賀智杰

(信陽市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 信陽 464000)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者機(jī)體創(chuàng)傷與應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，因而ICU患者治療的關(guān)鍵在于營養(yǎng)支持，臨床需根據(jù)患者的具體病情選擇合適的營養(yǎng)支持療法，其中早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，提高患者機(jī)體免疫力與生存質(zhì)量。目前ICU患者常用的腸內(nèi)營養(yǎng)方式包括鼻飼泵間斷24 h與持續(xù)24 h泵入，但是目前臨床對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的輸注方式的效果與并發(fā)癥發(fā)生情況還存在爭議?；诖耍疚倪x取80例ICU患者進(jìn)行研究，旨在探討腸內(nèi)營養(yǎng)支持不同輸注方式的臨床效果及對蛋白水平、免疫指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質(zhì)量的影響，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取信陽市中心醫(yī)院ICU收治的80例患者，選取時(shí)間為2018年6月至2020年5月，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(n=40)和對照組(n=40)，觀察組男性24例，女性16例，年齡18～82歲，平均年齡(52.63±5.37)歲，疾病類型：心力衰竭5例，呼吸衰竭4例，腦血管意外16例，肺部感染15例；對照組男性25例，女性15例，年齡19～81歲，平均年齡(52.49±5.46)歲，疾病類型：心力衰竭6例，呼吸衰竭4例，腦血管意外17例，肺部感染13例。將性別、年齡、疾病類型等上述基線資料納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性生理和慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)≥20分；②無法經(jīng)口進(jìn)食，需要營養(yǎng)支持≥1周；③凝血功能正常；④未服用糖皮質(zhì)激素等影響免疫功能的藥物；⑤患者或家屬知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肝腎功能異常者；②營養(yǎng)不良者；③需輸血或血液制品者；④存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥者；⑤合并惡性腫瘤、精神異常者；⑥臨床資料不全者；⑦合并免疫系統(tǒng)及血液系統(tǒng)功能障礙者。

1.3 方法

對照組采用鼻飼泵持續(xù)24 h泵入，使用Corpak空腸管作為鼻空腸管，幫助患者建立營養(yǎng)通道，腸內(nèi)輸入濃度為5%的葡萄糖溶液500 mL，采用遞增、遞減循環(huán)方式進(jìn)行營養(yǎng)液泵入，遞增時(shí)間為8:00—22:00，而遞減時(shí)間則為23:00—7:00。觀察組采用鼻飼泵間斷24 h泵入(持續(xù)泵入1.5 h，間隔2.5 h)，采用PAHSCO公司生產(chǎn)的鼻胃管置管，插入鼻腔中，深度以鼻尖到劍突的長度為基準(zhǔn)，輸入濃度為5%的葡萄糖溶液500 mL。兩組均使用復(fù)爾凱800型腸內(nèi)營養(yǎng)泵、復(fù)爾凱一次性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注器，預(yù)先對營養(yǎng)液進(jìn)行加熱處理，使溫度控制在37℃左右，根據(jù)患者病情及生理狀況變化，可適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)中所含營養(yǎng)物質(zhì)，包括膳食纖維、脂肪、蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)等，兩組患者均進(jìn)行持續(xù)7 d的營養(yǎng)干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組干預(yù)前后生理狀況，干預(yù)前及干預(yù)7 d后采用華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心制定的APACHE-Ⅱ評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，評分≥15分為重癥。②對比兩組干預(yù)前后蛋白水平，干預(yù)前及干預(yù)7 d后抽取清晨空腹肘靜脈血3 mL，送生化檢驗(yàn)室檢測血清白蛋白、前白蛋白水平，白蛋白正常值350～550 mg/L，前白蛋白正常值250～400 mg/L。③對比兩組干預(yù)前后免疫指標(biāo)變化，干預(yù)前及干預(yù)7 d后采用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的XL/XL-MCL型流式細(xì)胞儀對CD4、CD4/CD8等T淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白M(IgM)水平進(jìn)行檢測，CD4正常值為35%～55%，CD4/CD8正常值為1.4～2.0，IgM正常值為0.6～2.5 g/L。④對比兩組干預(yù)期間并發(fā)癥(胃潴留、反流、誤吸等)發(fā)生情況。⑤對比兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(成人用)(GQOL-74)評估，主要包括軀體功能、心理功能、物質(zhì)功能、社會(huì)功能等，總分均為100分，分值越高，說明患者生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組APACHE-Ⅱ評分比較

在APACHE-Ⅱ評分上，兩組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)后較干預(yù)前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與對照組比較，觀察組評分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組APACHE-Ⅱ評分比較(± s)

2.2 兩組蛋白水平比較

在血清白蛋白、前白蛋白水平上，兩組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)后較干預(yù)前均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與對照組比較，觀察組水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組蛋白水平比較(± s)

觀察組干預(yù)后血清白蛋白、前白蛋白異常率分別為2.50%(1/40)、2.50%(1/40)，對照組分別為17.50%(7/40)、15.00%(6/40)，觀察組異常率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=5.000、3.914，=0.025、0.048)。

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)比較

在免疫功能指標(biāo)水平上，兩組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)后CD4、CD4/CD8、IgM水平較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與對照組相比，觀察組水平更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較(± s)

觀察組干預(yù)后CD4、CD4/CD8、IgM異常率分別為2.50%(1/40)、0.00%(0/40)、5.00%(2/40)，對照組分別為17.50%(7/40)、12.50%(5/40)、20.00%(8/40)，觀察組異常率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(c2=5.000、5.333、4.114，=0.025、0.021、0.043)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

在GQOL-74評分上，兩組干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)后較干預(yù)前有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與對照組相比，觀察組評分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較(± s)

3 討 論

ICU重癥患者具有病因與病情復(fù)雜的特點(diǎn)，同時(shí)患者之間存在差異，這給治療帶來了較大的困難。此外，ICU患者多為病情危重群體，存在不同程度的吞咽障礙，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響其免疫功能，因而需要加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)支持。機(jī)體能量主要來源于胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收與轉(zhuǎn)化，改善患者營養(yǎng)狀況可促進(jìn)其免疫力的增強(qiáng)，對緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)、促進(jìn)患者轉(zhuǎn)歸具有重要意義。研究表明，加強(qiáng)ICU患者的營養(yǎng)支持能夠有效保護(hù)腸黏膜屏障，改善機(jī)體營養(yǎng)狀況與體內(nèi)環(huán)境，從而緩解患者的應(yīng)激狀態(tài)，最終增強(qiáng)患者的免疫功能，促進(jìn)預(yù)后的改善。但是不同管飼方式與不同輸注方式的結(jié)合會(huì)產(chǎn)生不同的營養(yǎng)支持效果，因而臨床治療中要選擇合適的營養(yǎng)支持方式與輸注方式。腸內(nèi)營養(yǎng)屬于臨床常用營養(yǎng)干預(yù)方式，通過在患者腸道內(nèi)建立營養(yǎng)通道，可促使?fàn)I養(yǎng)液被胃腸道直接吸收，提高營養(yǎng)物質(zhì)吸收及利用率，在避免對消化系統(tǒng)造成損傷的同時(shí)，可作用于患者胃腸道，促使其蠕動(dòng)功能增強(qiáng)，有助于患者消化系統(tǒng)功能恢復(fù)。與傳統(tǒng)重力滴注法相比，營養(yǎng)泵泵入在改善營養(yǎng)效果方面具有明顯的優(yōu)勢，可有效控制營養(yǎng)液的滴注速度，且具有較強(qiáng)的操作精準(zhǔn)性與簡便性，確保營養(yǎng)液的輸注速度及濃度，還可有效替代人力給予良好的營養(yǎng)支持。

在輸注方式上，主要分為鼻飼泵間斷24 h泵入與持續(xù)24 h泵入，鼻飼泵間斷24h泵入存在空腹的階段，在一定程度上更符合消化系統(tǒng)的生理特點(diǎn)，對配合消化道自身的移動(dòng)性復(fù)合運(yùn)動(dòng)具有幫助，而且能夠提高消化功能。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后APACHE-Ⅱ評分明顯下降，與對照組相比，觀察組評分明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；兩組干預(yù)后血清白蛋白、前白蛋白水平及CD4、CD4/CD8、IgM水平明顯提高，與對照組相比，觀察組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；觀察組血清白蛋白、前白蛋白水平及CD4、CD4/CD8、IgM等各指標(biāo)異常率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這表明鼻飼泵間斷24 h泵入能夠改善ICU重癥患者的機(jī)體狀況，改善蛋白水平，提高免疫功能。究其原因，間斷24 h泵入更符合胃腸道的生理特點(diǎn)，更能夠保護(hù)胃腸道功能。

有研究認(rèn)為，鼻飼泵持續(xù)24 h泵入在減少胃潴留、誤吸、胃反流等并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢。但是也有研究認(rèn)為，鼻飼泵間斷24 h泵入與持續(xù)24 h泵入在并發(fā)癥發(fā)生率上比較無明顯差異。本研究結(jié)果顯示，觀察組在胃潴留、反流、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率上與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，這表明鼻飼泵間斷24 h泵入并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率，但是在干預(yù)過程中要監(jiān)測胃殘留藥量，預(yù)防反流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，觀察組生活質(zhì)量與對照組比較，前者GQOL-74(軀體功能、心理功能、物質(zhì)功能、社會(huì)功能)評分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，營養(yǎng)物質(zhì)在消化系統(tǒng)中大量積累，過量營養(yǎng)物質(zhì)會(huì)加重胃腸道負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步對消化系統(tǒng)造成損傷，鼻飼泵間斷24 h泵入可有效預(yù)防該狀況的發(fā)生，同時(shí)，在營養(yǎng)液泵入間斷期間，可通過評估患者生理狀況，對其進(jìn)行靜脈輸注等腸外營養(yǎng)補(bǔ)充，促使機(jī)體代謝保持平穩(wěn)狀態(tài)，有助于機(jī)體免疫功能的改善，最終促進(jìn)生活質(zhì)量的提高。

綜上所述，ICU患者采用鼻飼管間斷24 h泵入腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠提高臨床效果及生活質(zhì)量，對改善患者蛋白水平、免疫功能具有重要作用，且不會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生。