中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì) 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

1 前言

室性心律失常在臨床上十分常見(jiàn)，包括室性早搏(簡(jiǎn)稱(chēng)室早)、室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)室速)、心室撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)室撲)和心室顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)室顫)。室性心律失常多發(fā)生于結(jié)構(gòu)性心臟病和離子通道病患者，但在心臟結(jié)構(gòu)正常的人群中也并非少見(jiàn)?；颊叩呐R床表現(xiàn)差異很大：有的可毫無(wú)癥狀；另一些則有明確的心悸、胸悶或黑矇，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)。室性心律失常的發(fā)生機(jī)制為異常自律性增高、早期與晚期后除極所致的觸發(fā)活動(dòng)以及折返。

流行病學(xué)資料顯示，室早在普通人群中的發(fā)病率為1%～4%；體表心電圖篩查發(fā)現(xiàn)室早患病率約為1%，24 h或48 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)可高達(dá)40%～75%。無(wú)癥狀健康者的24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)非持續(xù)性室速檢出率為0～3%。近90%的持續(xù)性單形性室速(sustained monomorphic ventricular tachycardia，SMVT)發(fā)生在冠心病等結(jié)構(gòu)性心臟病患者，僅10%發(fā)生在無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者。持續(xù)性多形性室速(polymorphic ventricular tachycardia,PMVT)和室顫通常見(jiàn)于遺傳性心律失常綜合征患者，但目前尚無(wú)確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。急性心肌梗死患者室顫發(fā)生率約為15%，其中80%的室顫發(fā)生在心肌梗死后6 h內(nèi)；若室顫發(fā)生在慢性心肌缺血時(shí)，1年的復(fù)發(fā)率>30%?？煨氖衣逝c多形性室速、室撲和室顫是SCD的主要原因，中國(guó)大陸年猝死人數(shù)可達(dá)54.4萬(wàn)。

由于種族和生活習(xí)慣等差異，中國(guó)人的室性心律失常疾病譜、伴隨的相關(guān)基礎(chǔ)疾病與歐美國(guó)家有所不同，但尚無(wú)證據(jù)表明我國(guó)城鄉(xiāng)間室性心律失常的類(lèi)型與伴存的基礎(chǔ)疾病存在差異。值得提出的是，目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院的醫(yī)療資源配備相對(duì)貧乏、醫(yī)技力量較薄弱，在室性心律失常的治療措施方面，尤其是一些較為復(fù)雜的非藥物治療手段，基層醫(yī)院尚不能廣為開(kāi)展，需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)(Chinese Society of Pacing and Electrophysiology，CSPE)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(Chinese Society of Arrhythmias，CSA)的大力支持下，CSPE室性心律失常工作委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家，在《2020室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》基礎(chǔ)上編寫(xiě)了《室性心律失常中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)基層版》，期待該“共識(shí)基層版”有助于提高我國(guó)基層醫(yī)院醫(yī)生的室性心律失常診斷與治療水平，促進(jìn)基層醫(yī)院對(duì)室性心律失常的防治更趨規(guī)范化，減少室性心律失常的危害，降低SCD風(fēng)險(xiǎn)。

本“共識(shí)基層版”中的專(zhuān)家建議推薦等級(jí)用Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ級(jí)來(lái)命名。Ⅰ級(jí)表示“推薦”，Ⅱa級(jí)表示“傾向推薦”，Ⅱb級(jí)表示“可以考慮推薦”，Ⅲ級(jí)表示“不推薦”。建議的證據(jù)級(jí)別分別用A、B和C表示，不同證據(jù)級(jí)別的依據(jù)為涉及參與研究的患者數(shù)量，是否為多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)，或單中心、非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，或缺少大規(guī)模試驗(yàn)數(shù)據(jù)甚或個(gè)案報(bào)道，或僅為專(zhuān)家共識(shí)的觀點(diǎn)等。

室性心律失常的常用術(shù)語(yǔ)定義與分類(lèi)見(jiàn)表1。

表1 室性心律失常常用術(shù)語(yǔ)定義與分類(lèi)

2 室性早搏

2.1 病因與危險(xiǎn)分層

2.1.1 病因 室早可見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常的個(gè)體，但更常見(jiàn)于各種結(jié)構(gòu)性心臟病如冠心病、心肌病、心臟瓣膜病和遺傳性心律失常綜合征患者。精神緊張、過(guò)度勞累，以及不良生活方式如過(guò)量煙、酒、咖啡等可誘發(fā)室早。其他如洋地黃類(lèi)藥物、奎尼丁、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物中毒，電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥)等也可導(dǎo)致室早的發(fā)生。

2.1.2 危險(xiǎn)分層 嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病、心功能不全、遺傳性心律失常綜合征患者的室早，以及有猝死或暈厥家族史、明顯低鉀血癥和合并持續(xù)性室速患者的室早等屬高危室早。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中，若室早患者出現(xiàn)多形性或持續(xù)性室速，則預(yù)示有較高風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 臨床表現(xiàn)與診斷

2.2.1 室早的臨床表現(xiàn) 室早的臨床表現(xiàn)差異很大，許多患者無(wú)明顯臨床癥狀。相關(guān)癥狀包括心悸、胸悶、心跳停搏感，部分患者有乏力、氣促、頭暈、黑矇，甚至可誘發(fā)心絞痛。

2.2.2 室早的診斷 室早診斷主要依據(jù)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上的室早形態(tài)有助于判斷室早的起源部位，動(dòng)態(tài)心電圖可記錄一定時(shí)間段的室早總數(shù)、晝夜不同時(shí)間段的室早分布情況及其與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于室早患者的病因診斷及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.2.3 室早心肌病 頻發(fā)室早(24 h室早負(fù)荷≥總心搏數(shù)的15%)可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能下降，室早根除或明顯減少后心功能改善、心臟擴(kuò)大逆轉(zhuǎn)，在排除其他原因或其他類(lèi)型的心肌病后，可診斷為室早心肌病。

2.3 治療

2.3.1 一般治療 對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)和功能正常、室早負(fù)荷<10%或室早<10 000次/24 h的無(wú)癥狀低危患者，通常無(wú)須治療。告知患者室早的良性特征，消除其顧慮，避免過(guò)量飲酒、濃茶或咖啡等。對(duì)于可逆性因素如低鉀血癥、感染等應(yīng)積極糾正。

2.3.2 藥物治療 無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者，可選擇β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑維拉帕米。對(duì)于結(jié)構(gòu)性心臟病室早患者，可應(yīng)用β受體阻滯劑或美西律治療，普羅帕酮不應(yīng)用于冠心病心肌梗死等患者。對(duì)上述藥物治療無(wú)效的室早可選擇索他洛爾，應(yīng)用時(shí)需注意心率、血壓和QT間期。由于胺碘酮長(zhǎng)期應(yīng)用的不良反應(yīng)較明顯，一般不推薦用于室早患者。

中成藥如參松養(yǎng)心膠囊等經(jīng)國(guó)內(nèi)多個(gè)隨機(jī)、雙盲和對(duì)照的多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)，可有效減少室早數(shù)量，改善室早患者的相關(guān)臨床癥狀。對(duì)于心功能不全和竇性心動(dòng)過(guò)緩合并室早的患者，它不僅可以減少室早數(shù)量，也可在一定程度上改善心功能與提高竇性心率6～12次/min。治療室早的常用藥物見(jiàn)表2。

2.3.3 導(dǎo)管消融 起源于右心室流出道的無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早可以首選導(dǎo)管消融治療；對(duì)于非流出道起源以及結(jié)構(gòu)性心臟病癥狀性室早，如果抗心律失常藥物無(wú)效，也可采用導(dǎo)管消融治療。對(duì)室早心肌病最為有效的治療措施是導(dǎo)管消融。

2.3.4 導(dǎo)管消融專(zhuān)家推薦和室早診治流程 導(dǎo)管消融治療的專(zhuān)家推薦和室早診治流程圖分別見(jiàn)表3和圖1。

表2 治療室性早搏的常用抗心律失常藥物

表3 室性早搏導(dǎo)管消融的專(zhuān)家推薦

CRT： 心臟再同步化治療；室早： 室性早搏；室速： 室性心動(dòng)過(guò)速。

3 室性心動(dòng)過(guò)速

3.1 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

非持續(xù)性室速(non-sustained ventricular tachycardia，NSVT)指連續(xù)3個(gè)及3個(gè)以上的室性心律，頻率>100次/min，持續(xù)時(shí)間<30 s，能夠自行終止，且不會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變。

3.1.1 病因與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

(1) 病因： 與室早類(lèi)似，NSVT常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，但也可見(jiàn)于表面上健康的無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病人群。約6%伴有心悸癥狀的患者存在NSVT。

1) 心臟結(jié)構(gòu)正常：在多數(shù)情況下，患者發(fā)生NSVT短暫且毫無(wú)臨床癥狀。表面上健康的人群中NSVT與猝死風(fēng)險(xiǎn)的增加無(wú)關(guān)，在老年人群中也是如此。然而越來(lái)越多的研究資料證實(shí)，這些看似正常但發(fā)生了室性心律失常的人群可能存在潛在的疾病。因此，對(duì)于有NSVT的患者，需要甄別這些所謂正常而實(shí)際上有潛在疾病的人群。

2) 結(jié)構(gòu)性心臟?。杭毙孕募」Ｋ?8 h內(nèi)約45%的患者發(fā)生NSVT；在心肌梗死48 h后至第1個(gè)月，NSVT的發(fā)生率為5%～10%。在新發(fā)和陳舊性心肌梗死患者中NSVT的發(fā)生與死亡率明顯升高有關(guān)，合并NSVT者3年猝死率(21%)明顯高于無(wú)NSVT者(8%)。肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)、擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyo-pathy，DCM)、心臟瓣膜病、高血壓合并左心室肥厚和充血性心力衰竭等患者也易發(fā)生NSVT。

(2) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：NSVT的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括一般性評(píng)估和進(jìn)一步評(píng)估。一般性評(píng)估包括病史、家族史、應(yīng)用的藥物、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖、超聲心動(dòng)圖、實(shí)驗(yàn)室檢查。進(jìn)一步評(píng)估包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT、心臟磁共振、心臟電生理檢查、基因檢測(cè)和(或)家系調(diào)查。上述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并非針對(duì)每一位患者，應(yīng)根據(jù)患者臨床情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。

1) 心臟結(jié)構(gòu)正常的NSVT：?jiǎn)涡涡訬SVT常起源于流出道，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。多形性NSVT無(wú)論有無(wú)癥狀，均需全面評(píng)估是否伴有冠狀動(dòng)脈疾病或遺傳性心律失常綜合征。兒茶酚胺敏感性多形性室速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，典型表現(xiàn)為多形性或雙向性NSVT，在運(yùn)動(dòng)員中十分常見(jiàn)。伴有NSVT的運(yùn)動(dòng)員需排除是否存在HCM，因?yàn)橐欢ǔ潭鹊淖笮氖曳屎裨陂L(zhǎng)期從事訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員中并非少見(jiàn)。

2) 結(jié)構(gòu)性心臟病的NSVT：NSVT是持續(xù)性室速和SCD危險(xiǎn)性增加的指標(biāo)，其臨床意義取決于潛在的或所患的結(jié)構(gòu)性心臟病，風(fēng)險(xiǎn)與有無(wú)暈厥或心臟驟停發(fā)作史、心肌肥厚程度、心功能狀態(tài)和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)減低的程度等相關(guān)。目前尚無(wú)研究表明，藥物治療或?qū)Ч芟谥委熌軌蚪档蜔o(wú)癥狀的NSVT患者死亡率。在植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter-defibrillator，ICD)的患者中，NSVT與電擊頻率和全因死亡率的升高相關(guān)。對(duì)于這部分患者，ICD程控時(shí)延長(zhǎng)室速的診斷時(shí)間與提高室顫區(qū)的診斷頻率十分重要。

3.1.2 臨床表現(xiàn)與診斷

(1) 臨床表現(xiàn)： NSVT的心電圖形態(tài)可以是單形性或多形性。發(fā)生NSVT時(shí)患者通常無(wú)癥狀，然而，即使患者左心室功能處于代償狀態(tài)，NSVT仍可引起暈厥，特別是心室率過(guò)快而持續(xù)時(shí)間超過(guò)數(shù)秒者(此時(shí)的NSVT應(yīng)診斷為“持續(xù)性室速”)。約10%的NSVT患者沒(méi)有明確的心臟疾病證據(jù)，原因可能是潛在心臟疾病的早期表現(xiàn)或原發(fā)性電學(xué)異常。

1) 心臟結(jié)構(gòu)正常的NSVT：起源于流出道的NSVT，心電圖顯示為額面電軸偏下，可表現(xiàn)為單純NSVT，或室早與持續(xù)性室速并存。心臟結(jié)構(gòu)正常的NSVT導(dǎo)致SCD的可能性極小，但偶爾可致暈厥。右心室流出道室速需與致心律失常性右心室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)相鑒別。

2) 結(jié)構(gòu)性心臟病的NSVT：與急性心肌缺血和長(zhǎng)QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)相關(guān)的NSVT常表現(xiàn)為多形性。在有明確的持續(xù)性室速病史患者中如果記錄到NSVT，其QRS波形態(tài)可能與持續(xù)性室速相同。在左心室功能異常的患者中，包括NSVT在內(nèi)的頻發(fā)而復(fù)雜的室性異位心律更為常見(jiàn)。在DCM患者中，部分NSVT由束支折返引起。HCM患者的NSVT心電圖形態(tài)無(wú)特殊表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖可記錄到相對(duì)較慢且無(wú)癥狀的NSVT。ARVC患者的NSVT多起源于右心室壁，典型心電圖表現(xiàn)為左束支阻滯形態(tài)，電軸左偏或右偏。

(2) 診斷：NSVT的診斷依據(jù)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖，建議應(yīng)用超聲心動(dòng)圖來(lái)評(píng)價(jià)有無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟??；必要時(shí)可以考慮磁共振檢查，有助于確定是否存在心肌瘢痕組織或室壁運(yùn)動(dòng)異常。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于誘發(fā)流出道NSVT和CPVT有幫助。

對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者，應(yīng)仔細(xì)分析NSVT的心電圖，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QRS波形態(tài)判定雙向性和尖端扭轉(zhuǎn)型室速(torsade de pointes,TdP)等多形性室速，以及室速起源部位。

3.1.3 治療

(1) 心臟結(jié)構(gòu)正常的NSVT：大多數(shù)NSVT患者只有當(dāng)出現(xiàn)癥狀、頻繁發(fā)作或引發(fā)心功能不全時(shí)才就診。藥物治療包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑、Ⅰc類(lèi)抗心律失常藥物如普羅帕酮。藥物無(wú)效或不能耐受者，可行導(dǎo)管消融治療，部分流出道室速消融成功率超過(guò)90%。起源于乳頭肌的局灶性NSVT可應(yīng)用β受體阻滯劑或行導(dǎo)管消融治療。左心室分支型室速可給予維拉帕米治療，但是復(fù)發(fā)率高，建議行導(dǎo)管消融。

(2) 結(jié)構(gòu)性心臟病的NSVT：對(duì)于伴有結(jié)構(gòu)性心臟病的NSVT患者，治療基礎(chǔ)心臟病較治療心律失常本身更為重要。因此，應(yīng)該評(píng)估NSVT患者是否合并結(jié)構(gòu)性心臟病，如冠心病、非缺血性心肌病和心力衰竭等。

NSVT的診治流程圖和專(zhuān)家推薦分別見(jiàn)圖2和表4。

3.2 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速

單形性室速持續(xù)時(shí)間≥30 s，或持續(xù)時(shí)間雖<30 s但室速發(fā)作時(shí)伴隨血流動(dòng)力學(xué)障礙需早期進(jìn)行干預(yù)者稱(chēng)為SMVT。SMVT大多發(fā)生于結(jié)構(gòu)性心臟病患者，但也可見(jiàn)于目前的診斷技術(shù)尚不能發(fā)現(xiàn)的心臟病患者，后者被稱(chēng)為特發(fā)性室速。

3.2.1 病因與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

(1) 病因

1) 結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT：SMVT通常為某種結(jié)構(gòu)性心臟病的臨床表現(xiàn)之一，多數(shù)是由穩(wěn)定的折返環(huán)路引起，心肌纖維化或脂肪纖維化后形成的瘢痕區(qū)域?yàn)橹滦穆墒С；|(zhì)。SMVT較常見(jiàn)于缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM)、DCM、HCM、ARVC以及復(fù)雜先天性心臟病等。

2) 特發(fā)性SMVT：以分支型(維拉帕米敏感性)室速及流出道室速最為常見(jiàn)。分支型室速為異常和正常的浦肯野纖維網(wǎng)參與的折返性心動(dòng)過(guò)速。流出道室速常為運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)，其產(chǎn)生機(jī)制與自律性增高及延遲后除極有關(guān)。其他種類(lèi)的特發(fā)性室速相對(duì)少見(jiàn)，機(jī)制尚不明確。

表4 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速診治的專(zhuān)家推薦

(2) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1) 結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT：SMVT與心功能不全患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，但對(duì)心功能正常患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有何影響尚未明確。植入ICD的結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT患者，ICD電擊不論恰當(dāng)與否，都與其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及生活質(zhì)量下降有關(guān)。

2) 特發(fā)性SMVT：對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者，SMVT的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。少數(shù)患者也可能存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，這通常與伴有極快的頻率或短聯(lián)律間期有關(guān)，但導(dǎo)致SCD的風(fēng)險(xiǎn)較為罕見(jiàn)。

3.2.2 臨床表現(xiàn)與診斷

(1) 臨床表現(xiàn)

1) 結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT：在這類(lèi)患者中，SMVT發(fā)作時(shí)可產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn)，從輕微癥狀(心悸)到低灌注癥狀(頭暈、神志狀態(tài)改變、先兆暈厥和暈厥)、心力衰竭和心絞痛加重，甚至導(dǎo)致SCD。部分ARVC患者甚至可能以SCD為首發(fā)癥狀。

2) 特發(fā)性SMVT：大多數(shù)特發(fā)性SMVT患者表現(xiàn)為輕到中度的心悸和頭暈癥狀，通常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，其癥狀的輕重與室速的頻率、發(fā)作持續(xù)時(shí)間及個(gè)體耐受性相關(guān)。

(2) 診斷

1) 病史和體格檢查：詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)常能提供SMVT的診斷線(xiàn)索，特別是在以下幾個(gè)方面：① 是否有提示室性心律失常發(fā)作的三大常見(jiàn)癥狀，即心悸、近似暈厥或暈厥；② 是否有提示合并結(jié)構(gòu)性心臟病的某些癥狀，特別是胸痛、呼吸困難等；③ 詳盡的用藥史(包括藥物劑量)；④ 有無(wú)SCD家族史。除非患者正處于室速發(fā)作中，或并存某些結(jié)構(gòu)性心臟病，否則體格檢查通常并不能提供診斷線(xiàn)索。

2) 心電圖：常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于室速的確定性診斷，提供關(guān)于室速發(fā)生機(jī)制的重要信息，提示室速的可能起源部位，輔助判斷是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病，如心電圖中出現(xiàn)的異常Q波或碎裂QRS波等常提示有潛在的心臟結(jié)構(gòu)性病變。所有持續(xù)性室速患者均應(yīng)記錄靜息狀態(tài)下的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，這對(duì)于計(jì)劃接受導(dǎo)管消融治療的患者尤其重要。

3) 心臟成像：心肌瘢痕的存在很可能與患者對(duì)室速的耐受性差、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、室速易蛻變?yōu)槭翌澮约扳烙嘘P(guān)。對(duì)于大多數(shù)患者，超聲心動(dòng)圖可以充分顯示心臟的結(jié)構(gòu)和功能。如果室速患者的超聲心動(dòng)圖正常，心臟磁共振則可能會(huì)提供更為精細(xì)的心臟影像，以排除不明顯的心肌瘢痕、ARVC、心臟射血功能正常的非缺血性心肌病、HCM或心臟結(jié)節(jié)病等。

4) 其他有創(chuàng)檢查：包括有創(chuàng)心臟電生理檢查、冠狀動(dòng)脈造影等心肌缺血檢查、植入型心臟監(jiān)測(cè)裝置等。如果上述檢查在基層醫(yī)院難以施行，可考慮轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院后進(jìn)一步完善。

3.2.3 治療

(1) 特發(fā)性SMVT

1) 藥物治療：特發(fā)性SMVT治療的適應(yīng)證主要取決于患者的癥狀負(fù)荷。β受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑療效中等且風(fēng)險(xiǎn)小，可以首選，尤其適用于對(duì)維拉帕米敏感的特發(fā)性室速患者。索他洛爾、美西律、普羅帕酮、胺碘酮等抗心律失常藥療效雖更好，但不良反應(yīng)及致心律失常風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。

2) 非藥物治療：導(dǎo)管消融治療局灶性右心室流出道室速的成功率高，且操作風(fēng)險(xiǎn)低；起源于左心室流出道和左后分支型室速如若藥物治療效果不好，也可考慮轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行導(dǎo)管消融治療。

(2) 結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT

1) 藥物治療：結(jié)構(gòu)性心臟病患者應(yīng)用抗心律失常藥物后發(fā)生致心律失常作用的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此臨床上常將其作為植入ICD后的輔助治療，單用抗心律失常藥物并不能提高SMVT患者的生存率。索他洛爾可以降低結(jié)構(gòu)性心臟病患者SMVT的復(fù)發(fā)率，安全性與單用美托洛爾相當(dāng)。只要基線(xiàn)QT間期或腎功能正常，索他洛爾就可作為抑制SMVT復(fù)發(fā)的首選藥物。與單用美托洛爾相比，胺碘酮作為二級(jí)預(yù)防藥物1年內(nèi)的治療效果較好，但長(zhǎng)期應(yīng)用效果尚不明確。

2) 非藥物治療：結(jié)構(gòu)性心臟病SMVT是植入ICD的適應(yīng)證，其可明確提高生存率、降低死亡率。

導(dǎo)管消融是一種重要的非藥物治療措施，為ICD或其他抗心律失常治療方法的重要輔助手段。對(duì)于缺血性心肌病患者，導(dǎo)管消融在降低SMVT的復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于抗心律失常藥物，同時(shí)還可以降低遠(yuǎn)期死亡率。缺血性心肌病合并下列情況之一者，可考慮將導(dǎo)管消融作為減少室速?gòu)?fù)發(fā)的一線(xiàn)治療手段：① SMVT引起ICD頻繁電擊；② 有癥狀且反復(fù)發(fā)作的SMVT。導(dǎo)管消融同樣已成功應(yīng)用于非缺血性心肌病患者，但此類(lèi)患者多數(shù)需經(jīng)心外膜途徑，手術(shù)過(guò)程相對(duì)復(fù)雜且風(fēng)險(xiǎn)較高，遠(yuǎn)期消融成功率的研究仍然不充分。值得注意的是，結(jié)構(gòu)性心臟病患者SMVT的導(dǎo)管消融，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率<5%，主要包括房室阻滯、心臟穿孔、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、心力衰竭甚或死亡。

對(duì)于導(dǎo)管消融失敗后抗心律失常藥物難治性SMVT患者，可在外科消融經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，通過(guò)術(shù)前和術(shù)中電生理檢查指導(dǎo)外科消融，也可考慮在心臟手術(shù)(冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或瓣膜置換手術(shù))中行外科消融。

需經(jīng)上述非藥物治療的患者，均可考慮轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。

SMVT的專(zhuān)家推薦與診治流程圖分別見(jiàn)表5、圖3。

表5 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速診治的專(zhuān)家推薦

SMVT： 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速； ICD： 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器； 室速： 室性心動(dòng)過(guò)速。

3.3 持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速

PMVT指QRS波形態(tài)可清楚識(shí)別但連續(xù)發(fā)生變化、頻率>100次/min，持續(xù)時(shí)間≥30 s，或雖然<30 s但患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需立即終止的室性心律失常。PMVT易蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌潯?/p>

3.3.1 病因 LQTS、短QT 綜合征(short QT syndrome，SQTS)、CPVT、Brugada綜合征和早期復(fù)極綜合征(early repolarization syndrome，ERS)等遺傳性心律失常綜合征患者，心臟并無(wú)結(jié)構(gòu)性變化，但常發(fā)生PMVT，多與基因異常有關(guān)。TdP常與LQTS、藥物和電解質(zhì)紊亂所致的延遲復(fù)極密切相關(guān)。合并結(jié)構(gòu)性心臟病的PMVT多見(jiàn)于冠心病，其次為DCM、ARVC、HCM、復(fù)雜先天性心臟病、瓣膜病和心肌炎等。

3.3.2 臨床表現(xiàn)與診斷 PMVT診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和心電圖特征。對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，PMVT發(fā)生時(shí)通常沒(méi)有前驅(qū)癥狀；合并結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，發(fā)生PMVT前多有相應(yīng)的基礎(chǔ)心臟疾病表現(xiàn)。心電圖特征表現(xiàn)為QRS波形態(tài)不一、無(wú)明顯等電位線(xiàn)和(或)電軸多變。竇性心律時(shí)的心電圖可能出現(xiàn)提示診斷的重要線(xiàn)索，如QT間期延長(zhǎng)或縮短、Brugada綜合征樣心電圖改變、低鉀心電圖變化、心室復(fù)極異常、心肌缺血等心電圖表現(xiàn)。

3.3.3 治療 ① 治療基礎(chǔ)心臟病，糾正誘因。② ICD是不可逆性原因所致PMVT患者的主要治療措施。對(duì)于有可能在短時(shí)間內(nèi)再發(fā)PMVT且暫不適合植入ICD的患者，可考慮穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(wearable cardioverter-defibrillator，WCD)治療。不能開(kāi)展ICD植入術(shù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院治療。③ 抗心律失常藥物治療。④ 由室早觸發(fā)的PMVT患者，可考慮導(dǎo)管消融治療。無(wú)條件開(kāi)展導(dǎo)管消融的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院診治?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)此類(lèi)患者的室早進(jìn)行密切心電監(jiān)測(cè)，以利于觸發(fā)灶的成功消融。⑤ 自主神經(jīng)系統(tǒng)干預(yù)，降低心臟交感神經(jīng)張力，進(jìn)而達(dá)到抗心律失常作用。

(1) 有或無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者可能發(fā)生PMVT的原因與治療措施見(jiàn)表6。

(2) PMVT、室撲和室顫診治專(zhuān)家推薦見(jiàn)表7。

表6 有或無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生原因與治療

表7 持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)診治的專(zhuān)家推薦

續(xù)表

對(duì)伴有冠心病的PMVT患者，應(yīng)先治療心肌缺血，以降低心律失常的頻度與不良事件風(fēng)險(xiǎn)。因此，明確PMVT患者是否存在心肌缺血對(duì)制定合理的治療方案非常重要。PMVT、室撲和室顫的診治流程見(jiàn)圖4。

室速： 室性心動(dòng)過(guò)速；ACLS： 高級(jí)心血管生命支持； ACS： 急性冠狀動(dòng)脈綜合征； SHD： 結(jié)構(gòu)性心臟病； WCD： 穿戴式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器； LVEF： 左心室射血分?jǐn)?shù)； ICD： 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

4 心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

室撲因其頻率極快，極易蛻化為室顫，故持續(xù)時(shí)間較短。室撲或室顫均為惡性心律失常，易導(dǎo)致SCD。

4.1 病因與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

無(wú)論是否存在結(jié)構(gòu)性心臟病，室撲或室顫都可能發(fā)生。遺傳性心律失常綜合征患者的心臟并無(wú)結(jié)構(gòu)性變化，但常發(fā)生室撲或室顫。合并結(jié)構(gòu)性心臟病的室撲或室顫多見(jiàn)于冠心病、心肌病、復(fù)雜先天性心臟病、瓣膜病和心肌炎等。室撲或室顫可被反復(fù)出現(xiàn)、聯(lián)律間期極短、形態(tài)固定的室早誘發(fā)，這種室早常源于浦肯野纖維和右心室流出道，與觸發(fā)活動(dòng)尤其是早后除極有關(guān)。

室撲或室顫一旦發(fā)生，均有致死風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后取決于基礎(chǔ)心臟病和搶救的及時(shí)性。無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者發(fā)生室撲或室顫可能預(yù)示有遺傳性心律失常傾向，應(yīng)完善相關(guān)檢查如靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖、藥物試驗(yàn)(包括鈉通道阻滯劑激發(fā)試驗(yàn)、腎上腺素激發(fā)試驗(yàn)等)、基因檢測(cè)等。結(jié)構(gòu)性心臟病患者病情穩(wěn)定后應(yīng)常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT檢查；超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振檢查有助于判斷是否有心肌病、瓣膜病等。

4.2 臨床表現(xiàn)與診斷

4.2.1 臨床表現(xiàn) 對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者，室撲或室顫發(fā)生前通常沒(méi)有前驅(qū)癥狀，部分患者可能出現(xiàn)非特異性癥狀，如胸部不適、心悸、氣短及虛弱。合并結(jié)構(gòu)性心臟病患者發(fā)生室撲或室顫前多有基礎(chǔ)心臟疾病相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。室撲或室顫一旦發(fā)生，可造成黑矇、暈厥、意識(shí)喪失、抽搐及呼吸停止，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。體格檢查可見(jiàn)意識(shí)喪失、四肢抽搐、心音消失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不出，并出現(xiàn)紫紺和瞳孔散大。

4.2.2 診斷 室撲或室顫的診斷主要依據(jù)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖。室撲的心電圖特征表現(xiàn)為心室率約為300次/min、QRS波呈形態(tài)規(guī)則的單形性、無(wú)明顯等電位線(xiàn)的正弦波。室顫的心電圖表現(xiàn)為QRS波、ST段與T波完全消失，代之以形態(tài)不同、振幅大小各異和極不規(guī)則的室顫波。

4.3 治療

室撲和室顫一旦發(fā)生，致死風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)在嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)下，緊急行包括電除顫在內(nèi)的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)治療，具體搶救措施見(jiàn)“室性心律失常急診處理”中的“CPR要點(diǎn)”。

4.3.1 無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病室撲和室顫 先天性L(fǎng)QTS患者需避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物，在β受體阻滯劑和(或)美西律(LQT3)的基礎(chǔ)上，相應(yīng)采用起搏、ICD、星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)等治療；獲得性L(fǎng)QTS患者需停用相關(guān)藥物，輔以補(bǔ)鎂和補(bǔ)鉀治療，必要時(shí)通過(guò)臨時(shí)起搏提高心率；對(duì)于Brugada綜合征、ERS及特發(fā)性室撲或室顫患者，可在ICD治療基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物或?qū)Ч芟谥委煛?/p>

4.3.2 結(jié)構(gòu)性心臟病室撲和室顫 待病情穩(wěn)定后應(yīng)積極治療原發(fā)病。冠心病患者應(yīng)給予藥物和非藥物手段的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療；DCM患者應(yīng)行逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的抗心力衰竭治療等。在此基礎(chǔ)上規(guī)范應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮等抗心律失常藥物，植入ICD或?qū)Ч芟谥委?，以減少或預(yù)防室撲和室顫再次發(fā)生，降低患者猝死風(fēng)險(xiǎn)。

室撲或室顫患者經(jīng)有效的CPR治療后，應(yīng)立即在有除顫儀、心電監(jiān)護(hù)及醫(yī)師陪同的情況下轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。部分病例待病情穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)治療。 PMVT、室撲和室顫的診治專(zhuān)家推薦與流程圖分別見(jiàn)表7和圖4。

5 室性心律失常急診處理

5.1 室性心律失常急診處理原則

5.1.1 識(shí)別和糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙 室性心律失常急性期應(yīng)根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)決定處理原則。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定包括低血壓、休克、急性心力衰竭、胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需立即電復(fù)律；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀與心律失常類(lèi)型，選用適當(dāng)?shù)乃幬锛胺撬幬镏委煷胧?/p>

5.1.2 基礎(chǔ)疾病和誘因的糾正與處理 基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與室性心律失常有關(guān)，對(duì)于病因明確者，在處理心律失常時(shí)應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病的治療。若基礎(chǔ)疾病相對(duì)穩(wěn)定，則優(yōu)先處理快速性室性心律失常；對(duì)于急性心肌缺血或心肌損傷所致的心律失常，應(yīng)在治療心律失常的同時(shí)處理基礎(chǔ)疾病。

5.1.3 衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)于致命性室性心律失常，應(yīng)立即采用藥物或非藥物治療措施終止其發(fā)作。對(duì)于非致命性室性心律失常，需更多考慮治療措施的安全性。

5.1.4 治療與預(yù)防兼顧 室性心律失常易復(fù)發(fā)，發(fā)作終止后應(yīng)結(jié)合患者的病情制定預(yù)防措施、病因與誘因的防控策略。

5.1.5 抗心律失常藥物的急診應(yīng)用原則 根據(jù)基礎(chǔ)心臟疾病、心功能狀態(tài)選擇抗心律失常藥物。若靜脈應(yīng)用的抗心律失常藥物療效不滿(mǎn)意，應(yīng)評(píng)估選用的藥物是否恰當(dāng)、劑量是否達(dá)標(biāo)。不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種抗心律失常藥物。聯(lián)合應(yīng)用的原則為單用一種抗心律失常藥物無(wú)效時(shí)，考慮加用另外一種作用機(jī)制不同的藥物。

5.2 室性心律失常急診藥物治療

5.2.1 NSVT 治療基礎(chǔ)心臟病比治療NSVT本身更重要。不主張對(duì)無(wú)癥狀的NSVT患者進(jìn)行過(guò)度治療。

5.2.2 SMVT 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的SMVT需立即電復(fù)律，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)根據(jù)有或無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病制定治療策略。要終止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SMVT可首選抗心律失常藥，也可電復(fù)律和導(dǎo)管消融，其處理流程見(jiàn)圖5。

5.2.3 加速性室性自主心律 加速性室性自主心律的心室率多為60～80次/min，很少>100次/min，常見(jiàn)于急性心肌梗死再灌注治療時(shí)，也可見(jiàn)于洋地黃過(guò)量、心肌炎、高鉀血癥及經(jīng)外科手術(shù)的患者。加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者一般不需特殊治療。如心室率>100次/min，且伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)可按室速處理，抗心律失常藥物首選β受體阻滯劑，同時(shí)治療基礎(chǔ)心臟疾病。

室速： 室性心動(dòng)過(guò)速。

5.2.4 PMVT

(1) 急診處理原則：① 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PMVT，應(yīng)立即電復(fù)律或電除顫。② 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，根據(jù)QT間期的不同，其處理策略也相應(yīng)改變(圖6)。

(2) TdP： 伴QT間期延長(zhǎng)的PMVT多為T(mén)dP，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的阿斯綜合征，嚴(yán)重者可發(fā)生SCD。心電圖顯示QT間期延長(zhǎng)(獲得性和先天性)。

1) 獲得性QT間期延長(zhǎng)伴T(mén)dP：① 首先尋找并停用一切可引起QT間期延長(zhǎng)的藥物或糾正相關(guān)因素。② 硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，靜脈輸注直至TdP發(fā)作明顯減少和QT間期縮短至500 ms以?xún)?nèi)。③ 積極補(bǔ)鉀，將血鉀維持在4.5～5.0 mmol/L。④ 與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)的TdP，予以臨時(shí)起搏治療。行臨時(shí)起搏治療前，異丙腎上腺素可用于提高心室率，但不適用于先天性L(fǎng)QTS或冠心病患者。阿托品也可試用于提高心室率的治療。⑤ 部分獲得性L(fǎng)QTS合并TdP的患者可能存在潛在遺傳基因異常，上述治療措施無(wú)效時(shí)，在臨時(shí)起搏基礎(chǔ)上可考慮β受體阻滯劑或利多卡因治療。⑥ 不推薦使用其他抗心律失常藥物。

2) 先天性QT間期延長(zhǎng)伴T(mén)dP：① 糾正電解質(zhì)紊亂。② β受體阻滯劑可作為首選，急性期即可開(kāi)始應(yīng)用?？墒褂梅沁x擇性的β受體阻滯劑普萘洛爾，也可選擇其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至患者可耐受的最大劑量(靜息心率維持在50～60次/min)。③ 美西律對(duì)LQT3可能有效。

室速： 室性心動(dòng)過(guò)速； ICD： 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

(3) QT間期正常的PMVT

1) 積極糾正病因和誘因。

2) 對(duì)偶爾出現(xiàn)的無(wú)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的非持續(xù)性發(fā)作者，可觀察或給予β受體阻滯劑治療，一般不需靜脈給予抗心律失常藥物。

3) 對(duì)于持續(xù)發(fā)作或反復(fù)發(fā)作者，可靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑、胺碘酮、尼非卡蘭或利多卡因。

5.2.5 室顫或無(wú)脈性室速 室顫或無(wú)脈性室速是心臟驟停(sudden cardiac arrest，SCA)的常見(jiàn)形式，應(yīng)立即CPR。處理流程見(jiàn)表8和CPR要點(diǎn)。

表8 心室顫動(dòng)或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速急診處理的專(zhuān)家推薦

續(xù)表

CPR要點(diǎn)：

(1) 盡早識(shí)別和預(yù)防。

(2) 環(huán)境評(píng)估：施救者環(huán)顧四周，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全。

(3) 意識(shí)判斷：跪于患者一側(cè)，輕拍其雙肩并大聲呼喊，判斷患者有無(wú)意識(shí)。

(4) 啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)：如在醫(yī)院外，應(yīng)急告周?chē)藫艽?20及獲取自動(dòng)體外除顫器(automatic external defibrillator，AED)；如在醫(yī)院內(nèi)，則呼叫同事一起搶救，推搶救車(chē)，緊急獲取除顫儀。

(5) 判斷呼吸及脈搏：觀察胸廓有無(wú)起伏、觸摸一側(cè)頸動(dòng)脈有無(wú)搏動(dòng) (二者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，判斷時(shí)間在10 s內(nèi))。非專(zhuān)業(yè)施救者無(wú)法準(zhǔn)確確定患者是否有脈搏，可略過(guò)此步驟，盡早實(shí)施CPR。

(6) 胸外按壓：拉開(kāi)上衣，暴露胸廓。按壓位置：胸骨中下部分或前正中線(xiàn)與兩乳頭連線(xiàn)的交點(diǎn)。按壓頻率100～120次/min，按壓深度5～6 cm。按壓姿勢(shì)正確，連續(xù)按壓30次。

(7) 開(kāi)放氣道：仰頭提頦法開(kāi)放氣道。氣道開(kāi)放前，如果患者口腔內(nèi)有易于移除的異物，應(yīng)予以清除。

(8) 人工呼吸：捏緊患者鼻翼，口對(duì)口人工通氣，通氣時(shí)間為1 s，能看到胸廓有明顯起伏即可，避免過(guò)度通氣。通氣2次。

(9) 第2周期：重復(fù)第5～7步。按壓呼吸比30 ∶2。

(10) 第3周期：重復(fù)第5～7步。

(11) 第4周期：重復(fù)第5～7步。

(12) 第5周期：重復(fù)第5～7步。

(13) 患者評(píng)估：5個(gè)周期后再次評(píng)估患者呼吸及脈搏情況。

(14) 電除顫：除顫儀到位后應(yīng)及時(shí)識(shí)別心律并立即行電除顫(雙向波120～200 J)。除顫無(wú)效者繼續(xù)CPR，同時(shí)應(yīng)給予腎上腺素、胺碘酮或利多卡因等。

(15) 心搏驟?；謴?fù)自主循環(huán)后的治療。

(16) 康復(fù)。

5.2.6 室速或室顫風(fēng)暴 室速或室顫風(fēng)暴是指24 h內(nèi)發(fā)作≥3次的危重狀態(tài)，其需緊急電復(fù)律、藥物或非藥物治療等綜合措施處理(見(jiàn)表9-10)。

表9 室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)風(fēng)暴急診處理的專(zhuān)家推薦

表10 室性心律失常急診處理靜脈用藥

續(xù)表

5.3 室性心律失常急診非藥物治療

5.3.1 電復(fù)律

(1) 非同步電復(fù)律

1) 適應(yīng)證：① 室顫或無(wú)脈性室速；② 某些無(wú)法實(shí)行同步電復(fù)律的多形性室速。

2) 操作步驟：① 患者仰臥。② 將除顫電極板涂以專(zhuān)用導(dǎo)電膠，導(dǎo)電膠應(yīng)均勻分布于兩塊電極板上。③ 選擇最大能量，即單相波除顫360 J，雙相波200 J。 ④ 電極板位置：“STERNUM”電極板上緣置于胸骨右側(cè)第2肋間，“APEX”電極板上緣置于左腋中線(xiàn)第4肋間。電極板與皮膚應(yīng)緊密接觸。⑤ 除顫器充電，關(guān)閉周?chē)鯕馔伴y門(mén)。⑥ 確定操作者和周?chē)藛T與患者無(wú)直接或間接接觸。⑦ 對(duì)電極板施加一定壓力(3～5 kg)。⑧ 再次觀察心電圖示波，確認(rèn)電除顫適應(yīng)證，雙手拇指同時(shí)按壓除顫器的電擊按鈕。⑨ 電擊后移開(kāi)電極板，繼續(xù)行CPR，根據(jù)心電監(jiān)測(cè)與循環(huán)恢復(fù)情況決定是否需要再次電除顫治療。⑩ 非同步電除顫期間需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

(2) 同步直流電復(fù)律

1) 適應(yīng)證：SMVT，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙及藥物治療無(wú)效者。

2) 操作步驟： ① 患者仰臥，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，做好氣管插管等復(fù)蘇搶救準(zhǔn)備。② 將除顫器調(diào)至復(fù)律同步模式，觀察心電圖示波，檢查除顫器同步性能。③ 經(jīng)靜脈緩慢注入鎮(zhèn)靜劑(如地西泮、咪達(dá)唑侖等)。④ 將兩塊除顫電極板均勻涂以導(dǎo)電膠。⑤ 選擇同步復(fù)律后充電能量一般從100 J開(kāi)始，無(wú)效時(shí)逐漸增加能量(雙相波最大可達(dá)200 J，單相波360 J)。電擊時(shí)關(guān)閉周?chē)┭蹰y門(mén)、相關(guān)人員離開(kāi)床邊，并同時(shí)記錄心電圖。⑥ 復(fù)律過(guò)程與成功轉(zhuǎn)復(fù)后，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、呼吸、血壓、神志等變化。

5.3.2 臨時(shí)起搏術(shù) 適應(yīng)證：① 存在血流動(dòng)力學(xué)障礙的緩慢性心律失常；② 長(zhǎng)間歇依賴(lài)的TdP；③ 經(jīng)起搏電極發(fā)放程序電刺激終止某些SMVT。

6 特殊情況下的室性心律失常

6.1 遺傳性心律失常綜合征

6.1.1 先天性L(fǎng)QTS 先天性 LQTS是一組在臨床上以反復(fù)發(fā)作暈厥、抽搐，甚至SCA或猝死為特征，部分患者伴有先天性耳聾；心電圖表現(xiàn)以QT間期延長(zhǎng)和T波異常為主，易發(fā)生TdP和室顫的遺傳綜合征。

目前已發(fā)現(xiàn)至少20種與LQTS相關(guān)的致病基因，分為三類(lèi)：降低的外向鉀離子流、增加的內(nèi)向鈉離子流和增加的鈣離子流。最常見(jiàn)的LQTS致病基因包括KCNQ1(LQT1)、KCNH2(LQT2)、SCN5A(LQT3)，占LQTS患者的75%～90%。LQT2是中國(guó)人最常見(jiàn)的LQTS。不同基因型具有不同的臨床表型，LQT1的心電圖特征表現(xiàn)為T(mén)波寬大和單峰狀，上升支及下降支較光滑，心律失常多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)。LQT2 的典型心電圖表現(xiàn)為T(mén)波切跡，心律失常主要發(fā)生在睡眠中突然受聲音刺激時(shí)。LQT3的心電圖表現(xiàn)為晚發(fā)T波、ST段平直或斜形延長(zhǎng)、T波尖銳，心律失常主要發(fā)生在休息或睡眠中。

動(dòng)態(tài)心電圖、仰臥-立位試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)踏車(chē)試驗(yàn)恢復(fù)期或腎上腺素輸注期間的QT間期測(cè)量，有助于發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下校正的QT間期(QTc)正常的隱匿性L(fǎng)QTS患者。建議在排除獲得性QT間期延長(zhǎng)因素后，具備以下至少一個(gè)條件者可診斷為L(zhǎng)QTS：① 多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QTc≥480 ms；② 明確的致病性基因突變；③ 患者出現(xiàn)無(wú)法解釋的暈厥，重復(fù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QTc≥470 ms(男)或QTc≥480 ms(女)。

LQTS高危因素包括有SCA或反復(fù)暈厥史(最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素)、QTc>500 ms、基因型明確的LQT2和LQT3、LQT2女性患者、年齡<40歲、首次癥狀發(fā)作時(shí)<10歲等。

LQTS致病突變的基因檢測(cè)能夠提供重要的診斷、預(yù)后和治療信息，檢測(cè)陽(yáng)性有助于明確家族成員的風(fēng)險(xiǎn)。

LQTS患者均建議避免使用可延長(zhǎng)QT間期的藥物，糾正低鉀血癥、低鎂血癥等電解質(zhì)紊亂。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南建議QTc≥500 ms，或是有明確致病性基因突變的QTc≥470 ms(男)或QTc≥480 ms(女)的LQTS患者避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或競(jìng)技運(yùn)動(dòng)。

無(wú)論有無(wú)癥狀，只要無(wú)禁忌證，所有LQTS患者均建議接受β受體阻滯劑治療，并優(yōu)先使用納多洛爾或普萘洛爾；LQT1治療效果最佳，其次是LQT2，而LQT3男性患者的療效證據(jù)有限。應(yīng)用β受體阻滯劑后，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)QTc的變化，并盡可能達(dá)到藥物靶劑量。美西律可縮短LQT3的QTc，減少惡性心律失常事件，適用于ICD植入后反復(fù)電擊的患者。

對(duì)于β受體阻滯劑已達(dá)到最大耐受劑量、ICD仍反復(fù)恰當(dāng)電擊的LQTS患者，可行左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，以減少室性心律失常的發(fā)作。

6.1.2 Brugada綜合征 它是較為常見(jiàn)的遺傳性心律失常綜合征。目前至少發(fā)現(xiàn)24種與Brugada綜合征相關(guān)的致病基因，僅有SCN5A被推薦用于基因篩查。

符合下列心電圖特征者即可診斷為Brugada綜合征： 位于第2、3或4肋間的右胸前V1和(或)V2導(dǎo)聯(lián)，至少有1個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄到自發(fā)或由鈉通道阻滯劑(如阿嗎啉、氟卡尼或普羅帕酮)誘發(fā)的Ⅰ型Brugada綜合征樣心電圖改變，ST段抬高≥0.2 mV，伴有室顫、PMVT或有SCD家族史。對(duì)于疑診患者，依據(jù)上述鈉通道阻滯劑誘發(fā)的Ⅰ型Brugada綜合征樣心電圖改變并伴有室性心律失常者也可診斷。SCN5A基因檢測(cè)用于有臨床癥狀或有家族史，伴有自發(fā)或由鈉通道阻滯劑誘發(fā)的Ⅰ型Brugada綜合征樣心電圖患者。對(duì)于疑似或確診的Brugada綜合征患者，遺傳咨詢(xún)和基因檢測(cè)可能有助于親屬的級(jí)聯(lián)篩查。

對(duì)于有持續(xù)性室性心律失常病史、近期因室性心律失常致SCA接受過(guò)CPR，且伴隨自發(fā)性Ⅰ型Brugada綜合征樣心電圖改變的患者，SCD風(fēng)險(xiǎn)高；若其預(yù)期壽命超過(guò)1年，推薦植入ICD。對(duì)于無(wú)癥狀的自發(fā)性Ⅰ型Brugada綜合征樣心電圖改變患者，應(yīng)用程序刺激等進(jìn)行SCD危險(xiǎn)分層來(lái)指導(dǎo)ICD植入是有價(jià)值的。對(duì)于僅有誘發(fā)的Ⅰ型Brugada綜合征樣心電圖改變的無(wú)癥狀患者，SCD風(fēng)險(xiǎn)低，建議隨訪(fǎng)觀察。

對(duì)于因反復(fù)室性心律失常致ICD頻繁電擊的Brugada綜合征患者，推薦奎尼丁或?qū)Ч芟谥委煛Ｓ邪Y狀性室性心律失常的自發(fā)性Ⅰ型Brugada綜合征樣心電圖改變、不適合或拒絕植入ICD的患者，也建議奎尼丁或?qū)Ч芟谥委煛?/p>

Brugada綜合征患者發(fā)生室顫和SCA的觸發(fā)因素為Ⅰc類(lèi)抗心律失常藥物、某些精神疾病用藥、麻醉劑、可卡因、酒精和發(fā)熱等，應(yīng)避免使用這些藥物和過(guò)量飲酒，患者發(fā)熱時(shí)需及早采取降溫措施(表11)。

表11 Brugada綜合征患者管理的專(zhuān)家推薦

6.1.3 CPVT CPVT好發(fā)于兒童及青少年，患病率為1/10 000～1/5 000，典型特征為運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)雙向性或多形性室速，常伴有暈厥，可導(dǎo)致SCA和SCD。目前已發(fā)現(xiàn)7個(gè)CPVT相關(guān)致病基因，其中以常染色體顯性遺傳的RYR2基因(CPVT1，60%～70%)及隱性遺傳的CASQ2基因(CPVT2，約5%)最為常見(jiàn)。

符合以下任意一項(xiàng)條件者即可診斷為CPVT：① 年齡<40歲，心臟結(jié)構(gòu)和靜息心電圖無(wú)異常，不能用其他原因解釋的由運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或兒茶酚胺所誘發(fā)的雙向性或多形性室速。② 攜帶RYR2或CASQ2基因的致病性突變。

既往有SCA病史是CPVT患者發(fā)生心律失常事件最重要的危險(xiǎn)因素。首次暈厥出現(xiàn)的年齡越小，預(yù)后越差。相對(duì)于RYR2基因攜帶者，CASQ2基因攜帶者疾病更嚴(yán)重，應(yīng)盡量避免競(jìng)技運(yùn)動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)。

β受體阻滯劑是CPVT患者的一線(xiàn)治療藥物，可明顯減少CPVT患者的心臟事件；治療時(shí)應(yīng)逐漸增加劑量，最終達(dá)到最大耐受劑量。非選擇性β受體阻滯劑納多洛爾似乎優(yōu)于選擇性β1受體阻滯劑。CPVT患者急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)首選靜脈注射普萘洛爾。相關(guān)研究顯示，氟卡尼聯(lián)合β受體阻滯劑可顯著減少CPVT患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性心律失常。對(duì)于難治性CPVT患者，國(guó)內(nèi)可選用普羅帕酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療。

ICD在CPVT患者中的應(yīng)用價(jià)值存在一定爭(zhēng)議。一般推薦ICD植入應(yīng)嚴(yán)格限制于既往有SCA病史或藥物優(yōu)化治療后仍有暈厥、持續(xù)性室速或室顫的患者。左側(cè)心臟交感神經(jīng)去除可以減少CPVT患者ICD反復(fù)電擊。對(duì)于存在臨床室速或運(yùn)動(dòng)誘發(fā)暈厥的CPVT患者，遺傳咨詢(xún)和基因檢測(cè)是合理的(表12)。

表12 兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速患者管理的 專(zhuān)家推薦

6.1.4 SQTS SQTS是一種以心電圖QT間期異?？s短、伴有惡性心律失常為特征的遺傳性心律失常綜合征。目前已發(fā)現(xiàn)7種與SQTS相關(guān)的致病基因。SQTS的臨床表現(xiàn)多變，其中以SCD最嚴(yán)重且最常見(jiàn)(約40%)，其次是心悸(約31%)，24%的SQTS患者存在心房顫動(dòng)。

SQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：① QTc≤340 ms?；颌?QTc≤360 ms且符合以下至少一個(gè)條件：存在致病性基因突變；有SQTS家族史；有年齡<40歲的家族猝死史；無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的室速或室顫幸存者。診斷時(shí)應(yīng)明確排除導(dǎo)致QT間期縮短的繼發(fā)性因素。

對(duì)于QTc≤320 ms的無(wú)癥狀患者無(wú)須預(yù)防性藥物治療，僅需監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)。SCA病史是目前發(fā)現(xiàn)的再發(fā)SCA的唯一危險(xiǎn)因素。對(duì)于這類(lèi)患者，ICD是預(yù)防SCD的首選治療手段。

SQTS患者發(fā)生室速或室顫電風(fēng)暴時(shí)，靜脈給予異丙腎上腺素可能有效?？岫】捎行а娱L(zhǎng)SQTS患者的QT間期，相關(guān)研究也證實(shí)其可減少SQTS患者危及生命的心律失常事件。對(duì)于SQTS患者一級(jí)親屬，可以考慮基因檢測(cè)以協(xié)助診斷篩查(表13)。

表13 短QT綜合征患者管理的專(zhuān)家推薦

6.1.5 ERS ERS是指在≥2個(gè)相鄰下壁和(或)側(cè)壁心電圖導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)J點(diǎn)抬高≥0.1 mV，同時(shí)排除心肌缺血等可逆原因。ERS在青年男性、運(yùn)動(dòng)員中很常見(jiàn)，早期認(rèn)為ERS是一種良性變異，晚近發(fā)現(xiàn)其與特發(fā)性室顫相關(guān)。對(duì)于有惡性心律失常的ERS患者，在除外心臟結(jié)構(gòu)病變及其他相關(guān)因素后，可考慮診斷ERS。目前已發(fā)現(xiàn)7個(gè)與ERS相關(guān)的基因突變。ERS的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：典型的ERS心電圖改變伴有① 不明原因的室顫和(或)多形性室速；② 發(fā)生猝死，尸檢結(jié)果陰性；③ 排除LQTS、SQTS、Brugada 綜合征及服用相關(guān)藥物史。

ERS患者發(fā)生室顫的風(fēng)險(xiǎn)極低。對(duì)于無(wú)癥狀的ERS患者，建議隨訪(fǎng)。

有室顫發(fā)作的ERS患者，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素可能有效。有SCA或室顫病史的ERS患者，再發(fā)室顫風(fēng)險(xiǎn)高，推薦植入ICD進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。有頻發(fā)室顫的ERS患者，可應(yīng)用奎尼丁治療。對(duì)于心電圖顯示ERS的患者，不推薦基因檢測(cè)(表14)。

表14 早期復(fù)極綜合征患者管理的專(zhuān)家推薦

6.2 妊娠合并室性心律失常

女性妊娠期間血容量明顯增加，血流動(dòng)力學(xué)及兒茶酚胺等激素水平均會(huì)發(fā)生明顯改變。既往有室速病史的患者，妊娠期室速?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高；有結(jié)構(gòu)性心臟病的患者，妊娠期發(fā)生室速風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高。妊娠期間發(fā)生致命性室性心律失常者少見(jiàn)，但新發(fā)室速患者應(yīng)該進(jìn)一步明確有無(wú)潛在的結(jié)構(gòu)性心臟疾病或遺傳性心律失常綜合征，如為后者應(yīng)進(jìn)一步篩查有無(wú)相關(guān)家族史并完善相關(guān)檢測(cè)。既往健康女性，妊娠期間發(fā)生室速以右心室流出道起源的特發(fā)性室速最常見(jiàn)。若室速發(fā)生于妊娠期最后6周或產(chǎn)后早期，應(yīng)除外圍生期心肌病可能。

妊娠合并室性心律失常的處理包括急性期處理和長(zhǎng)期管理(表15)。

表15 妊娠合并室性心律失常治療的專(zhuān)家推薦

續(xù)表

6.2.1 急性期處理

(1) 電復(fù)律：妊娠期患者出現(xiàn)持續(xù)性室速，無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，均推薦電復(fù)律。在整個(gè)孕期進(jìn)行電復(fù)律都是安全的，不增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，誘發(fā)胎兒心律失常及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)也很低。電復(fù)律時(shí)，心尖外側(cè)除顫電極片應(yīng)粘貼在左側(cè)乳房下方，以免損傷乳腺組織。

(2) 藥物轉(zhuǎn)復(fù)：對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SMVT，急性期轉(zhuǎn)復(fù)可考慮靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑；β受體阻滯劑無(wú)效時(shí)，可考慮應(yīng)用索他洛爾；特發(fā)性左心室分支型室速患者通常對(duì)β受體阻滯劑無(wú)反應(yīng)，可以試用維拉帕米。

6.2.2 長(zhǎng)期管理

(1) 抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)：抗心律失常藥物的選擇與患者的基礎(chǔ)心臟疾病及心功能狀態(tài)有關(guān)，β受體阻滯劑是最常用的藥物。妊娠期間服用β受體阻滯劑與新生兒低體重和低血糖相關(guān)，但不增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，也不影響宮縮及經(jīng)陰道分娩。合并基礎(chǔ)心臟病患者不建議應(yīng)用Ⅰc類(lèi)抗心律失常藥物。

健康女性妊娠期間右心室流出道起源的特發(fā)性室速最為常見(jiàn)，對(duì)于發(fā)作時(shí)有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可長(zhǎng)期口服β受體阻滯劑或維拉帕米預(yù)防。對(duì)于β受體阻滯劑或維拉帕米藥物效果欠佳的SMVT，可考慮口服索他洛爾預(yù)防復(fù)發(fā)。

LQTS和CPVT的女性患者，妊娠后期及產(chǎn)后室速風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，推薦妊娠期全程及產(chǎn)后(至少40周)服用β受體阻滯劑(除非存在禁忌證)，β受體阻滯劑可顯著降低該類(lèi)患者的暈厥及SCD風(fēng)險(xiǎn)。

(2) 導(dǎo)管消融治療：對(duì)于藥物治療無(wú)效且無(wú)法耐受的室速患者，可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心嘗試導(dǎo)管消融，建議在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下進(jìn)行。消融過(guò)程中應(yīng)做好胎兒保護(hù)，并告知孕婦和家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠合并室性心律失常的診治流程見(jiàn)圖7。

LQTS： 長(zhǎng)QT綜合征； CPVT： 兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速；

6.3 藥物相關(guān)性室性心律失常

藥物相關(guān)性室性心律失常的報(bào)道并不少見(jiàn)，抗心律失常藥、抗微生物藥、抗精神病與神經(jīng)病相關(guān)藥物以及各種抗癌藥等均有報(bào)道可誘發(fā)室性心律失常，包括室早、QT間期延長(zhǎng)及TdP、單形性室速等，嚴(yán)重時(shí)亦可導(dǎo)致SCD。

6.3.1 可能誘發(fā)室性心律失常的常見(jiàn)藥物

(1) 洋地黃類(lèi)藥物：洋地黃是臨床上治療心力衰竭和快速性室上性心律失常的常用藥物，如應(yīng)用不當(dāng)可導(dǎo)致中毒，從而誘發(fā)新的心律失常。最為常見(jiàn)的室性心律失常為室早，多呈二聯(lián)律，嚴(yán)重中毒時(shí)可為多源性室早和室速，后者多為雙向性。

(2) 抗心律失常藥物：無(wú)論是傳統(tǒng)還是新型抗心律失常藥物，均有一定的致心律失常作用。Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥物為鈉通道阻滯劑，主要通過(guò)減慢心肌傳導(dǎo)速度，誘導(dǎo)心室內(nèi)折返，從而形成SMVT。Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc 類(lèi)三個(gè)亞類(lèi)致心律失常作用的強(qiáng)度存在差異。Ⅰa類(lèi)奎尼丁等致室性心律失常的作用強(qiáng)于Ⅰb類(lèi)，但弱于Ⅰc類(lèi)藥物，且與血藥濃度相關(guān)；Ⅰb類(lèi)的利多卡因和美西律等致室性心律失常在臨床上較為少見(jiàn)；Ⅰc類(lèi)氟卡尼和普羅帕酮等具有較強(qiáng)的鈉通道阻滯作用，不僅常引起室性心律失常，而且可誘導(dǎo)典型的Brugada綜合征樣心電圖改變。 這是否表明該類(lèi)藥物能夠揭示隱匿的Brugada綜合征樣心電圖的真面目，其機(jī)制尚不清楚。Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物為鉀通道阻滯劑，其中索他洛爾、伊布利特和多非利特為快速延遲整流鉀電流(IKr)選擇性阻滯劑，TdP發(fā)生率較高；而胺碘酮和決奈達(dá)龍等由于同時(shí)阻滯IKr和緩慢延遲整流鉀電流(IKs)，因此TdP發(fā)生率明顯降低。

(3) 抗精神病藥物：氯丙嗪、奮乃靜等均可引起QT間期延長(zhǎng)和誘發(fā)TdP。目前臨床上應(yīng)用的抗精神病藥物導(dǎo)致TdP和猝死的危險(xiǎn)性有明顯差異；硫利達(dá)嗪危險(xiǎn)性最大，其導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)性是氟哌啶醇的數(shù)倍，特別是在低鉀血癥患者。

(4) 抗微生物藥物和抗瘧藥：引起TdP的抗微生物藥物較多，最常見(jiàn)的有大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的紅霉素和克拉霉素，氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物如司帕沙星、格雷沙星和環(huán)丙沙星等；抗真菌藥酮康唑；抗瘧疾藥奎寧和氯喹，以及抗病毒藥金剛烷胺與抗艾滋病病毒的蛋白酶抑制劑等。主要機(jī)制為藥物阻滯心肌細(xì)胞的一種或多種鉀離子通道，延長(zhǎng)心肌復(fù)極時(shí)間，從而誘發(fā)TdP。

(5) 抗組胺藥：阿司咪唑、阿伐斯汀、氯雷他定、特非那定和西替利嗪均可誘發(fā)早期后去極化，導(dǎo)致TdP，多與劑量相關(guān)。好發(fā)人群常為肝功能損害、電解質(zhì)紊亂等患者。

(6) 抗腫瘤藥物：可引起室性心律失常的最常見(jiàn)抗腫瘤藥物為蒽環(huán)類(lèi)藥物，主要機(jī)制可能涉及自主神經(jīng)紊亂、氧化應(yīng)激、線(xiàn)粒體損傷與炎癥反應(yīng)等，其所致的室性心律失常包括室早、室速、室顫、TdP，甚至導(dǎo)致SCD。誘發(fā)室性心律失常的常見(jiàn)藥物見(jiàn)表16-17。

表16 可引起QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速的相關(guān)藥物

表17 可引起單形性室性心動(dòng)過(guò)速的相關(guān)藥物

6.3.2 臨床表現(xiàn) 藥物相關(guān)性室性心律失常的臨床表現(xiàn)為非特異性，除洋地黃類(lèi)中毒所致的惡心、嘔吐和色視等外，多數(shù)無(wú)明確前驅(qū)癥狀。部分患者的臨床表現(xiàn)與室性心律失常有關(guān)，從輕微癥狀(心悸)到低灌注表現(xiàn)(頭暈、神志狀態(tài)改變、先兆暈厥和暈厥)，患者原有的心力衰竭和心絞痛癥狀可能加重，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)SCD。常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖可顯示QT間期延長(zhǎng)和相關(guān)室性心律失常。

6.3.3 診斷 藥物相關(guān)性室性心律失常的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和心電圖特征。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的應(yīng)用藥物史，包括用藥的種類(lèi)及其劑量；與室性心律失常相關(guān)的臨床癥狀，如心悸、眩暈或暈厥等。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24～48 h動(dòng)態(tài)心電圖有助于檢測(cè)到QT間期延長(zhǎng)、室早、單形性室速、TdP和室顫等。必要時(shí)可完善超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振、冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT檢查，以排除結(jié)構(gòu)性心臟病所致的室性心律失常。

6.3.4 治療

(1) 立即停用相關(guān)藥物。

(2) 若患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即行非同步直流電復(fù)律。

(3) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的TdP患者可在密切監(jiān)測(cè)生命體征的前提下試用以下方法治療：

1) 靜脈應(yīng)用鎂劑：成人應(yīng)經(jīng)靜脈給予負(fù)荷量硫酸鎂2 g(SCA患者1～2 min內(nèi)輸完，無(wú)SCA患者15 min輸完)，推薦維持血鎂濃度在正常高值以減少TdP復(fù)發(fā)。

2) 心率調(diào)控：增加心率可縮短QTc，有可能終止TdP發(fā)作，尤其適用于“慢頻率依賴(lài)性”或“間歇依賴(lài)性”的TdP患者，在靜脈補(bǔ)鎂治療無(wú)效時(shí)可試用。心率調(diào)控可選用臨時(shí)超速起搏或給予異丙腎上腺素等；后者多用于臨時(shí)起搏準(zhǔn)備期或不能行起搏治療的患者，對(duì)“腎上腺素能依賴(lài)性”TdP患者可能加重電風(fēng)暴。

3) Ⅰb類(lèi)抗心律失常藥：可縮短動(dòng)作電位時(shí)限，終止TdP的發(fā)作。

4) 補(bǔ)鉀治療：維持血鉀濃度4.5～5.0 mmol/L可減少TdP復(fù)發(fā)。對(duì)基線(xiàn)血清鉀濃度正常的患者，靜脈補(bǔ)鉀可能獲益。

(4) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速：在室速發(fā)作時(shí)可經(jīng)心室臨時(shí)起搏電極行程控刺激，以終止室速；對(duì)于非Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物導(dǎo)致的室速，可試用胺碘酮治療，如果胺碘酮無(wú)效或不適用者可嘗試?yán)嗫ㄒ蛑委?；若為洋地黃中毒所致的室性心律失常，則應(yīng)選用苯妥英鈉或利多卡因治療。

執(zhí)筆人(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

曹克將 陳柯萍 陳明龍 洪葵 華偉 黃從新 黃德嘉 蘇晞 宿燕崗 湯寶鵬 王景峰 王祖祿 吳立群 楊兵 楊艷敏 張鳳祥 張澍 周勝華

專(zhuān)家工作組(按姓氏漢語(yǔ)拼音排序)

白明(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科)，蔡琳(成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科)，曹克將(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)，陳柯萍(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心)，陳林(福建省立醫(yī)院心內(nèi)科)，陳明龍(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)，程曉曙(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科)，董吁鋼(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科)，范潔(云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科)，高連君(大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科)，顧翔(江蘇省蘇北人民醫(yī)院心內(nèi)科)，韓冰(徐州市中心醫(yī)院心臟診療中心)，洪葵(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科)，華偉(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心)，黃從新(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科)，黃德嘉(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科)，黃鶴(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科)，江洪(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科)，蔣廷波(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科)，來(lái)春林(山西省人民醫(yī)院心內(nèi)科)，李廣平(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟內(nèi)科)，李若谷(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科)，李述峰(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科)，李樹(shù)巖(吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心)，李學(xué)斌(北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科)，李毅剛(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心內(nèi)科)，李擁軍(河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科)，劉兵(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心血管內(nèi)科)，劉啟明(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科)，劉興斌(四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科)，陸齊(南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)，曲秀芬(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科)，單其俊(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)，沈法榮(浙江求是心血管病醫(yī)院心內(nèi)科)，石蓓(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)，蘇晞(武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科)，宿燕崗(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科)，湯寶鵬(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科)，王景峰(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科)，王如興(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院心內(nèi)科)，王玉堂(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科)，王祖祿(中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科)，吳立群(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科)，吳明(海南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科)，吳強(qiáng)(貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科)，項(xiàng)美香(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科)，謝瑞芹(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科)，徐健(安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科)，徐偉(南京鼓樓醫(yī)院心內(nèi)科)，許靜(天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科)，薛小臨(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科)，嚴(yán)激(安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科)，楊兵(上海市東方醫(yī)院心血管內(nèi)科)，楊杰孚(北京醫(yī)院心血管內(nèi)科)，楊新春(北京朝陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科)，楊艷敏(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院急重癥中心)，于波(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科)，袁義強(qiáng)(河南省胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科)，張鳳祥(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)，張澍(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心律失常中心)，鄭良榮(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科)，鐘國(guó)強(qiáng)(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)，鐘敬泉(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院心內(nèi)科)，周勝華(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科)，鄒建剛(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)

工作秘書(shū)

顧凱(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)，王子盾(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科)

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突