高愛紅，程艷偉

(1.河南省人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450003)

重型顱腦損傷病情較重，疾病進(jìn)展迅速，易發(fā)生腦疝，經(jīng)手術(shù)治療后多無(wú)法自理，需長(zhǎng)期臥床，因此易引發(fā)多種并發(fā)癥，影響治療效果。因此對(duì)于重型顱腦損傷患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)護(hù)理十分重要。當(dāng)前護(hù)理模式中，護(hù)理級(jí)別相同，護(hù)理工作人員難以主動(dòng)了解、分析患者自身護(hù)理需求，這一被動(dòng)護(hù)理方式難以滿足患者護(hù)理需求。護(hù)理分級(jí)護(hù)理是指護(hù)理工作人員根據(jù)患者情況實(shí)施合理、科學(xué)分級(jí)，根據(jù)其等級(jí)實(shí)施個(gè)性化護(hù)理模式；重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理評(píng)分系統(tǒng)(ICNSS)是一種臨床用于評(píng)估護(hù)理工作質(zhì)量，指導(dǎo)人力資源合理分配的評(píng)分體系。本研究選取河南省人民醫(yī)院84例重癥顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，旨在探究ICNSS評(píng)分下的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院84例重癥顱腦損傷患者(2019年1月至2020年11月)作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=42)和對(duì)照組(n=42)，其中觀察組女18例，男24例，年齡29～54歲，平均年齡(41.56±3.85)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.2～26.8 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.52±1.33) kg/m；致傷原因：18例車禍、12例高空墜落、7例打架斗毆、5例其他；對(duì)照組女19例，男23例，年齡27～56歲，平均年齡(42.63±3.93)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.1～26.9 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.48±1.39) kg/m；致傷原因：17例車禍、14例高空墜落、6例打架斗毆、5例其他；兩組一般資料(年齡、性別、致傷原因、體質(zhì)量指數(shù))差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.昏迷時(shí)間超過(guò)12 h；b.存在發(fā)燒、嘔吐、頭痛、頸部僵硬、意識(shí)障礙、精神障礙、病理反射等癥狀；c.存在呼吸困難、體溫升高、血壓異常升高等情況；②均行手術(shù)治療；③格拉斯哥昏迷(GCS)量表評(píng)分均＜8分；④家屬均知情本研究，簽署同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官功能障礙；②凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾?。虎鄞嬖诰癞惓?、認(rèn)知功能障礙等；④伴惡性腫瘤；⑤救治過(guò)程死亡者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者數(shù)量及科室床位數(shù)安排責(zé)任護(hù)士班次、工作量，平均分擔(dān)工作量。

1.3.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用ICNSS評(píng)分下的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)實(shí)施護(hù)理分級(jí)管理：依據(jù)《專業(yè)技術(shù)人員崗位管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本院護(hù)理人員職稱、學(xué)歷、工作能力、年齡等因素對(duì)護(hù)理工作人員實(shí)施綜合性評(píng)估，將其分為NI、N2、N3三個(gè)等級(jí)，其中N1級(jí)護(hù)理工作者為具備護(hù)士資格證者，且工作年限＜3年者；N2級(jí)護(hù)理工作者為具備護(hù)士資格證者，且工作年限≥3年；N3級(jí)是指主管護(hù)師及以上級(jí)別者。各級(jí)護(hù)理工作人員由更高一級(jí)護(hù)理人員擔(dān)任其指導(dǎo)師，確保每位低級(jí)護(hù)理工作人員均有固定老師指導(dǎo)工作。(2)患者分級(jí)管理，由主管護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)依據(jù)ICNSS評(píng)分對(duì)患者情況進(jìn)行量化評(píng)估，并分級(jí)，量表包含分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理問題、評(píng)分等級(jí)、護(hù)理目標(biāo)等4個(gè)方面，共16個(gè)條目，分值為16～64分，得分越低說(shuō)明病情越輕、技術(shù)難度越小、操作越簡(jiǎn)單、護(hù)理項(xiàng)目越少；對(duì)于ICNSS評(píng)分為16～22分患者，由N1級(jí)護(hù)理工作人員采用Ⅰ級(jí)護(hù)理；對(duì)于ICNSS評(píng)分為23～32分患者，由N2級(jí)護(hù)理工作人員采用Ⅱ級(jí)護(hù)理；對(duì)于ICNSS評(píng)分＞32分患者，由N3級(jí)護(hù)理工作人員采用Ⅲ級(jí)護(hù)理。(3)指導(dǎo)師分層分級(jí)管理，由高級(jí)別護(hù)理工作人員對(duì)下一級(jí)別護(hù)理工作人員進(jìn)行全面、全程系統(tǒng)管理，內(nèi)容包括制定低級(jí)別護(hù)理工作人員針對(duì)性個(gè)體培訓(xùn)方案、定期對(duì)其實(shí)施思想品德及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、定期了解關(guān)注其學(xué)習(xí)及工作情況，并定期考核，同時(shí)協(xié)助低級(jí)護(hù)理工作人員解決學(xué)習(xí)，處理工作、生活中困難。同時(shí)實(shí)施雙班制，由護(hù)士長(zhǎng)安排將指導(dǎo)師與低級(jí)別護(hù)理工作人員進(jìn)行搭班，協(xié)調(diào)、指導(dǎo)各個(gè)班次護(hù)理人員工作展開；若指導(dǎo)師不在班，則由同級(jí)護(hù)士代管，保證低級(jí)護(hù)理工作人員可獲取全程管理及指導(dǎo)。(4)考核、評(píng)價(jià)：由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作人員的護(hù)理質(zhì)量定期或不定期考核，對(duì)各種檢查結(jié)果實(shí)施分析，找尋護(hù)理過(guò)程中存在的問題，由大家開會(huì)分析討論，并積極發(fā)言提出解決方案，以提升護(hù)理質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組氣管留置時(shí)間、住院時(shí)間。(2)比較兩組干預(yù)前后昏迷程度和神經(jīng)功能，采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)對(duì)患者的昏迷程度進(jìn)行評(píng)估，總分3～15分，評(píng)分越高，則個(gè)體意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)越好；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)對(duì)神經(jīng)缺損進(jìn)行評(píng)估，總分42分，評(píng)分越高，則個(gè)體神經(jīng)缺損越嚴(yán)重；(3)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括深脈靜血栓形成、呼吸道感染、應(yīng)激性潰瘍、壓瘡等。(4)比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容涉及活動(dòng)能力、上肢功能、體能、心情等，每個(gè)領(lǐng)域按0～100分計(jì)算，評(píng)分越高，則個(gè)體生活質(zhì)量越好。(5)比較兩組護(hù)理質(zhì)量，采用本院自制《護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷》評(píng)估，包括健康教育、操作性護(hù)理、心理護(hù)理、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度等5個(gè)方面，每方面0～4分，得分越高，護(hù)理質(zhì)量越好。本研究對(duì)自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷信效度予以測(cè)試，結(jié)果顯示，一致性Cronbach's α為0.901。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組氣管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組氣管留置時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組氣管留置時(shí)間、住院時(shí)間比較(± s)

2.2 兩組GCS、NlHSS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組GCS、NIHSS評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；干預(yù)后兩組GCS、NIHSS評(píng)分優(yōu)于干預(yù)前，且觀察組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組降低，GCS評(píng)分較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組GCS、NlHSS評(píng)分比較(± s)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%低于對(duì)照組的28.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量SS-QOL評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；干預(yù)后兩組SS-QOL評(píng)分各維度高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(± s)

2.5 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

觀察組健康教育、操作性護(hù)理、心理護(hù)理、醫(yī)療環(huán)境、服務(wù)態(tài)度護(hù)理質(zhì)量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組護(hù)理質(zhì)量比較(± s)

3 討 論

重度顱腦損傷為ICU常見疾病，其發(fā)生是由于暴力直接或間接作用于頭部，導(dǎo)致顱腦組織損傷，占全身?yè)p傷的20%左右，具有變化快、發(fā)病急、死亡率高等特點(diǎn)，經(jīng)治療后仍可遺留嚴(yán)重感覺、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、心理精神等方面功能障礙，同時(shí)重癥顱腦損傷患者術(shù)后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，若未及時(shí)處理，可影響治療效果。因此，實(shí)施合理、有效護(hù)理措施對(duì)改善重度顱腦損傷患者預(yù)后具有積極意義。

常規(guī)護(hù)理應(yīng)用于重度顱腦損傷患者中相對(duì)簡(jiǎn)單，整體效果不理想。ICNSS評(píng)分下的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者是否出現(xiàn)氣體交換受損、組織灌注改變、排泄清除改變、無(wú)效呼吸形態(tài)等對(duì)病情嚴(yán)重程度實(shí)施科學(xué)、合理等級(jí)劃分，并依照其所處等級(jí)進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，能確保人力資源合理分配，提高重癥顱腦損傷患者護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提升。王淑云學(xué)者將基于ICNSS評(píng)分系統(tǒng)的分層管理應(yīng)用于ICU腦外傷患者中發(fā)現(xiàn)，該護(hù)理模式可有效減少并發(fā)癥發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量?；诖耍狙芯繉CNSS評(píng)分下的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者中發(fā)現(xiàn)，觀察組氣管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率7.14%低于對(duì)照組28.57%，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，可見ICNSS評(píng)分下的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者中可縮短氣管留置時(shí)間、住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。分析原因在于常規(guī)護(hù)理干預(yù)由于無(wú)法合理配置護(hù)理資源，進(jìn)而無(wú)法及時(shí)、有效實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理干預(yù)，影響護(hù)理質(zhì)量。而ICNSS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估方法方便、簡(jiǎn)單，可有效對(duì)患者病情嚴(yán)重程度實(shí)施科學(xué)、合理等級(jí)劃分，ICNSS評(píng)分下的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)在保證護(hù)理質(zhì)量同時(shí)，合理、科學(xué)分配護(hù)理工作人員，降低由于低年資護(hù)士由于經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生；同時(shí)，護(hù)理工作人員在短時(shí)間內(nèi)對(duì)病情實(shí)施評(píng)估，根據(jù)具體情況合理分配、調(diào)整，有利于提高工作效率。

此外，重癥顱腦損傷患者神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，術(shù)后常處于昏迷狀態(tài)。大量研究證實(shí)，對(duì)于顱腦損傷患者而言，術(shù)后給予科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)改善神經(jīng)功能，減輕昏迷程度，縮短蘇醒時(shí)間具有積極意義。鑒于此，本研究以ICNSS評(píng)分為導(dǎo)向，從分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理問題、評(píng)分等級(jí)、護(hù)理目標(biāo)等4個(gè)方面對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行全面評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果展開針對(duì)性的分級(jí)管理，不僅可有效避免護(hù)理不足和過(guò)度護(hù)理，還可根據(jù)患者病情程度給予針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練和喚醒措施，這對(duì)改善患者神經(jīng)功能、減輕昏迷程度至關(guān)重要。本研究顯示，干預(yù)后觀察組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組降低，GCS評(píng)分較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這一結(jié)果與上述分析相符，表明ICNSS評(píng)分下的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)有助于改善重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者神經(jīng)功能，減輕昏迷程度，促進(jìn)術(shù)后蘇醒。另外，提高病患的生活質(zhì)量是護(hù)理服務(wù)的重要內(nèi)容和目標(biāo)，研究表明，受多種因素影響，顱腦損傷患者蘇醒后普遍存在較低的生活質(zhì)量，心情低落，焦慮、抑郁心理嚴(yán)重，加之多數(shù)患者生活不能自理，肢體功能障礙等，造成生活質(zhì)量低下。基于此，本研究對(duì)兩組生活質(zhì)量評(píng)估得知，干預(yù)后觀察組SS-QOL評(píng)分各維度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。由此可見，在改善重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者生活質(zhì)量方面，ICNSS評(píng)分下的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)效果顯著。此外，通過(guò)對(duì)護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行不定期考核，根據(jù)存在問題深入討論分析，得出解決方案，可持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量。綜上所述，ICNSS評(píng)分下的系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后昏迷患者中可改善患者神經(jīng)功能，減輕昏迷程度，縮短氣管留置時(shí)間、住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量水平，提升護(hù)理質(zhì)量。