凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。(3)血液生化指標(biāo)：取患者空腹靜脈血3～5mL，采用流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定兩組術(shù)前及手術(shù)24h后的血液血紅蛋白(HGB)水平；采用全自動(dòng)凝血儀測(cè)定患者血漿纖維蛋白原(FIB)水平；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定患者血清D-二聚體(D-D)水平，試劑盒購(gòu)自上海樊克生物科技有限公司，所有測(cè)定數(shù)據(jù)均經(jīng)過(guò)3次以上測(cè)定結(jié)果，去除異常數(shù)據(jù)后取平均值所得。(4)心血管不良事件：術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，隨訪(fǎng)日期截止到2021年3月，比較兩組患者發(fā)生靶血管血運(yùn)重建、心肌梗死、腦卒中、血栓栓塞等不良心血管事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期出血事件比較

橋接組患者出血事件總發(fā)生率為18.37%，高于非橋接組的12.50%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期出血事件比較[n(%)]

2.2 兩組患者凝血功能比較

手術(shù)24h后，兩組患者PT、APTT、TT、INR水平均顯著升高(P<0.05)，術(shù)后組間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者凝血功能比較

2.3 兩組患者血液生化指標(biāo)比較

手術(shù)24h后，兩組HGB水平均顯著降低(P<0.05)，且治療后組間對(duì)比差異顯著(P<0.05)；兩組手術(shù)前后FIB、D-D水平均顯著降低(P<0.05)，治療后組間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組抗凝活性指標(biāo)比較

2.4 兩組患者心血管不良事件比較

橋接組隨訪(fǎng)不良心血管事件發(fā)生率為18.37%，略高于非橋接組的14.58%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者心血管不良事件比較[n(%)]

3 討論

圍手術(shù)期抗凝方案的的選擇一直是臨床治療的重點(diǎn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約5%接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物，雖然指南建議對(duì)于長(zhǎng)期服用抗凝藥物者手術(shù)期間可暫停服用華法林，并使用低分子肝素橋接抗凝預(yù)防血栓發(fā)生，然而部分研究表明，橋接抗凝并不能明顯降低血栓栓塞事件的發(fā)生率，且減少出血事件的發(fā)生[7～8]，因而，對(duì)于是否引入橋接抗凝，目前尚無(wú)定論。

華法林是環(huán)氧化物還原酶抑制劑，可在體內(nèi)拮抗維生素K，抑制肝臟中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ的合成，使其停留在有抗原無(wú)活性狀態(tài)進(jìn)而發(fā)揮抗凝作用，藥物半衰期約為12h，因此停藥5d后抗凝作用才基本消除。作為常用抗凝藥，華法林對(duì)于靜脈血栓栓塞疾病、心房顫動(dòng)血栓栓塞、瓣膜病等多種心血管疾病具有較好的預(yù)防和緩解作用，然其藥物安全范圍較窄，用藥期間需定期檢測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值[9]。有研究報(bào)道，長(zhǎng)期服用華法林可加重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[10]，也有報(bào)道稱(chēng)，PCI患者術(shù)后重新使用華法林可導(dǎo)致蛋白C和蛋白S被抑制，出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)[11]。橋接抗凝是臨床上推薦的圍手術(shù)期間抗凝治療方案，低分子肝素是華法林橋接抗凝的常用藥物，通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后將其激活，抑制凝血酶Ⅱa和凝血因子X(jué)a，進(jìn)而發(fā)揮抗凝作用[12]。胡夢(mèng)瑤等[13]研究顯示低分子肝素可減少血清內(nèi)抗凝血酶的含量，而停藥3d后可引起“反跳現(xiàn)象”，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，因此橋接抗凝改用華法林需兩藥疊加使用至少3d。越來(lái)越多的報(bào)道顯示，圍手術(shù)期采用橋接抗凝對(duì)較少血栓及術(shù)后出血的幫助不大，且采用低分子肝素橋接抗凝并不能減少血栓栓塞，反而會(huì)增加囊袋出血風(fēng)險(xiǎn)[14]。

本研究分別采用華法林維持抗凝與橋接抗凝對(duì)我院PCI患者圍手術(shù)期實(shí)施抗凝治療，結(jié)果顯示，橋接組患者圍手術(shù)期出血事件發(fā)生率為18.37%，高于非橋接組的12.50%，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用華法林維持治療的出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，這與朱繼紅等[15]的研究結(jié)果一致，與調(diào)整用藥引起的血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)相關(guān)。在凝血功能方面，本研究先后測(cè)定了術(shù)前、手術(shù)24h后兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)PT、APTT、TT、INR水平，結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后24h凝血時(shí)間均顯著延長(zhǎng)，說(shuō)明圍手術(shù)期兩種抗凝治療方案均可顯著改善患者的凝血功能。

HGB是紅細(xì)胞組成成分，又稱(chēng)血紅素，可反映機(jī)體貧血程度[16]；FIB是血漿纖維蛋白原，是一種血凝因子，其水平可反映機(jī)體血凝狀態(tài)[17]；D-D是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)III交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，其水平升高往往與血栓生成相關(guān)，該指標(biāo)亦是靜脈血栓、心肌梗死、腦梗死等疾病的危險(xiǎn)因素[18]。本研究結(jié)果表明，與術(shù)前相比，術(shù)后患者HGB水平均顯著降低，這與術(shù)中出血事件相關(guān)，而術(shù)后橋接組患者HGB水平顯著低于非橋接組，說(shuō)明橋接組患者發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)性更高，與上述圍手術(shù)期出血事件結(jié)果一致；兩組術(shù)后FIB、HGB水平均顯著降低，說(shuō)明抗凝治療對(duì)血栓生成及不良心血管事件有一定的改善作用，而術(shù)后組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種抗凝方案的抗凝效果相對(duì)平衡。在術(shù)后隨訪(fǎng)中，橋接組患者心血管不良事件發(fā)生率為18.37%，略高于非橋接組患者的14.58%，與上述血栓風(fēng)險(xiǎn)因子測(cè)定結(jié)果一致。因此，心血管手術(shù)期間抗凝治療對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后尤為重要，臨床上抗凝方案的選擇，需嚴(yán)格根據(jù)患者病情、術(shù)前出血及栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估離心選擇，橋接抗凝對(duì)血栓栓塞及圍手術(shù)期出血具有一定的改善作用，值得進(jìn)一步探討。本研究的不足之處在于未對(duì)不同抗凝強(qiáng)度下出血事件變化展開(kāi)分析，且樣本量較少，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間較短，以待后續(xù)研究補(bǔ)足。

綜上所述，華法林維持抗凝與橋接抗凝在心房顫動(dòng)PCI患者治療中同樣有效，長(zhǎng)期服用華法林抗凝患者PCI術(shù)前無(wú)需改用橋接抗凝方式治療。