戴芝銀 姜瑜 袁偉 李衛(wèi)東 李璇

de Winter綜合征是一種特殊的急性心肌梗死，急性期心電圖不同于典型的ST段弓背抬高改變，而表現(xiàn)為ST段上斜型壓低伴T波高尖。我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》指出，de Winter綜合征可作為特殊類型的ST段抬高型心肌梗死進(jìn)行處理[1]，因此，通過直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，是治療de Winter綜合征的主要手段。但目前臨床尚缺乏對(duì)de Winter綜合征患者臨床特點(diǎn)及遠(yuǎn)期預(yù)后的系統(tǒng)性研究，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。本研究回顧性分析我院2019年6月至2021年3月收治的5例de Winter綜合征患者的臨床特征、造影結(jié)果、治療策略及預(yù)后，以期為該病的診治提供一定的臨床證據(jù)。

1 臨床資料

2019年6月至2021年3月我院共收治急性前壁心肌梗死患者261例，其中符合de Winter綜合征心電圖改變的有5例，占1.9%，臨床發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相似[2]。5例de Winter綜合征患者中，男4例、女1例，平均57.2歲。4例合并原發(fā)性高血壓，2例合并高脂血癥，1例長期大量吸煙，1例合并糖尿病，1例有長期飲酒史。 5例患者的臨床資料見表1。心電圖典型特征如下：① 胸前導(dǎo)聯(lián)V2—V5ST段上斜型壓低1～3 mm，伴T波高尖；② QRS波群通常不增寬或輕微增寬；③ 可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；④ 大多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm。

表1 5例de Winter綜合征患者臨床資料

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

5例患者急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果如下：3例左前降支近段完全閉塞，1例左前降支近段99%狹窄，1例第二對(duì)角支開口完全閉塞。4例左前降支近段病變患者均成功行PCI，植入支架；1例第二對(duì)角支開口閉塞病變患者成功行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)。5例患者術(shù)后梗死相關(guān)血管遠(yuǎn)端血流均恢復(fù)TIMI 3級(jí)，術(shù)后入住CCU病房，予冠心病藥物規(guī)范治療；動(dòng)態(tài)觀察心電圖結(jié)果，符合急性心肌梗死心電圖演變過程；最終好轉(zhuǎn)出院，無死亡病例。5例患者急診冠狀動(dòng)脈造影、介入治療及超聲心動(dòng)圖結(jié)果見表2。1例典型de Winter綜合征心電圖動(dòng)態(tài)改變見圖1，其冠狀動(dòng)脈造影及介入治療結(jié)果見圖2。

表2 5例患者冠狀動(dòng)脈造影、介入治療及超聲心動(dòng)圖結(jié)果

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月隨訪，復(fù)查心臟彩超，并通過堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表(Kansas city cardiomyo-pathy questionnaire，KCCQ)來量化評(píng)估5例患者的生活質(zhì)量，其日常生活均不受限。5例患者的心臟彩超及KCCQ評(píng)分結(jié)果見表3。觀察術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的不良心血管事件，包括術(shù)后心絞痛、心功能不全、心臟性猝死(急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心臟破裂等導(dǎo)致的突然死亡)。1例患者發(fā)生術(shù)后心絞痛，經(jīng)門診藥物調(diào)整治療后心絞痛消失。本組患者均無心功能不全、心臟性猝死發(fā)生。

表3 5例患者心臟彩超及KCCQ評(píng)分結(jié)果

A：急性胸痛3 h后急診心電圖提示de Winter 綜合征心電圖改變；B：急診PCI術(shù)后2 h心電圖提示V2—V5導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)至基線水平，T波高尖消失；C：PCI術(shù)后24 h心電圖提示V2—V5導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置。

3 討論

2008年de Winter等首次提出de Winter綜合征[3]。他們通過回顧性分析1 532例急性前壁心肌梗死患者的急性期心電圖，發(fā)現(xiàn)30例患者的心電圖未出現(xiàn)典型的胸前導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高表現(xiàn)，而呈ST段上斜型壓低伴T波高尖，急診冠狀動(dòng)脈造影提示梗死相關(guān)血管絕大多數(shù)為左前降支近段閉塞，將這種臨床現(xiàn)象稱為“de Winter綜合征”[3]。目前，關(guān)于de Winter綜合征心電圖改變的電生理機(jī)制尚不明確，認(rèn)為可能與下列因素有關(guān)：① 浦肯野纖維的解剖學(xué)變異伴心內(nèi)膜傳導(dǎo)延遲；② 左前降支次全閉塞，心內(nèi)膜缺血嚴(yán)重，心外膜缺血程度輕，導(dǎo)致超急性期T波高尖，ST段尚未抬高；③ 急性心肌缺血，抑制ATP敏感性K+通道；④ 缺血損傷的心肌細(xì)胞除極傳導(dǎo)延遲，QRS波群增寬。研究表明，部分de Winter綜合征患者心電圖呈動(dòng)態(tài)演變過程，說明一旦罪犯血管開通不及時(shí)，就有可能從前壁心內(nèi)膜下缺血進(jìn)展至前壁透壁性ST段抬高型心肌梗死。此類具有動(dòng)態(tài)演變特征的de Winter綜合征心電圖多見于青年男性，對(duì)于這類患者應(yīng)盡早行PCI[4]。急性胸痛患者出現(xiàn)de Winter綜合征樣心電圖表現(xiàn)多數(shù)提示前降支或者對(duì)角支次全或完全閉塞，為ST段抬高型心肌梗死的等危癥[5]。

目前，臨床尚缺乏對(duì)de Winter綜合征臨床特點(diǎn)及預(yù)后的系統(tǒng)性研究，文獻(xiàn)[6-8]認(rèn)為de Winter綜合征患者通常發(fā)病急，并發(fā)惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)高，院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率高，如不能及時(shí)識(shí)別并進(jìn)行急診血運(yùn)重建治療，則預(yù)后較差。針對(duì)de Winter 綜合征的溶栓治療仍存在爭議。RAO等[9]報(bào)道2例de Winter綜合征患者早期予尿激酶溶栓治療，患者胸痛緩解，冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果均提示病變血管再通。而據(jù)劉李等[5]報(bào)道，2例患者均在心電圖進(jìn)展為ST段抬高型心肌梗死，符合ST段抬高型心肌梗死溶栓治療指南列出的適應(yīng)證時(shí)，再行溶栓，但結(jié)果均提示溶栓失敗。所以，關(guān)于de Winter綜合征患者能否溶栓、溶栓的時(shí)機(jī)選擇，還需要更多的臨床資料證實(shí)。我院早在2016年以總分全國第一順利通過第七批中國胸痛中心認(rèn)證，而且開展急性心肌梗死區(qū)域化協(xié)同救治多年；對(duì)于符合de Winter綜合征的胸痛患者，均建議急診行血運(yùn)重建治療，取得較好的臨床效果。本研究中5例急性胸痛患者，心電圖提示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型壓低和T波高尖對(duì)稱，符合de Winter綜合征診斷，等同于急性ST段抬高型心肌梗死進(jìn)行救治；5例患者均同意行急診介入治療，開通罪犯血管。造影結(jié)果證實(shí)，其中4例患者左前降支近段急性閉塞或次全閉塞，成功行PCI術(shù)植入支架，且入門到球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間符合國家胸痛中心的要求(≤90 min)；1例患者第二對(duì)角支近段閉塞，行PTCA術(shù)，因家屬考慮的時(shí)間較長導(dǎo)致D-to-B時(shí)間延長。最終5例患者均獲成功救治，最終好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后6個(gè)月隨訪，復(fù)查心臟彩超，5例患者均未發(fā)生顯著左心室擴(kuò)大及LVEF下降，KCCQ評(píng)分均較高，日常生活均不受限，其中1例患者發(fā)生術(shù)后心絞痛，經(jīng)調(diào)整藥物治療后癥狀消失；無心功能不全、心臟性猝死發(fā)生。這表明及時(shí)開通de Winter綜合征患者的罪犯血管，挽救瀕死的心肌細(xì)胞，能獲得良好預(yù)后?？傊?，de Winter綜合征的胸痛患者多提示前降支近段或?qū)侵Ъ毙蚤]塞，應(yīng)等同于急性ST段抬高型心肌梗死進(jìn)行救治，及時(shí)進(jìn)行急診再灌注治療，以改善預(yù)后。