廖 珂，楊 莉，賴春燕，趙麗娟

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，重慶，400038）

近年來，外周靜脈留置針因其柔軟性、安全性、刺激小、可較長時(shí)間留置等優(yōu)點(diǎn)［1］，在靜脈輸液治療中被廣泛使用?？剖沂罩蔚男律鷥撼糠衷绠a(chǎn)兒采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）外，其余全部使用靜脈留置針輸液治療。新生兒外周靜脈在生理及解剖結(jié)構(gòu)上與成人不同，具有外周靜脈短、血管細(xì)小彎曲、血管壁薄且脆、免疫功能低下、靜脈炎發(fā)生率較高等特點(diǎn)［2］。在對(duì)新生兒進(jìn)行靜脈留置針穿刺時(shí)，患兒哭鬧及出汗使得留置針固定不牢，容易出現(xiàn)滑脫［3］、液體外滲、堵管等問題［4-5］，留置針使用時(shí)間短，不能達(dá)到衛(wèi)生部頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中72～96 h［6］的最佳留置時(shí)間目標(biāo)。反復(fù)穿刺不僅給患兒帶來痛苦，使護(hù)士的工作量加大，醫(yī)療費(fèi)用增加及家屬的滿意度降低，甚至?xí)诱`治療。針對(duì)此現(xiàn)象，科室開展護(hù)理專案活動(dòng)，旨在延長新生兒外周靜脈針的留置時(shí)間，現(xiàn)將應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—7月科室新生兒病房住院的靜脈留置針輸液患兒360例，年齡從出生30 min～26 d；護(hù)理專案實(shí)施前142例，護(hù)理專案實(shí)施后218例。全部使用美國BD公司24G安全型留置針，3M透明敷貼，封管液使用美國BD公司生產(chǎn)的5 mL規(guī)格的預(yù)沖式靜脈導(dǎo)管（成分為生理鹽水）。分別在項(xiàng)目實(shí)施前后進(jìn)行靜脈穿刺置管情況的相關(guān)資料收集。

1.2 方法

1.2.1 成立專案小組，確定主題，擬定活動(dòng)計(jì)劃

專案小組成員由1名新生兒科護(hù)士長、4名責(zé)任組長及4名工作3年以上護(hù)士組成，按人員特點(diǎn)進(jìn)行分工，護(hù)理專案實(shí)施日期為2019年3月—7月，確定主題為“延長新生兒外周靜脈留置針使用時(shí)間”，以《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定的“外周靜脈留置時(shí)間72小時(shí)”為目標(biāo)留置時(shí)間。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查分析

設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)調(diào)查表，對(duì)2019年3月—4月在科室新生兒病房住院的患兒142例進(jìn)行調(diào)查。數(shù)據(jù)調(diào)查表包括患兒床號(hào)、姓名、穿刺者、穿刺部位、留置時(shí)間、拔管原因等。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)共發(fā)生并發(fā)癥95例，其中外滲49例，留置針脫落21例，堵管19例，靜脈炎6例，目標(biāo)留置時(shí)間合格率為33.10%。按“人、物、法、環(huán)”四個(gè)方面畫出魚骨圖對(duì)原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了造成留置針留置時(shí)間較短的原因，見圖1。

圖1 新生兒外周靜脈留置針留置時(shí)間不達(dá)標(biāo)的原因魚骨分析圖

1.2.3 專案改善對(duì)策

1.2.3.1 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制作操作規(guī)范：通過查閱文獻(xiàn)資料，制定詳細(xì)、規(guī)范、固定的沖封管方法和靜脈輸液流程，并拍攝視頻和制作圖片以達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3.2 加強(qiáng)技能培訓(xùn)，建立規(guī)范培訓(xùn)體系：在醫(yī)院原有靜脈輸液質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理專案改善活動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，分析穿刺操作中存在的問題和不足，進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)。對(duì)新護(hù)士嚴(yán)格按留置針規(guī)范留置的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，定期觀看教學(xué)視頻并模擬實(shí)際操作，特別是留置針敷貼粘貼及留置針沖封管的標(biāo)準(zhǔn)操作，要求人人過關(guān)并進(jìn)行考核，并定期對(duì)病區(qū)全體護(hù)士復(fù)訓(xùn)。

1.2.3.3 選擇合適的靜脈和穿刺部位：選擇粗直有彈性的靜脈，避開關(guān)節(jié)活動(dòng)處。頭部正中靜脈、顳淺靜脈、手背靜脈等為首選留置靜脈；盡量少選下肢靜脈，因其靜脈瓣數(shù)量多，血液回流較慢，肢體活動(dòng)多，留置針更易滑脫和發(fā)生靜脈血栓［7］；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和臨床驗(yàn)證，早產(chǎn)兒使用腋靜脈留置，能較長時(shí)間留置且并發(fā)癥少，在輸入高滲及血管刺激性藥物時(shí)不易滲漏［8-9］。而對(duì)于體質(zhì)量低于1 500 g符合PICC條件的早產(chǎn)兒盡量選擇PICC進(jìn)行輸液治療［10］。

1.2.3.4 規(guī)范敷貼固定方法：于消毒液完全待干后粘貼，方法為：①撕開貼膜；②單手持膜；③將敷貼對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)中心，無張力覆蓋穿刺部位；④塑形：用雙手大魚際按壓貼膜20 s（從穿刺點(diǎn)向四周輕壓敷貼，盡量使敷貼與皮膚之間無氣泡存留）；⑤從敷貼預(yù)切口處撕除邊框，邊撕邊輕壓；⑥膠布固定留置針針尾及延長管處；⑦貼記錄標(biāo)簽；⑧用高舉平臺(tái)法采取“U”形固定留置針，使肝素帽高于穿刺點(diǎn)，既可延長留置針留置時(shí)間，減少回血和堵塞發(fā)生，也可減輕皮膚受壓等［11］；⑨蝶形膠布交叉固定正壓接頭處，頭部及四肢靜脈留置針用易撕膠布環(huán)繞固定一圈半或使用彈力繃帶保護(hù)，但需要留出透明敷貼觀察窗口，以方便進(jìn)行輸液部位的觀察。

1.2.3.5 正確沖封管及夾管方法：用預(yù)沖式導(dǎo)管于輸液前后進(jìn)行脈沖式?jīng)_管和正壓封管。緩慢推注，封管結(jié)束前，夾閉留置針小夾子，夾閉位置為靠近留置針延長管近針頭側(cè)的1/3以內(nèi)。封管液推速度不可過快過猛，以免靜脈血管產(chǎn)生炎性改變。

1.2.3.6 盡可能降低輸入藥物的濃度：新生兒外周靜脈留置針在輸入高刺激性藥物時(shí)，容易導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生。采取醫(yī)護(hù)協(xié)作的干預(yù)模式，在保證藥物總量和患兒出入量基本平衡的前提下，盡可能降低每毫升的藥物濃度，最大化稀釋藥物，并減慢輸液速度，以減少對(duì)血管的刺激，延長靜脈留置針的留置時(shí)間［12］。

1.2.3.7 沐浴時(shí)的保護(hù)：在護(hù)理專案活動(dòng)前查找原因的過程中發(fā)現(xiàn)，沐浴時(shí)保護(hù)不當(dāng)很容易造成敷貼卷邊及松脫。因此，在新生兒沐浴時(shí)采取防水薄膜包裹四肢穿刺部位，膠布密封邊緣的方法，避免敷貼被水浸濕。

1.2.3.8 加強(qiáng)巡視及處理的及時(shí)性：在輸液過程中，普通藥物30～60 min巡視1次，特殊藥物15～30 min巡視1次。每班交接時(shí)檢查留置針固定是否妥當(dāng)，穿刺處有無腫脹、敷貼有無卷邊等情況。責(zé)任組長每天檢查留置針留置情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析討論，查找原因并及時(shí)予以改進(jìn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)施護(hù)理專案前納入142例新生兒，實(shí)施護(hù)理專案后納入218例新生兒。通過專案改善活動(dòng)，科室新生兒外周靜脈留置針并發(fā)癥的發(fā)生率由66.90%（95/142）下降至28.44%（62/218），達(dá)到目標(biāo)留置時(shí)間合格率由33.10%（47/142）提高到71.56%（156/218），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

針對(duì)新生兒外周靜脈留置針留置時(shí)間短的問題，科室護(hù)理專案小組成員在工作中不斷反思總結(jié)，并從“人、物、法、環(huán)”4個(gè)方面繪制魚骨圖進(jìn)行系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)影響外周靜脈留置針留置時(shí)間的原因有：①靜脈留置針的穿刺無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、技能操作培訓(xùn)不規(guī)范，同姚晶晶等［13］主張護(hù)士靜脈治療技術(shù)應(yīng)規(guī)范統(tǒng)一、觀念一致；②新生兒自身的特點(diǎn)；③護(hù)士操作不規(guī)范；④輸入的藥物等因素有關(guān)?？剖易o(hù)理專案小組通過查閱文獻(xiàn)資料并結(jié)合科室的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，在《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》的基礎(chǔ)上，從靜脈的選擇、固定方法、沖封管、沐浴保護(hù)及巡視時(shí)間等方面著手，制定了新生兒外周靜脈留置針的穿刺流程圖，并制作教學(xué)視頻。進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，嚴(yán)格按照留置針穿刺流程圖及操作視頻作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；在工作中，每天由責(zé)任組長查看護(hù)士是否按流程圖標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施留置針的穿刺，檢查留置針留置情況，及時(shí)反饋問題；護(hù)士長不定期抽查、組織分析問題并進(jìn)行質(zhì)量追蹤改進(jìn)。經(jīng)護(hù)理專案活動(dòng)后，我科留置針并發(fā)癥（外滲、脫落、堵管、靜脈炎）有較明顯減少，由護(hù)理專案活動(dòng)前的66.90%下降到28.44%。

新生兒病房患兒病情危重、病情變化快且無陪護(hù)，護(hù)士在處理治療工作的同時(shí)，也要承擔(dān)新生兒的日常護(hù)理工作，工作任務(wù)非常繁重。新生兒外周靜脈留置針留置時(shí)間短，反復(fù)穿刺可致患兒靜脈血管條件更差，加大了穿刺成功的難度，使護(hù)士在穿刺留置針時(shí)花費(fèi)更多的時(shí)間和精力，工作效率明顯降低，甚至延誤治療。實(shí)施護(hù)理專案改善活動(dòng)中，科室護(hù)士嚴(yán)格按照新生兒外周靜脈留置針穿刺流程圖進(jìn)行操作，留置針的留置時(shí)間得以延長，有效提高了護(hù)士的工作效率。

護(hù)理專案改善是指對(duì)護(hù)理工作特定的主題，用系統(tǒng)的控制及分析，以完成特定目標(biāo)的一種活動(dòng)，是提高護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)手段［14］。在護(hù)理專案改善活動(dòng)中，護(hù)士不但學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，而且練就了解決問題的能力。同時(shí)小組成員團(tuán)結(jié)協(xié)作、集思廣益，體現(xiàn)了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力，護(hù)士工作的主動(dòng)性和管理能力也得到極大提高。通過此次護(hù)理專案改善，科室新生兒外周靜脈留置針的目標(biāo)留置合格率得到提高，新生兒外周靜脈留置針的留置時(shí)間得到有效延長。后續(xù)科室會(huì)持續(xù)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，進(jìn)一步規(guī)范新生兒外周靜脈留置針使用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。