姬向東，李云鵬

(1.泌陽尖峰眼科醫(yī)院 住院部，河南 駐馬店 463700；2.駐馬店眼科醫(yī)院 眼底病科，河南 駐馬店 463000)

在臨床眼科疾病中，眼底病作為多發(fā)病癥，在臨床發(fā)生率較低，眼底血管通透性增加及新生血管形成等為發(fā)病相關(guān)因素，作為患者致盲重要原因。當(dāng)前眼底疾病類型常見為老年黃斑變性(AMD)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)及糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)等，而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)過度表達(dá)時(shí)，作為疾病發(fā)病重要因素，此時(shí)蛋白大量活化會(huì)促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)、增生，而血管通透性增加影響視力。當(dāng)前眼科疾病常見一類疾病為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)，作為患者視力下降重要原因。關(guān)于具體的發(fā)病機(jī)制暫無定論，而因多種原因綜合下為疾病發(fā)病重要因素，當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)下造成動(dòng)脈壓迫靜脈，影響血流通暢及血流循環(huán)；而視網(wǎng)膜血管關(guān)閉變性影響血管順應(yīng)性，影響血流動(dòng)力學(xué)。當(dāng)患者血液性因素異常會(huì)損害血管。在治療上暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多對(duì)臨床癥狀進(jìn)行治療，常規(guī)治療期間大多使用抗炎聯(lián)合單靶點(diǎn)用藥，選擇抗VEGF治療后，療效理想，且需多次給藥，治療體驗(yàn)不佳。其中康柏西普作為多靶點(diǎn)藥物，用藥次數(shù)少且療效理想，進(jìn)一步抑制新生血管并產(chǎn)生作用，因此本文通過將康柏西普納入研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析泌陽尖峰眼科醫(yī)院2020年6月至2021年4月收治的眼底病患者進(jìn)行研究，確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞性黃斑水腫患者。本研究已通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

納入對(duì)象均符合并確定為70例，隨機(jī)法分為兩組均35例，對(duì)照組：男19例，女16例，年齡為35～64歲，平均為(45.21±4.04)歲；研究組：年齡為35～65歲，平均為(45.66±4.34)歲。上述基本資料之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，可研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顳上、顳下象限BRVO引起的黃斑水腫(ME)患者；(2)患者為成年人且發(fā)病時(shí)間＜3個(gè)月；(3)既往無內(nèi)眼手術(shù)史；(4)最佳矯正視力低于0.4。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾使用其他類激素藥物、抗血管生長(zhǎng)因子藥物；(2)眼部合并其他疾病；(3)繼發(fā)嚴(yán)重高血壓性視網(wǎng)膜病變。

1.2 方法

所有患者均使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查最佳矯正視力(BCVA)，記錄字母數(shù)，常規(guī)行裂隙燈顯微鏡、眼底、眼壓檢查。

對(duì)照組采取常規(guī)治療，配合抗血小板聚集及活血化瘀、激光、纖溶制劑等治療，并對(duì)應(yīng)開展抗氧化劑、光動(dòng)力療法。

研究組實(shí)施玻璃體腔注射康柏西普治療，在注射前均需要告知患者治療目的與風(fēng)險(xiǎn)，所有患者均在無菌層流手術(shù)室內(nèi)實(shí)施手術(shù)，術(shù)中遵循無菌操作原則，常規(guī)玻璃體腔藥物注射。

注射前3天使用江西珍視明藥業(yè)有限公司生產(chǎn)0.5%鹽酸左氧氟沙星滴眼液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20163252)滴眼，每日4次，表皮常規(guī)麻醉后對(duì)眼瞼消毒鋪巾，開瞼器開眼瞼，滴入葫蘆島國(guó)帝藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)5%聚維酮碘(國(guó)藥準(zhǔn)字H21022101)持續(xù)90 s后，并消毒膠囊膜并予以0.9%氯化鈉溶液沖洗，30號(hào)針頭從睫狀體平坦部向玻璃體注射成都康弘生物科技有限公司生產(chǎn)康柏西普(國(guó)藥準(zhǔn)字S20130012)。注射完畢后，配合濕潤(rùn)棉簽按壓1min，常規(guī)抗生素干預(yù)及紗布覆蓋，告知患者每日予以抗生素滴眼4次，持續(xù)3天。告知患者定期來院復(fù)查BCVA、MV，依據(jù)結(jié)果并擬定后期治療方案，對(duì)后續(xù)繼續(xù)開展玻璃體注射抗VEGF藥物治療患者，遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)BCVA提高≤5個(gè)字母；(2)OCT掃描時(shí)，較前次CRT增加＞10 μm，術(shù)前接受可樂必妥滴眼液滴眼4次/d，治療3 d。配合生理鹽水，對(duì)角膜、結(jié)膜囊沖洗并消毒鋪巾，表面麻醉藥物鹽酸奧布卡因，開眼瞼后0.5%聚維酮碘稀釋液消毒眼球，予以0.9%生理鹽水沖洗，29G 1 mL專用注射器抽取0.05 mL康柏西普(含康柏西普0.5 mg)從角膜緣后3.5 mm位置注入玻璃體腔，針頭拔出后按壓，直至患者無出血、藥物反流。檢查眼壓情況，如眼壓增高，配合前房穿刺放液，直至患者眼壓正常，術(shù)畢配合妥布霉素地塞米松涂抹遮蓋患眼，配合左氧氟沙星滴眼液6次/日滴注治療，均治療1周，術(shù)后第二天復(fù)診，檢查眼部情況。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者治療前后BCVA變化加以記錄。當(dāng)前檢查均為同一位醫(yī)師開展，光學(xué)相干斷層掃描(OCT)檢查中央視網(wǎng)膜厚度(CRT)，黃斑中心凹厚度≥于170 pm者可判定，并記錄黃斑水腫的容積(MV)。

同一位醫(yī)師行熒光素眼底造影檢查，確定視網(wǎng)膜和黃斑區(qū)缺血狀態(tài)，判定黃斑水腫程度，評(píng)估是否存在灌注區(qū)、新生血管及視網(wǎng)膜出血情況，要求治療前后均觀察一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后BCVA變化(ETDRS字母數(shù))比較

治療前兩組BCVA，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、10個(gè)月BCVA高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后BCVA變化(ETDRS字母數(shù))比較(± s)

2.2 兩組治療前后CRT變化比較

治療前兩組CRT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后兩組患者均出現(xiàn)減少，其中研究組治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、10個(gè)月CRT低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后CRT變化比較(± s)

2.3 兩組治療前后MV變化比較

治療前兩組MV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后兩組患者均出現(xiàn)減少，其中研究組治療1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、10個(gè)月MV低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后MV變化比較(± s)

2.4 研究組患者注射次數(shù)以及患者并發(fā)癥

研究組患者注射次數(shù)為(2.65±0.54)次，所有患者均接受超過1次的玻璃體腔注射，其中1例患者出現(xiàn)眼壓暫時(shí)升高，1例結(jié)膜出血，1例視覺靈敏度降低，經(jīng)過干預(yù)后患者均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 BRVO引起的黃斑水腫概述

BRVO作為老年視網(wǎng)膜血管疾病，發(fā)病與諸多因素有關(guān)，常見原因?yàn)槿硌芗膊〖澳挲g，其他包括周圍血管疾病、青光眼等。視功能喪失大多情況下是由于黃斑水腫、黃斑缺血、玻璃體出血所致疾病，當(dāng)前BRVO患者合并視力模糊、視野缺損情況。一旦患者合并黃斑水腫及缺血時(shí)會(huì)對(duì)視力造成影響，且無黃斑區(qū)受累，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞一般為無癥狀，一旦合并出血及水腫時(shí)，則患者視力程度下降較為嚴(yán)重。當(dāng)前臨床診斷醫(yī)學(xué)中，光學(xué)相干斷層掃描用于評(píng)估黃斑水腫嚴(yán)重程度尤為重要，可定量分析黃斑水腫范圍、高度及容積和結(jié)構(gòu)特征表現(xiàn)，進(jìn)一步觀察黃斑水腫治療進(jìn)展，進(jìn)一步對(duì)功能損傷及恢復(fù)情況加以分析。在臨床部分治療指南中，依據(jù)熒光素血管檢查評(píng)估黃斑水腫視力下降程度，進(jìn)一步解釋患者視力下降病因?yàn)辄S斑水腫，針對(duì)該類患者則早期開展合理治療，并選擇血管內(nèi)抗VEGF治療，部分患者黃斑水腫可自行消退。權(quán)聯(lián)姣等學(xué)者在研究中指出，IVC治療I-CRVO-CME、NI-CRVO-CME，患者視力狀況得到改善，此時(shí)靜脈阻塞消退，黃斑囊性水腫改善，NI-CRVO-CME整體治療上效果更為顯著，由此證實(shí)了康柏西普在臨床中治療的有效性。

3.2 康柏西普治療有效性

近年來關(guān)于雷珠單抗、貝伐單抗等VEGF藥物在眼底疾病中獲得一定應(yīng)用，雖然取得一定效果，但存在價(jià)格高而能夠反復(fù)注射的情況。重組新型可溶性VEGF受體蛋白康柏西普為國(guó)內(nèi)自主研發(fā)藥物，與VEGF-A所有亞型結(jié)合發(fā)揮抗VEGF成效。當(dāng)前多項(xiàng)研究指出，針對(duì)臨床眼底疾病中康柏西普應(yīng)用中均得到顯著效果，為此被眼科醫(yī)師廣泛應(yīng)用，對(duì)黃斑水腫患者而言，藥物作用后血管通透性得到改善，且減輕脈絡(luò)膜新生血管滲漏程度，進(jìn)一步抑制、阻礙新生血管，眼底血管增生抑制，黃斑水腫得以改善。張怡等學(xué)者在研究中指出，治療方案擬定上配合1+PRN，通過玻璃體腔注射康柏西普治療對(duì)其療效分析，3個(gè)月后3種類型DME的BCVA、CRT、CRT均顯著改善，且優(yōu)于治療前，進(jìn)一步指出，3種類型DME通過康柏西普玻璃體腔注射治療干預(yù)后，眼部各項(xiàng)指標(biāo)均得到顯著改善，其中BCVA、CRT改善程度顯著優(yōu)于常規(guī)療法，其中康柏西普治療干預(yù)中，形態(tài)學(xué)反應(yīng)程度最佳為SRD類型，DRT類型相對(duì)較差。同樣證實(shí)了康柏西普在臨床治療期間的有效性。當(dāng)前抗VEGF藥物應(yīng)用后可進(jìn)一步減輕激光光凝下對(duì)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)性損傷程度，其優(yōu)越性高，伴隨著臨床抗VEGF藥物廣泛應(yīng)用及藥品更新，治療方案也在持續(xù)改進(jìn)。本文通過將康柏西普玻璃體腔注射納入研究，結(jié)果中研究組患者最佳矯正視力不斷好轉(zhuǎn)，且CRT開始減少，黃斑解剖恢復(fù)得到持續(xù)改善，雖然對(duì)照組也出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但兩組之間存在較大的差異，研究組患者整體治療效果會(huì)更加理想。在研究組患者數(shù)據(jù)中，黃斑水腫減輕效果明顯，當(dāng)前康柏西普予以患者治療干預(yù)后，患者黃斑區(qū)微循環(huán)得到顯著改善，而激光對(duì)視網(wǎng)膜整體損傷程度降低。本次所得出結(jié)果指出，經(jīng)治療后，BCVA、CRT、MV均得到顯著改善，且優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者經(jīng)治療后CRT、MV進(jìn)一步改善程度優(yōu)于對(duì)照組。當(dāng)前相關(guān)研究指出，黃斑水腫持續(xù)時(shí)間往往與神經(jīng)上皮萎縮斷裂程度相關(guān)聯(lián)，且呈現(xiàn)正相關(guān)，一旦上皮層萎縮會(huì)影響黃斑視功能，造成永久性減退。當(dāng)前臨床予以康柏西普直接眼內(nèi)注射后，藥物可作用于病變部位，可保留更多視神經(jīng)功能，黃斑水腫恢復(fù)時(shí)間進(jìn)一步縮短。通過玻璃體腔注射后，將其作用于視網(wǎng)膜新生血管，黃斑水腫進(jìn)一步得到顯著改善。由于臨床抗VEGF藥物種類繁多，康柏西普是我國(guó)自主研究且國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的，可用于眼內(nèi)注射的最新融合蛋白類抗VEGF生物制劑，親和力強(qiáng)且作用時(shí)間就，能夠多靶點(diǎn)結(jié)合VEGF的特點(diǎn)。同時(shí)其他學(xué)者對(duì)其研究開展認(rèn)為，通過糖皮質(zhì)激素類藥物注射至玻璃體后可改善患者視力狀況，但高眼壓發(fā)生率偏高，當(dāng)前對(duì)視力改善情況下，激光光凝治療效果受限，且視覺敏感度降低發(fā)生率偏高，甚至?xí)霈F(xiàn)視野缺損情況。康柏西普作為新型抗VEGF融合蛋白，與VEGF受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合并達(dá)到血管增生目的，但目前藥物價(jià)格昂貴，患者若每月注射則經(jīng)濟(jì)壓力較大。針對(duì)安全性分析得出，本文總計(jì)3例患者發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈。針對(duì)患者開展3個(gè)月連續(xù)注射治療后，應(yīng)當(dāng)遵循患者個(gè)人特點(diǎn)及經(jīng)濟(jì)狀況合理調(diào)整治療方案，當(dāng)治療效果不理想或病情惡化時(shí)與糖皮質(zhì)激素或激光光凝聯(lián)用，延長(zhǎng)作用時(shí)間，減少IVC次數(shù)。史薇等學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組接受曲安奈德注射治療，而試驗(yàn)組開展玻璃體腔康柏西普玻璃體腔注射治療，分析治療結(jié)果得出，經(jīng)治療后試驗(yàn)組BCVA、CFT、VEGF均得到顯著改善，而上述得出結(jié)果與本文研究結(jié)果具有一致性。當(dāng)前從該學(xué)者文章結(jié)果分析得出，當(dāng)前針對(duì)DFD合并RVO黃斑水腫療效影響因素分析得出，針對(duì)DFD合并RVO黃斑水腫患者配合康博西普玻璃體腔注射后期療效改善更為顯著，對(duì)患者癥狀緩解程度更為明顯，針對(duì)藥物作用機(jī)制分析得出，能有效調(diào)節(jié)VEGF表達(dá)有關(guān)，此時(shí)配合康柏西普治療后，患者血清VEGF水平得到顯著降低，且患者整體治療療效得到顯著改善。由于本文樣本容量有限，且未進(jìn)行后續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，對(duì)患者加深分析，因此會(huì)導(dǎo)致本文研究結(jié)果存在偏差的情況，因此后續(xù)臨床需要增加樣本容量，并對(duì)患者延長(zhǎng)隨訪內(nèi)容，確保研究結(jié)果更加準(zhǔn)確。

綜上所述，眼底病患者經(jīng)玻璃體腔康柏西普治療后，有效改善患者最佳矯正視力，中央視網(wǎng)膜厚度明顯下降，黃斑水腫的容積好轉(zhuǎn)，整體治療效果理想。