丁文鋒,何忠利,俞玲娜,劉曉春,李霽昕,鄭 詩(shī),勞煒東
在2010年海地地震中,44支來(lái)自18個(gè)不同國(guó)家的外國(guó)醫(yī)療隊(duì)奔赴海地,參與國(guó)際救援。在海地地震中,暴露了不少問(wèn)題,如有的隊(duì)伍未經(jīng)受災(zāi)國(guó)允許“不請(qǐng)自來(lái)”;有的隊(duì)伍“單打獨(dú)斗”,不與當(dāng)?shù)卣?guó)際組織機(jī)構(gòu)或者其他隊(duì)伍聯(lián)系;有的隊(duì)伍臨床技能未能滿足當(dāng)?shù)貫?zāi)民需求,提供的醫(yī)療服務(wù)不夠?qū)I(yè),只重視創(chuàng)傷救治而忽視了當(dāng)?shù)仄渌5尼t(yī)療需求。世界衛(wèi)生組織認(rèn)識(shí)到,有必要出臺(tái)旨在規(guī)范和引導(dǎo)各國(guó)參與國(guó)際醫(yī)療救援隊(duì)伍的建隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)與行動(dòng)模式。
在海地地震后,世界衛(wèi)生組織成立了國(guó)際應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)(Emergency Medical Team,EMT)認(rèn)證工作組,制定相關(guān)的隊(duì)伍分類和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),編寫了《突發(fā)災(zāi)難中外國(guó)醫(yī)療隊(duì)的分類和最低標(biāo)準(zhǔn)》[1](以下簡(jiǎn)稱“藍(lán)皮書”)一書,發(fā)起了EMT的倡議,并在2013年菲律賓臺(tái)風(fēng)“海燕”的災(zāi)害救援中進(jìn)行了首次應(yīng)用。2015年初,世界衛(wèi)生組織正式啟動(dòng)了全球應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)的登記與認(rèn)證工作。此舉旨在對(duì)國(guó)際醫(yī)療隊(duì)預(yù)先進(jìn)行資格核準(zhǔn)和登記,確保在應(yīng)對(duì)大規(guī)模突發(fā)事件時(shí)緊急救援的有序性和有效性。我國(guó)為擁有認(rèn)證的國(guó)際應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)最多的國(guó)家,先后有上海、廣東、四川等5支應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)通過(guò)世界衛(wèi)生組織國(guó)際應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)的認(rèn)證,其中一類隊(duì)伍1支,二類隊(duì)伍3支,三類隊(duì)伍1支[2-4]。截止至2022-01-24,全球范圍內(nèi)共有32支認(rèn)證的國(guó)家應(yīng)急醫(yī)療隊(duì),其中一類隊(duì)伍16支,二類隊(duì)伍12支,三類隊(duì)伍2支,特殊專業(yè)隊(duì)伍2支[5]。
2021年,世界衛(wèi)生組織對(duì)《突發(fā)災(zāi)難中外國(guó)醫(yī)療隊(duì)的分類和最低標(biāo)準(zhǔn)》一書進(jìn)行了更新,并重新命名為《應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)的分類和最低標(biāo)準(zhǔn)》[1]。筆者曾于2018年參加四川大學(xué)華西醫(yī)院三類隊(duì)伍的現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)證工作,2019年赴瑞士日內(nèi)瓦參加世界衛(wèi)生組織應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)導(dǎo)師培訓(xùn)工作坊,2019年赴澳大利亞達(dá)爾文參加應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)協(xié)調(diào)官培訓(xùn)工作坊,對(duì)國(guó)際應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)的分類和最低標(biāo)準(zhǔn)有深入的了解。本文擬對(duì)更新后的藍(lán)皮書進(jìn)行解讀與評(píng)述。
EMT是指由專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生人員組成,除了醫(yī)生、護(hù)士外,還包括后勤人員和輔助人員等,共同負(fù)責(zé)對(duì)受突發(fā)應(yīng)急狀況或?yàn)?zāi)情影響的患者進(jìn)行治療的醫(yī)療隊(duì)伍。應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)可以來(lái)自政府、慈善機(jī)構(gòu)、非政府組織、軍隊(duì)、民防部隊(duì)、國(guó)際人道主義組織,如國(guó)際紅十字與紅新月運(yùn)動(dòng)、無(wú)國(guó)界醫(yī)生組織(Médecins Sans Frontières,MSF)、聯(lián)合國(guó)簽約隊(duì)伍以及私營(yíng)機(jī)構(gòu)等,根據(jù)商定的最低標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療救援工作。應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)?wèi)?yīng)該在隊(duì)伍派遣前在隊(duì)伍內(nèi)部開(kāi)展充分的培訓(xùn),并在災(zāi)區(qū)救援期間做到自給自足,以免給本已緊張的國(guó)家系統(tǒng)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。
應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)的使命是拯救生命、守護(hù)健康、減輕痛苦。應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)的任務(wù)是通過(guò)快速動(dòng)員和有效協(xié)調(diào)受災(zāi)國(guó)和國(guó)際的醫(yī)療隊(duì)以及醫(yī)務(wù)人員,提高各國(guó)的應(yīng)急能力,減少災(zāi)害事件造成的生命損失和傳染病的爆發(fā),減少因?yàn)?zāi)害造成的傷殘事件。應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)的價(jià)值觀是包容、透明、全球凝聚力、適應(yīng),堅(jiān)持質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和方法。
2.1 表達(dá)興趣申請(qǐng)認(rèn)證隊(duì)伍承建單位在世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站上進(jìn)行在線申請(qǐng),并在申請(qǐng)表格中注明希望認(rèn)證的隊(duì)伍類型。
2.2 自我評(píng)估申請(qǐng)認(rèn)證隊(duì)伍根據(jù)“藍(lán)皮書”上的指導(dǎo)原則、核心標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),開(kāi)展隊(duì)伍的自我評(píng)估,查找隊(duì)伍與藍(lán)皮書要求的差距并予以改進(jìn)和提升。
2.3 指派導(dǎo)師世界衛(wèi)生組織日內(nèi)瓦總部EMT秘書處和世界衛(wèi)生組織區(qū)域EMT秘書處受理申請(qǐng)后,向申請(qǐng)認(rèn)證隊(duì)伍指派EMT導(dǎo)師,導(dǎo)師可來(lái)自申請(qǐng)隊(duì)伍本國(guó)或其他國(guó)家,EMT導(dǎo)師將在認(rèn)證的全過(guò)程中對(duì)隊(duì)伍進(jìn)行指導(dǎo)和支持,若有需要,世界衛(wèi)生組織還可以提供相關(guān)專業(yè)的技術(shù)專家,對(duì)申請(qǐng)認(rèn)證隊(duì)伍予以技術(shù)層面的支持。
2.4 指導(dǎo)流程EMT導(dǎo)師將對(duì)隊(duì)伍制定和修訂的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程(Standard Operation Procedure,SOP)及人員培訓(xùn)等方面進(jìn)行指導(dǎo),使隊(duì)伍達(dá)到和滿足“藍(lán)皮書”的指導(dǎo)原則、核心標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)上的最低要求。
2.5 預(yù)評(píng)估當(dāng)隊(duì)伍承建單位認(rèn)為隊(duì)伍已經(jīng)達(dá)到和滿足“藍(lán)皮書”的指導(dǎo)原則、核心標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的最低要求,可向世界衛(wèi)生組織EMT秘書處提交完整的佐證材料,世界衛(wèi)生組織EMT秘書處將在全球范圍內(nèi),組織EMT專家對(duì)隊(duì)伍開(kāi)展預(yù)評(píng)估步驟。
2.6 正式評(píng)估世界衛(wèi)生組織EMT秘書處組織開(kāi)展外部同行審查,對(duì)隊(duì)伍遵守指導(dǎo)原則、核心標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展正式評(píng)估。如果隊(duì)伍通過(guò)專家的認(rèn)證,世界衛(wèi)生組織EMT秘書處將提出隊(duì)伍的分類建議。
2.7 國(guó)際注冊(cè)隊(duì)伍通過(guò)正式評(píng)估后,將進(jìn)行正式注冊(cè),有效期為5年,世界衛(wèi)生組織總干事將對(duì)通過(guò)認(rèn)證的國(guó)際應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行授旗。
2.8 重新認(rèn)證世界衛(wèi)生組織對(duì)通過(guò)認(rèn)證滿5年后的隊(duì)伍開(kāi)展重新認(rèn)證,使其滿足藍(lán)皮書最低的標(biāo)準(zhǔn)。
應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)?wèi)?yīng)遵循六大指導(dǎo)原則,該原則適用于所有類型的應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)伍,體現(xiàn)了應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)追求高質(zhì)量醫(yī)療的承諾。
3.1 醫(yī)療安全避免醫(yī)療過(guò)程中對(duì)患者造成不必要的傷害。
3.2 醫(yī)療平等向受應(yīng)急災(zāi)害情況影響的人群,特別是需要特別保護(hù)的弱勢(shì)群體,提供平等的醫(yī)療服務(wù)。
3.3 道德關(guān)懷治療患者的方法符合醫(yī)學(xué)倫理,基于循證醫(yī)學(xué)提供醫(yī)療服務(wù)。
3.4 責(zé)任響應(yīng)承諾對(duì)患者和社區(qū)、受災(zāi)國(guó)政府、受災(zāi)國(guó)衛(wèi)生部門及隊(duì)伍承建單位負(fù)責(zé)。
3.5 適當(dāng)響應(yīng)根據(jù)災(zāi)害的情況和類型,以需求為導(dǎo)向作出響應(yīng),并尊重災(zāi)民所在社區(qū)的價(jià)值觀和信仰。
3.6 協(xié)調(diào)響應(yīng)在受災(zāi)國(guó)衛(wèi)生應(yīng)急管理部門的領(lǐng)導(dǎo)下,對(duì)受災(zāi)國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的各個(gè)層面進(jìn)行協(xié)調(diào)響應(yīng),隊(duì)伍能夠與受災(zāi)國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)以及其他醫(yī)療隊(duì)伍、國(guó)際人道主義響應(yīng)團(tuán)體進(jìn)行合作,協(xié)調(diào)提供醫(yī)療服務(wù)。
應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)共有十大核心標(biāo)準(zhǔn),遵循核心標(biāo)準(zhǔn)能夠確保隊(duì)伍在救援過(guò)程中操作適當(dāng),具備專業(yè)能力,為受災(zāi)群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),保護(hù)隊(duì)員,不給受災(zāi)國(guó)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。
4.1 隊(duì)伍協(xié)調(diào)EMT的承建單位同意成為協(xié)調(diào)響應(yīng)的一部分,使用商定的國(guó)家或國(guó)際機(jī)制向受災(zāi)地區(qū)提供支持,在接受援助的情況下開(kāi)展部署、抵達(dá)時(shí)進(jìn)行登記,并在整個(gè)部署過(guò)程中持續(xù)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行協(xié)調(diào)。
4.2 人力資源建立好機(jī)制,確保隊(duì)員為招聘人員并經(jīng)過(guò)篩選,可隨時(shí)出發(fā)。隊(duì)員可采取預(yù)防措施,減低部署時(shí)的健康風(fēng)險(xiǎn);部署期間照顧好隊(duì)員,需要時(shí)可進(jìn)行疏散和善后。具備有效的人力資源管理機(jī)制,促進(jìn)對(duì)弱勢(shì)群體的保護(hù)。
4.3 記錄和報(bào)告對(duì)患者的記錄保密,并向患者提供復(fù)印件。隊(duì)伍在離開(kāi)前定期使用國(guó)家報(bào)告表格向有關(guān)地方當(dāng)局報(bào)告,或者使用商定的EMT最低數(shù)據(jù)集。隊(duì)伍承諾未經(jīng)患者同意和國(guó)家當(dāng)局倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的情況下,不進(jìn)行研究。
4.4 自給自足隊(duì)伍通過(guò)直接供應(yīng)或在當(dāng)?shù)亟M織機(jī)構(gòu)的支持下實(shí)現(xiàn)自給自足,不破壞或者削弱當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的響應(yīng)能力。
4.5 隊(duì)伍現(xiàn)場(chǎng)管理和運(yùn)營(yíng)部署期間的日常運(yùn)營(yíng)管理,包括自身的安全安保,重大事件管理以及與當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)機(jī)構(gòu)和媒體的聯(lián)絡(luò)。
4.6 隊(duì)伍培訓(xùn)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)計(jì)劃可以由EMT承建單位直接舉行,或外包給培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。該方案承認(rèn)以前的學(xué)習(xí)并按順序積累知識(shí)。構(gòu)建學(xué)習(xí)和發(fā)展途徑系統(tǒng),為潛在的技術(shù)和隊(duì)伍領(lǐng)導(dǎo)者在資歷提升方面提供指導(dǎo)。
4.7 行政和組織管理行政和組織管理系統(tǒng),使應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)伍快速安全部署團(tuán)隊(duì),在出動(dòng)任務(wù)期間,駐守大本營(yíng)并提供總部辦公室的支持。
4.8 支持國(guó)家/地方臨床系統(tǒng)和患者轉(zhuǎn)診支持受影響的衛(wèi)生系統(tǒng),成為轉(zhuǎn)診途徑的一部分,接收患者或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)伍。
4.9 專業(yè)許可和行為確保所有工作人員在部署時(shí)都有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)伍有能力接受、調(diào)查和糾正投訴的結(jié)果。所有國(guó)際隊(duì)伍必須為臨床工作人員提供醫(yī)療賠償險(xiǎn)。
4.10 支持更廣泛的公共衛(wèi)生響應(yīng)向國(guó)家監(jiān)測(cè)和疾病預(yù)警系統(tǒng)報(bào)告;采用適當(dāng)?shù)母腥绢A(yù)防和控制措施,利用當(dāng)?shù)厣潭ǖ摹⑴c文化和背景相關(guān)的材料方法,促進(jìn)公共衛(wèi)生信息傳播。
應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)主要分為三大類,I類隊(duì)伍、II類隊(duì)伍、III類隊(duì)伍,根據(jù)需求,可提供專業(yè)醫(yī)療隊(duì)伍。其中,I類隊(duì)伍分為I類移動(dòng)隊(duì)伍和和I類固定隊(duì)伍。
5.1 I類隊(duì)伍
5.1.1 I類移動(dòng)隊(duì)伍I類移動(dòng)隊(duì)伍可在多個(gè)地方使用移動(dòng)醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行門診初步治療和需要進(jìn)一步檢查的轉(zhuǎn)診,根據(jù)緊急狀況為難以到達(dá)的人群提供醫(yī)療服務(wù)。
I類移動(dòng)隊(duì)伍提供的醫(yī)療服務(wù)有檢傷分類、評(píng)估和急救;創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷應(yīng)急情況的治療;穩(wěn)定和轉(zhuǎn)診需要住院服務(wù)和更高級(jí)別護(hù)理的患者;針對(duì)基本傳染性和非傳染性疾病的基本衛(wèi)生保健、基本生殖衛(wèi)生服務(wù)、產(chǎn)科和新生兒護(hù)理服務(wù)。
I類移動(dòng)隊(duì)伍具有輕巧、便攜、適應(yīng)性強(qiáng)的特點(diǎn),可以在偏遠(yuǎn)地區(qū)工作,適合小型社區(qū)的需求,隊(duì)伍可以在現(xiàn)有的設(shè)施中開(kāi)展工作,或者提供自己的移動(dòng)門診設(shè)備,如帳篷或特殊裝備車輛作為移動(dòng)診所,隊(duì)伍能夠自給自足、并且具備無(wú)菌、冷鏈和供應(yīng)鏈的所有要求。隊(duì)伍每天至少需要接收50名門診病人,白天運(yùn)營(yíng)。如果隊(duì)伍需要往返偏遠(yuǎn)地區(qū),可以縮短門診的運(yùn)營(yíng)時(shí)間。
5.1.2 I類固定隊(duì)伍I類固定隊(duì)伍可滿足傷員的初始門診治療或其他衛(wèi)生保健需求,轉(zhuǎn)診正在進(jìn)行檢查或護(hù)理的患者,在固定地點(diǎn)開(kāi)展社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)。此類隊(duì)伍提供檢傷分類、評(píng)估和急救服務(wù),可以穩(wěn)定和轉(zhuǎn)診需要住院服務(wù)和更高級(jí)別護(hù)理的患者,并針對(duì)基本傳染性和非傳染性疾病提供基礎(chǔ)衛(wèi)生保健、基本生殖衛(wèi)生服務(wù)、產(chǎn)科和新生兒護(hù)理醫(yī)療服務(wù)。
I類固定隊(duì)伍使用輕型部署、適應(yīng)性強(qiáng)的設(shè)施結(jié)構(gòu),隊(duì)伍能夠自行提供固定門診設(shè)施,例如帳篷或特殊裝備的車輛,但如果有需要,可以在現(xiàn)有合適的設(shè)施中開(kāi)展工作。隊(duì)伍每天至少需要接診100名門診病人,白天運(yùn)營(yíng),可在夜間提供隨叫隨到的急救服務(wù)。
5.2 II類隊(duì)伍II類隊(duì)伍可為住院患者提供急診醫(yī)療服務(wù)(包括傳染性和非傳染性疾?。?,開(kāi)展創(chuàng)傷和其他重大疾病的普外科和產(chǎn)科手術(shù),可在門診和急診科,接收、篩查和分類新的患者以及轉(zhuǎn)診患者。
II類隊(duì)伍可以接收和篩選新入院患者和轉(zhuǎn)診患者,提供高級(jí)生命支持,隊(duì)伍帳篷醫(yī)院至少擁有1張手術(shù)床,每天至少開(kāi)展7臺(tái)大手術(shù)或15臺(tái)小手術(shù),能開(kāi)展損傷控制手術(shù)、急診外科手術(shù)、骨科手術(shù)、產(chǎn)科手術(shù)等,提供新生兒護(hù)理服務(wù),同時(shí),具備麻醉、X光、消毒供應(yīng)、實(shí)驗(yàn)室和臨床輸血的醫(yī)療服務(wù),并可對(duì)患者提供康復(fù)理療和患者隨訪服務(wù)。
II類隊(duì)伍應(yīng)自行配置有帳篷醫(yī)院,至少提供20張住院病床,手術(shù)室環(huán)境衛(wèi)生符合《感染預(yù)防和控制及手衛(wèi)生指南》,隊(duì)員可在資源匱乏的環(huán)境下開(kāi)展工作。II類隊(duì)伍可24 h不停運(yùn)轉(zhuǎn),每天至少接收100名門診患者和20名住院患者。
5.3 III類隊(duì)伍 III類隊(duì)伍可在II類隊(duì)伍的基礎(chǔ)上,提供重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)療服務(wù),可以對(duì)復(fù)雜傷口進(jìn)行重建,具備可24 h監(jiān)測(cè)的重癥監(jiān)護(hù)病房,并針對(duì)無(wú)法提供??品?wù)的I類隊(duì)伍和II類隊(duì)伍提供高水平的轉(zhuǎn)診服務(wù),同時(shí)提供??品?wù),如頜面外科、兒科專科等。
III類隊(duì)伍可24 h不停運(yùn)轉(zhuǎn),每天接診超過(guò)100名門診患者和超過(guò)40名住院患者,至少提供2張手術(shù)床和40張住院病床,每天開(kāi)展15臺(tái)大手術(shù)或7臺(tái)小手術(shù),至少提供4張重癥監(jiān)護(hù)病床。
5.4 其他專業(yè)醫(yī)療隊(duì)伍其他專業(yè)醫(yī)療隊(duì)伍如康復(fù)、脊柱損傷治療、燒傷治療或疫情應(yīng)對(duì)等,可以隨時(shí)加入到現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者相關(guān)的應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)伍中,利用相關(guān)的醫(yī)療設(shè)施和耗材開(kāi)展工作。
應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)共有27個(gè)臨床醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)表1。不同類型的醫(yī)療隊(duì)伍,將根據(jù)隊(duì)伍自身的規(guī)模和實(shí)際情況,提供對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
表1 各類型應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)臨床醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)
《應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)的分類和最低標(biāo)準(zhǔn)》(2021年)版,在2013年《突發(fā)災(zāi)難中外國(guó)醫(yī)療隊(duì)的分類和最低標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新,對(duì)國(guó)際應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)伍的分類、指導(dǎo)原則、核心標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)作出了更為詳細(xì)的要求和闡述。
當(dāng)前,我國(guó)已經(jīng)建立有國(guó)家級(jí)的衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍,包括緊急醫(yī)學(xué)救援類、突發(fā)急性傳染病防控類、突發(fā)中毒事件處置類、核和輻射突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急類共4類國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)49支,以及國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急移動(dòng)醫(yī)療處置中心10支。各省份也根據(jù)自身的實(shí)際需要,建立有省級(jí)的衛(wèi)生應(yīng)急隊(duì)伍。我國(guó)各類隊(duì)伍承建單位可根據(jù)世界衛(wèi)生組織《應(yīng)急醫(yī)療隊(duì)的分類和最低標(biāo)準(zhǔn)》(2021年)版,對(duì)隊(duì)伍的能力作出合理的自我評(píng)估,并可針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)予以加強(qiáng)和建設(shè),參考國(guó)際應(yīng)急醫(yī)療的最低標(biāo)準(zhǔn)從而提升隊(duì)伍的綜合能力。