馮湘紅 方勝 李娜 江輝 楊冬冬 張媛 余媛

心電圖是診斷各種心律失常和心肌梗死的可靠手段，具有記錄簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛。隨著醫(yī)學(xué)信息化技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程心電技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，為醫(yī)療資源不發(fā)達(dá)地區(qū)患者的診治提供了基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的區(qū)域心電解決方案?；颊咴诟鱾€(gè)病區(qū)、就診點(diǎn)就能完成心電圖的采集和傳輸，減少了候診時(shí)間，使急危重癥患者也能在第一時(shí)間得到有效救治。本研究隨機(jī)抽取了通過(guò)遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)上傳的386 500份常規(guī)心電圖中的1 000份，通過(guò)對(duì)心電數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，探討遠(yuǎn)程心電的臨床應(yīng)用價(jià)值及發(fā)展前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)抽取2018年10月至2021年2月通過(guò)遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)上傳至淮南東方醫(yī)院集團(tuán)總院的386 500份常規(guī)心電圖中的1 000份作為研究對(duì)象，其中男681例、女319例，5～92(45±38.7)歲。1 000份中總院533份、分院317份、社區(qū)醫(yī)院102份、周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院48份；快速性心律失常191份(包含陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性室速、快心室率心房撲動(dòng)及房顫、竇性心動(dòng)過(guò)速)，緩慢性心律失常103份(包含竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室阻滯、逸搏心律)，ST段抬高85份(包含急性心肌梗死、急性心包炎)，ST段壓低249份，起搏心電圖52份，正常心電圖320份。

1.2 方法

使用武漢中旗公司搭建的遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，配套中旗公司Zoncare-1800、1200、1500型心電圖機(jī)進(jìn)行心電圖的采集和上傳。由總院遠(yuǎn)程心電會(huì)診中心接收各采集端上傳的常規(guī)心電圖，剔除干擾大、基線不穩(wěn)、左右手反接的心電圖，由科室高年資醫(yī)生進(jìn)行診斷，副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師進(jìn)行審核；審核通過(guò)后同步備份到遠(yuǎn)程心電云盤，再回傳到各采集端。臨床醫(yī)師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)接收患者心電圖檢查結(jié)果，作為下一步臨床治療的參考依據(jù)。

1.3 指標(biāo)觀察

根據(jù)心電圖診斷結(jié)果，將入選心電圖分為5組：快速性心律失常組(191份)、緩慢性心律失常組(103份)、ST段抬高組(85份)、ST段壓低組(249份)、起搏心電圖組(52份)。根據(jù)患者年齡將心電圖分為4組：≤18歲組(212份)、19～40歲組(209份)、41～60歲組(228份)和>60歲組(351份)。觀察各組的異常心電圖發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總院與基層醫(yī)院異常心電圖比較

來(lái)自總院的快速性心律失常、緩慢性心律失常、ST段抬高、ST段壓低以及起搏心電圖所占的比例均明顯高于基層醫(yī)院，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。見表1。

2.2 不同年齡組異常心電圖分布情況比較

不同年齡段入選患者的心電圖分布情況見表2。快速性心律失常、緩慢性心律失常、ST段抬高、ST段壓低、起搏心電圖和正常心電圖按各年齡段比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3 總院與基層醫(yī)院不同年齡組異常心電圖分類比較

分別對(duì)比總院與基層醫(yī)院不同年齡組異常心電圖的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)快速性心律失常、緩慢性心律失常、ST段抬高、ST段壓低總院和基層醫(yī)院各年齡組發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，起搏心電圖出現(xiàn)率各年齡組差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3-4。

表1 總院和基層醫(yī)院不同心電圖表現(xiàn)分布情況 n(%)

表2 不同年齡組心電圖分布情況比較 n(%)，n=1 000

表3 總院不同年齡組心電圖分類比較 n(%)

表4 基層醫(yī)院不同年齡組心電圖分類比較 n(%)

2.4 典型病例

病例1：患者男，53歲，因胸痛急診查心電圖(圖1)示：基本節(jié)律為竇性心律，頻率100次/min，在V2—V5導(dǎo)聯(lián)可見ST段呈弓背樣抬高0.1～0.4 mV，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波。遠(yuǎn)程診斷中心快速診斷為竇性心律，急性前壁心肌梗死。立即聯(lián)系總院胸痛中心進(jìn)行快速轉(zhuǎn)診，檢查相關(guān)心肌酶學(xué)指標(biāo)并開通冠狀動(dòng)脈，最終成功救治患者。

圖1 病例1心電圖

病例2：患者男，67歲，因心悸急診查心電圖(圖2)示：基本節(jié)律為竇性心律，寬QRS心動(dòng)過(guò)速，下壁及前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低0.1～0.4 mV，aVR、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.10～0.15 mV。遠(yuǎn)程心電診斷中心診斷為竇性心律，陣發(fā)性室速伴竇性?shī)Z獲，急性左主干病變不能排除?；鶎俞t(yī)生接收到回傳診斷后，迅速聯(lián)系總院心內(nèi)科，在總院醫(yī)生指導(dǎo)下邊治療邊轉(zhuǎn)診，經(jīng)臨床積極治療，患者病情得以控制。

圖2 病例2心電圖

3 討論

心電圖的臨床應(yīng)用已逾百年，目前對(duì)于心律失常的診斷價(jià)值仍是其他檢查手段無(wú)法替代的。它價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)、操作便捷，是心血管疾病不可缺少的檢查項(xiàng)目。隨著電子計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息通信技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)已越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)療點(diǎn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療的優(yōu)勢(shì)也逐步得到體現(xiàn)[1]。心電數(shù)據(jù)信息化聯(lián)網(wǎng)后，心電圖通過(guò)無(wú)線或有線(3G、4G、5G、GSM或有線寬帶)的方式被傳輸至遠(yuǎn)程心電診斷中心；診斷中心的資深醫(yī)生進(jìn)行診斷后，再將診斷結(jié)果反饋給當(dāng)?shù)蒯t(yī)生；當(dāng)?shù)蒯t(yī)生接收?qǐng)?bào)告后，結(jié)合臨床情況制定診療方案。本文通過(guò)對(duì)隨機(jī)抽取的1 000份網(wǎng)傳心電圖進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)基于遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的心電圖診斷模式無(wú)論是在捕捉心律失常心電信號(hào)、反饋診斷結(jié)果，還是在上報(bào)危急值、輔助臨床治療等方面，都體現(xiàn)出及時(shí)性、便捷性的顯著優(yōu)勢(shì)。特別是對(duì)于胸痛患者，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷有利于開通冠狀動(dòng)脈并輔以相關(guān)治療，有助于及時(shí)挽救患者生命、降低病死率[2-3]?；鶎俞t(yī)院缺乏專業(yè)心電圖醫(yī)師，對(duì)常規(guī)心電圖和(或)動(dòng)態(tài)心電圖捕捉到的心律失常缺乏有效鑒別能力，容易延誤患者病情。遠(yuǎn)程心電信息化手段的運(yùn)用，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)滿足了區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院心電學(xué)技術(shù)服務(wù)需求，能夠提高基層醫(yī)療單位心電報(bào)告質(zhì)量，提高區(qū)域性醫(yī)療服務(wù)能力[4-5]。同時(shí)，基于遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的心電圖診斷模式也大大縮短了患者的候診及檢查時(shí)間，減少了臨床醫(yī)師的等待時(shí)間和醫(yī)患矛盾，能夠改善就醫(yī)體驗(yàn)、提高救治率。尤其是在偏遠(yuǎn)山區(qū)或交通欠發(fā)達(dá)地區(qū)，遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和遠(yuǎn)程心電診斷能夠保證患者在第一時(shí)間得到救治，有利于解決我國(guó)基層醫(yī)療資源不足的問(wèn)題[6-7]。心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)能夠通過(guò)心電監(jiān)測(cè)預(yù)警設(shè)備、互聯(lián)網(wǎng)、人工智能技術(shù)、云網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段，對(duì)患者異常心電變化數(shù)據(jù)進(jìn)行跟蹤。遠(yuǎn)程心電云網(wǎng)絡(luò)能夠連接各級(jí)診療中心，實(shí)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，并形成以合作醫(yī)院為核心的心血管急性事件區(qū)域協(xié)同診療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)和醫(yī)療資源共享。遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)與發(fā)展離不開政策扶持等手段的推動(dòng)。葛均波院士在2021年全國(guó)兩會(huì)期間呼吁要加快完善“心電一張網(wǎng)”的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)[8]。

4 小結(jié)

推行遠(yuǎn)程心電信息化是應(yīng)時(shí)而生、順勢(shì)而為、意義重大的愛“心”舉措。遠(yuǎn)程心電信息化的優(yōu)勢(shì)在于如下幾方面：① 出具診斷報(bào)告更及時(shí)，提高了工作效率；② 雙人審核的報(bào)告模式提升了報(bào)告的準(zhǔn)確性與權(quán)威性；③ 實(shí)行疑難、危重病例遠(yuǎn)程會(huì)診，提高了救治成功率；④ 減小基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，降低基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療的運(yùn)營(yíng)成本；⑤ 實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)回放、心電圖數(shù)據(jù)資源共享，有利于從整體上提升心電工作者的專業(yè)能力。隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)生從治療決策者成為患者疾病治療和康復(fù)的合作者，遠(yuǎn)程醫(yī)療依靠“互聯(lián)網(wǎng)+”和通信技術(shù)，已經(jīng)建立起一種新型的醫(yī)健管理模式。目前存在的問(wèn)題是缺乏遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)現(xiàn)有遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目的支持力度也有待提升；缺乏對(duì)第三方機(jī)構(gòu)建設(shè)遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)的指導(dǎo)意見及相關(guān)法律法規(guī)；院外遠(yuǎn)程心電會(huì)診的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一[8-10]。相信隨著政策支持力度的加大、標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善，以及遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展，遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)必然會(huì)走進(jìn)千家萬(wàn)戶，造福人類。