李 勝， 段紅梅， 李 妍， 劉 煥， 任海霞， 杜 江， 曹廣泰

闌尾炎是一種因闌尾管腔堵塞或繼發(fā)細(xì)菌感染所致的炎性疾病，為普外科常見的急腹癥，以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛為典型臨床表現(xiàn)，并伴有高熱、惡心嘔吐等癥狀，其好發(fā)于20～30歲青壯年男性。闌尾切除術(shù)是目前治療闌尾炎最有效的手段，臨床認(rèn)為無論急性或慢性闌尾炎，確診后應(yīng)盡快行手術(shù)切除治療，該術(shù)式操作簡單、并發(fā)癥少，患者?？扇〉幂^好預(yù)后[1]。但闌尾切除術(shù)作為一種污染術(shù)式，手術(shù)操作過程中，切口易被大腸埃希菌等腸道菌群感染，導(dǎo)致術(shù)后切口感染等并發(fā)癥，闌尾炎切除術(shù)后切口感染率達(dá)到10.0%，而化膿性、穿孔性闌尾炎更是超過20.0%[2]，均高居各類腹腔手術(shù)首位。切口感染可直接影響術(shù)后康復(fù)效果，延長住院時(shí)間，加重患者身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何降低闌尾炎切除術(shù)后切口感染，也一直是臨床醫(yī)師重點(diǎn)攻克的課題，但目前仍無統(tǒng)一、確切有效的方法。中醫(yī)治療闌尾炎有著悠久歷史，其屬于中醫(yī)“腸癰”范疇，腸腑氣滯血瘀，郁而化熱，熱結(jié)不散，血肉腐敗，腐熟成膿是其病機(jī)，通腑瀉熱為治療之本[3]。而中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后感染為濕熱瘀毒未散所致，清熱瀉火仍為治療準(zhǔn)則。外用方仿明代陳實(shí)功《外科正宗》中記述治療咽喉腫痛的外用方劑冰硼散，清熱消癰散結(jié)止痛，合腸癰病治則，本方選用芒硝、冰片。芒硝為君藥，冰片為佐使藥，二者合用共奏清熱消癰散結(jié)止痛作用[4]。但目前國內(nèi)就中藥貼敷療法用于預(yù)防闌尾炎切除術(shù)后切口感染報(bào)道尚少，本研究中藥貼敷療法對闌尾切除術(shù)后愈合和切口感染預(yù)防效果，旨在為臨床累積經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2月—2020年2月收治的120例急性化膿性闌尾切除術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《外科學(xué)》中關(guān)于急性化膿性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2）年齡20～40歲；3）病程＜1周且符合闌尾切除手術(shù)指征；4）未合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎肺等臟器組織疾?。?）自愿參與本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）過敏或皮膚存在破損、潰瘍者；2）同時(shí)接受其他腹部手術(shù)者；3）期間接受其他藥物治療者；4）妊娠期或哺乳期婦女；5）依從性差、臨床資料不全或未完成試驗(yàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男34例、女26例，年齡21～40歲，平均(31.35±6.52)歲，平均病程(2.19±0.56) d，平均手術(shù)時(shí)間(31.98±10.41) min；觀察組中男36例、女24例，年齡20～40歲，平均(31.47±6.69)歲，平均病程(2.23±0.61)d，平均手術(shù)時(shí)間 (32.15±10.33) min。兩組患者的性別、年齡、病程及手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組患者術(shù)后靜脈滴注二代頭孢加奧硝唑(湖南九典制藥有限公司，H20113125，0.25 g)，切口僅以無菌紗布外敷處理。觀察組患者術(shù)后預(yù)防用藥同對照組，并在此基礎(chǔ)上術(shù)后當(dāng)天外以芒硝加冰片入布袋行中藥貼敷療法，方中含芒硝500 g，冰片10 g，將其碾磨成粉后裝入雙層紗布袋中，隨后浸泡于75%醫(yī)用酒精中1～2 h，取出后常溫放置20 min后，將紗布敷貼于腹部切口，6 h/次、1次/d，連續(xù)敷貼5～7 d，術(shù)后3 d開始觀察，根據(jù)患者感染情況進(jìn)行換藥。

1.3 觀察指標(biāo) 1)比較兩組患者手術(shù)切口的愈合質(zhì)量，參考手術(shù)切口愈合分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）甲級愈合：切口兩邊對齊平整，傷口無硬結(jié)、紅腫、疼痛及裂開等情況；（2）乙級愈合：切口存在瘢痕、硬結(jié)、紅腫等情況，但無膿液形成；（3）丙級愈合：切口兩側(cè)部分或完全裂開未愈合，并存在膿性分泌物排出；2)比較兩組患者的疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、拆線時(shí)間、紅腫面積/切口長度、換藥頻率；3)比較兩組患者的切口感染、切口裂開、殘端漏及腹腔膿腫等不良愈合結(jié)局發(fā)生率，其中切口感染標(biāo)準(zhǔn)：切口存在紅、腫、熱、痛等典型炎癥表現(xiàn)，針刺后有膿液排出，或發(fā)熱≥38 ℃，或分泌物病原學(xué)培養(yǎng)呈細(xì)菌陽性，滿足一項(xiàng)即為切口感染；4)比較兩組患者治療前后的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)及超氧化物歧化酶(SOD)水平，抽取患者入院次日和治療結(jié)束后次日清晨空腹靜脈血3.0 mL，經(jīng)3000 r/min離心分離10 min，提取出血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清TNF-α、PGE2水平，采用比色法測定血清SOD水平，試劑盒均購自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)切口愈合率比較 觀察組患者的手術(shù)切口甲級愈合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)切口愈合率比較

2.2 兩組患者術(shù)后切口感染防治效果比較 觀察組患者的術(shù)后VAS評分、拆線時(shí)間、紅腫面積/切口長度及換藥頻率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后切口感染防治效果比較

2.3 兩組患者的不良愈合發(fā)生率 觀察組患者的切口感染和腹腔膿腫發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者的切口裂開和殘端漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的不良愈合結(jié)局發(fā)生率

2.4 兩組患者治療前后的血清TNF-α、PGE2及SOD水平比較 兩組患者治療前的血清TNF-α、PGE2及SOD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的血清TNF-α、PGE2水平均明顯低于對照組，血清SOD水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清TNF-α、PGE2及SOD水平比較

3 討論

急性化膿性闌尾炎是普外科常見的急腹癥，其病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展迅速，早期及時(shí)手術(shù)切除是其治療首選，可快速緩解患者腹痛、發(fā)熱等病情。但研究發(fā)現(xiàn)，闌尾腔內(nèi)存在大量厭氧和需氧菌，可在手術(shù)操作過程中，透過敷料定居于創(chuàng)口，同時(shí)受手術(shù)患者體型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及合并基礎(chǔ)疾病等因素影響[7]，導(dǎo)致闌尾炎切除術(shù)后存在切口感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不僅延緩患者病情康復(fù)，并可加重患者身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至造成病情惡化危及生命。因此，如何降低闌尾炎切除術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)，防治術(shù)后各種并發(fā)癥已成為臨床重點(diǎn)關(guān)注課題。目前醫(yī)學(xué)界主要從術(shù)前術(shù)區(qū)備皮、術(shù)中切口保護(hù)及術(shù)后換藥等三方面預(yù)防，常見方法包括傷口沖洗法、腹膜保護(hù)法、二層縫合法等[8]，雖都能不同程度降低術(shù)后切口感染發(fā)生率，但效果仍不理想，而對于術(shù)后防治切口感染仍無統(tǒng)一、確切有效方法。

外用貼敷療法作用機(jī)制能將藥物直達(dá)病灶局部，起到疏氣通絡(luò)、活血化瘀等作用。吳師機(jī)《理淪駢文》提出“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”[9]。外敷的作用機(jī)理主要是通過皮膚肌腠的吸收和直接滲透，改善腹部血液微環(huán)境，促進(jìn)炎癥吸收，減輕癥狀，由于皮膚角質(zhì)層阻礙藥物吸收，須配以適量的透皮吸收促進(jìn)劑。研究證實(shí)，外用芒硝冰片行貼敷療法，兩者的綜合作用：既包含了對貼敷處穴位的刺激作用，也能發(fā)揮中藥本身的作用，兩者相互影響，相互補(bǔ)充達(dá)到了治療效果疊加的目的[10-11]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，國內(nèi)外暫無中藥芒硝、冰片外敷行貼敷療法以防治闌尾切除術(shù)后切口感染的相關(guān)研究[12]，但季華[13]研究發(fā)現(xiàn)，芒硝中藥貼敷能促進(jìn)剖腹產(chǎn)術(shù)后腹部切口愈合，降低切口感染等不良情況發(fā)生，并能減緩患者疼痛感。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)切口甲級愈合率高達(dá)96.67%，明顯高于對照組的73.34%，且觀察組患者的拆線時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于對照組，提示中藥貼敷療法能提高切口愈合質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后病情和胃腸道功能恢復(fù)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后VAS評分和術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，提示其還能減輕患者疼痛和感染程度，對術(shù)后感染具有較好的防治效果。

現(xiàn)代藥理研究表明[14]，芒硝主要成分為硫酸鈉等，其可以形成高滲狀態(tài)吸收皮下積液中的水分與淤血。外敷不僅能加快淋巴循環(huán)，還能提高網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能，減少白細(xì)胞浸潤，減輕炎性因子反應(yīng)，具有良好的抑菌消炎作用。冰片主要成分右旋龍腦，有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙、抗菌作用。芒硝、冰片聯(lián)用，冰片促進(jìn)芒硝吸收、影響分布、抑制代謝，延遲芒硝作用時(shí)間、提高芒硝療效。TNF-α是一種強(qiáng)效促炎因子，可刺激T細(xì)胞分泌大量炎癥因子，提高血管通透性、內(nèi)皮細(xì)胞釋放活性因子等，從而加劇機(jī)體炎癥反應(yīng)[15]。PGE2是常見的炎癥介質(zhì)，可介導(dǎo)發(fā)熱、疼痛、過敏等多種病理過程，并能增強(qiáng)其他炎癥因子作用，參與炎癥反應(yīng)發(fā)生發(fā)展，并能刺激機(jī)體氧自由基表達(dá)，加重原有炎癥反應(yīng)。SOD則是重要的抗氧化酶，能有效清除氧自由基，減輕機(jī)體氧化損傷，減輕炎癥反應(yīng)程度。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的血清TNF-α和PGE2水平均明顯低于對照組，而血清SOD水平明顯高于對照組，提示芒硝加冰片貼敷療法能有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，與降低術(shù)后感染率相符合。

綜上所述，芒硝加冰片貼敷療法能明顯提高闌尾切除術(shù)后切口愈合質(zhì)量，降低切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快切口愈合和病情恢復(fù)，切口不良愈合結(jié)局發(fā)生率低。