中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心結(jié)核病醫(yī)學(xué)部/全軍結(jié)核病研究所/全軍結(jié)核病防治重點實驗室/結(jié)核病診療新技術(shù)北京市重點實驗室 《中國防癆雜志》編輯委員會

結(jié)核病與機體營養(yǎng)狀態(tài)之間存在著雙向的關(guān)系，相互影響，互為因果。結(jié)核病可以導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生，易出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)性疾病，如營養(yǎng)缺乏、免疫功能低下、電解質(zhì)紊亂等；反之，營養(yǎng)狀況差可導(dǎo)致機體淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能低下，易患結(jié)核病和其他感染性疾病。研究表明，營養(yǎng)不良狀態(tài)是影響成人結(jié)核病重癥患者預(yù)后及死亡的獨立危險因素[1]。近年來，結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)支持的研究不斷進(jìn)展。2020年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會重癥專業(yè)委員會組織國內(nèi)結(jié)核病和營養(yǎng)學(xué)專家制定了《結(jié)核病營養(yǎng)治療專家共識》。但關(guān)于結(jié)核病重癥患者的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持治療，我國尚缺乏相關(guān)指導(dǎo)性文件。因此，為使結(jié)核病重癥患者得到規(guī)范的個體化營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持治療，改善患者預(yù)后，降低病亡率，中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心和《中國防癆雜志》編輯委員會聯(lián)合組織專家，結(jié)合我國目前結(jié)核病營養(yǎng)治療的經(jīng)驗和方法，以及美國和歐洲最新的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)指南，共同擬定《結(jié)核病重癥患者營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持治療專家共識》，以供結(jié)核病診療領(lǐng)域工作者實踐參考，并為將來進(jìn)一步改進(jìn)臨床指南提供基礎(chǔ)。

本共識采用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推出的“推薦分級的評價、制定與評估(Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation， GRADE)”證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強度系統(tǒng)(簡稱“GRADE 系統(tǒng)”)[2-3]，結(jié)合我國現(xiàn)況，指導(dǎo)證據(jù)質(zhì)量，確定推薦等級(表1)。

表1 GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級

結(jié)核病重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持治療的重要性

結(jié)核病重癥定義為可能危及生命、需要更高水平護(hù)理的結(jié)核病。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，雖然僅有一小部分結(jié)核病患者(1%～3%)需要進(jìn)入重癥加強護(hù)理病房(intensive care unit，ICU)；但是與所有結(jié)核病患者相比，需要進(jìn)入ICU的結(jié)核病患者死亡率更高(超過50%，總體范圍為20%～70%)[4]。因此，結(jié)核病重癥患者的相關(guān)治療更應(yīng)受到重視。

營養(yǎng)不良會增加活動性結(jié)核病的發(fā)病風(fēng)險。營養(yǎng)不良者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險是營養(yǎng)正常者的37.5倍[5]，而結(jié)核病的發(fā)展也可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅是結(jié)核分枝桿菌潛伏感染進(jìn)展為活動性結(jié)核病的危險因素，而且一旦結(jié)核病發(fā)展，還會增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生、疾病復(fù)發(fā)和死亡的風(fēng)險[6]。由于營養(yǎng)不良既是結(jié)核病的原因，也是結(jié)核病的后果，營養(yǎng)狀況也可能成為疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志[7]。結(jié)核病重癥患者相對于普通結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況更差，其體內(nèi)分解代謝增加，合成代謝下降，且患者食欲差，進(jìn)食量少，此時機體就會消耗儲存的脂肪、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素，臨床表現(xiàn)為消瘦與免疫功能低下，甚至發(fā)生惡病質(zhì)。且有研究顯示，營養(yǎng)不良可增加結(jié)核病重癥患者的死亡風(fēng)險[8-9]。因此，營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持治療對于結(jié)核病重癥患者至關(guān)重要。

常用營養(yǎng)制劑

一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

1.按氮源分類：可分為3類，即氨基酸型、短肽型和整蛋白型。前兩類制劑也稱為要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，氮源以蛋白水解物為主，經(jīng)少量消化過程即可吸收。其中，氨基酸型營養(yǎng)制劑主要為低脂的粉劑，無渣，對胰腺外分泌系統(tǒng)和消化液分泌的刺激較小，不需要消化液或極少消化液就可以吸收，因此，適用于腸道功能減退的患者；而短肽型營養(yǎng)劑不含乳糖，避免了可能因乳糖不耐受而引起腹瀉和脂代謝障礙等一系列不良反應(yīng)，低渣，需少量消化液吸收，排泄量少，因此，適用于有胃腸功能減退或有部分胃腸功能的患者，但要注意的是，短肽型營養(yǎng)劑本身也有可能會引起腹瀉，使用時需觀察患者耐受情況。整蛋白型制劑也稱為非要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，氮源以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為主，口感好，適合口服、管飼，適用于胃腸功能較好的患者。

2.按臨床用途分類：可分為2類，即通用型和疾病特異型。通用型是指營養(yǎng)制劑配方中各種營養(yǎng)成分的配比全面均衡，疾病特異型則針對不同的疾病特點制訂相應(yīng)的營養(yǎng)成分配方，以滿足如腫瘤、糖尿病、結(jié)核病等患者的特殊營養(yǎng)支持需求。

二、腸外營養(yǎng)制劑

腸外營養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營養(yǎng)素組成，以提供患者每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機體正常代謝。在腸外營養(yǎng)方式上，目前多以全營養(yǎng)混合液輸注方式為主，其優(yōu)點是合理的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，增加了節(jié)氮效果，減少了代謝性并發(fā)癥的發(fā)生，且不必多次更換，簡化過程和減少感染機會；單瓶輸注方式由于各營養(yǎng)素非同時輸注，易造成營養(yǎng)素的浪費和引起并發(fā)癥，且操作繁瑣，現(xiàn)已較少使用。

1.碳水化合物制劑：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中最主要的能源物質(zhì)，其來源豐富，價廉，無配伍禁忌，符合人體生理需求，省氮效果肯定。

2.氨基酸制劑：氨基酸是腸外營養(yǎng)的氮源物質(zhì)，是機體合成蛋白質(zhì)所需的底物。由于各種蛋白質(zhì)由特定的氨基酸組成，因此，輸入的氨基酸液中各種氨基酸的配比應(yīng)該合理，才能提高氨基酸的利用率，有利于蛋白質(zhì)的合成。腸外營養(yǎng)理想的氨基酸制劑是含氨基酸種類較齊全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸。在輸注氨基酸時應(yīng)同時提供足量非蛋白熱卡,以保證氨基酸能被機體有效利用。對于腎衰竭患者提倡必需氨基酸療法，應(yīng)選用高比例的必需氨基酸溶液；對于肝功能不全的患者，由于其血液中芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)水平上升，進(jìn)入大腦后可引起肝性腦病，因此，應(yīng)選擇支鏈氨基酸為主的氨基酸溶液。

3.脂肪乳制劑：脂肪是腸外營養(yǎng)中較理想的能源物質(zhì)，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳劑具有能量密度高、等滲、不從尿排泄、富含必需脂肪酸、對靜脈壁無刺激、可經(jīng)外周靜脈輸入等優(yōu)點。目前，臨床上常用的脂肪乳劑有長鏈脂肪乳劑、中/長鏈脂肪乳劑、含橄欖油的脂肪乳劑及含魚油的脂肪乳劑。不同脂肪乳劑各有特點。脂肪乳劑的呼吸商是0.7，比碳水化合物的呼吸商低，比等能量的糖溶液產(chǎn)生的二氧化碳少，有利于呼吸道損傷的患者，但脂肪乳劑對于脂肪代謝紊亂、動脈硬化、肝硬化、血小板減少等患者應(yīng)慎用。

4.電解質(zhì)制劑：電解質(zhì)對維持機體水電解質(zhì)和酸堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性均有重要作用。電解質(zhì)在無額外丟失的情況下，鈉、鎂、鈣等按生理需要量補給即可，一般控制一價陽離子濃度<150 mmol/L，鎂離子濃度<3.4 mmol/L，鈣離子濃度<1.7 mmol/L。

5.維生素及微量元素制劑：維生素及微量元素是維持人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營養(yǎng)素。腸外營養(yǎng)時需要添加水溶性和脂溶性維生素及微量元素制劑，以避免出現(xiàn)維生素及微量元素缺乏癥，一般可提供9～13種維生素。微量元素的每日需要量為：銅0.3 mg、碘0.12 mg、鋅2.0 mg、錳0.7 mg、鉻0.02 mg、硒0.118 mg、鐵1.0 mg。

結(jié)核病重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療的推薦意見

一、關(guān)于營養(yǎng)評估及營養(yǎng)支持治療的原則和標(biāo)準(zhǔn)的推薦

推薦意見1：建議結(jié)核病重癥患者首先進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查[應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分簡表(NRS2002)]，同時進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評分(NUTRIC Score)。(高級證據(jù)，強推薦)

營養(yǎng)不良與活動性結(jié)核病之間存在明顯的雙向因果關(guān)系。中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會重癥專業(yè)委員會在《結(jié)核病營養(yǎng)治療專家共識》中建議確診結(jié)核病的住院患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查[10]。結(jié)核病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高，遠(yuǎn)高于普通住院患者，建議常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。NRS2002是唯一通過循證醫(yī)學(xué)方法建立的營養(yǎng)篩查方法，其敏感度和特異度均較高，可評估營養(yǎng)風(fēng)險與臨床結(jié)局的相關(guān)性。對存在營養(yǎng)風(fēng)險的結(jié)核病患者(NRS2002評分≥3分)，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，給予營養(yǎng)支持可改善患者臨床結(jié)局[11]?？紤]到結(jié)核病重癥患者的特殊性，筆者建議同時使用NUTRIC Score進(jìn)行篩查。NUTRIC Score由Heyland等[12]在2011年提出，適用于ICU病情危重、意識不清的臥床患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估，能彌補常用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的缺陷，其評估內(nèi)容包括患者年齡、疾病嚴(yán)重程度、器官功能情況、并發(fā)癥、炎癥指標(biāo)及入住ICU前的住院時間等。6項指標(biāo)分別賦值，總分相加即為NUTRIC分值，總分0～5分為低營養(yǎng)風(fēng)險組，6～10分為高營養(yǎng)風(fēng)險組。無白細(xì)胞介素-6(IL-6)指標(biāo)時，總分0～4為低營養(yǎng)風(fēng)險組，5～9分為高營養(yǎng)風(fēng)險組，得分越高表明患者死亡風(fēng)險越高。綜上所述，筆者建議對于結(jié)核病重癥患者的營養(yǎng)篩查應(yīng)該先進(jìn)行NRS2002篩查，同時應(yīng)使用NUTRIC Score進(jìn)行篩查，對預(yù)測患者臨床結(jié)局及后續(xù)營養(yǎng)支持治療方案的制定具有重要意義。

推薦意見2：建議使用基于體質(zhì)量估算能量消耗的簡單公式來估算能量需求(即：35～50 kcal·kg-1·d-1)，并在危重癥早期采用允許性低熱量營養(yǎng)策略。如果有條件，建議使用間接測熱法確定能量需求。(高級證據(jù)，強推薦)

結(jié)核病患者的營養(yǎng)狀況與機體免疫功能、疾病的治療及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，因此，應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制訂個體化營養(yǎng)支持治療方案[13]。由于結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，結(jié)核病重癥患者相對于其他入住ICU的患者，往往營養(yǎng)狀態(tài)更差。研究表明，結(jié)核病患者能量需求增加，即使在抗結(jié)核治療和飲食充足的情況下，結(jié)核病患者由于氨基酸分解代謝率升高及蛋白質(zhì)合成阻斷，即便其體質(zhì)量增加或不再減低，但其蛋白質(zhì)合成仍受限[14]。因此，結(jié)核病患者營養(yǎng)支持治療應(yīng)給予高能量、高蛋白飲食，其能量推薦攝入量大于其他原因的重癥患者，約為35～50 kcal·kg-1·d-1[10]。但由于危重癥患者的特殊性，供給過高的營養(yǎng)底物不僅不能迅速改善結(jié)核病重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還有可能引起高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等一系列代謝紊亂，故應(yīng)在危重癥早期使用低熱量營養(yǎng)策略；其后，根據(jù)病情恢復(fù)情況，再逐漸增加熱量。由于間接測熱法在危重患者靜息能量消耗測量中的精確性，其應(yīng)用越來越廣泛。因此，為了制定更加精準(zhǔn)的個體化營養(yǎng)支持治療方案，有條件使用間接測熱法的患者(機械通氣患者)應(yīng)該盡可能使用該方法進(jìn)行能量需求計算[15]。

推薦意見3：建議根據(jù)患者病情提供能量，避免過高或過低能量攝入。(高級證據(jù)，強推薦)

結(jié)核病重癥患者隨著病情的改變，能量需求也會隨之而變化；同時要注意如果患者之前進(jìn)食少，不能馬上給予大量的能量供給，謹(jǐn)防再喂養(yǎng)綜合征的出現(xiàn)。結(jié)核病患者給予適宜的能量攝入有利于病情恢復(fù)，能量攝入不足會導(dǎo)致機體不能有足夠的能源來維持和修復(fù)組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，攝入的能量過剩也會給臟器增加代謝負(fù)擔(dān)，反而不利于病情恢復(fù)。有研究將機械通氣患者分為低能量組(提供每日所需能量的68.3%)和高能量組(提供每日所需能量的136.5%)，結(jié)果顯示其代謝狀況均為負(fù)氮平衡，提示能量過低或過高都無法使患者獲益[16]。因此，在對結(jié)核病重癥患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療時，需要綜合考慮患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量和病情等因素，除危重癥早期使用允許性低熱量營養(yǎng)策略外，建議攝入量為基礎(chǔ)能量消耗的90%～110%，或經(jīng)驗性供給35～50 kcal·kg-1·d-1[17]。

推薦意見4：結(jié)核病重癥患者應(yīng)根據(jù)其營養(yǎng)狀態(tài)提供合理的營養(yǎng)咨詢，制定營養(yǎng)支持治療處方，并貫穿整個療程，建議遵循營養(yǎng)不良的五階梯治療方案。(高級證據(jù)，強推薦)

營養(yǎng)支持治療在結(jié)核病重癥患者治療中起到積極作用，因此，目前被認(rèn)為是結(jié)核病重癥患者治療的一個重要環(huán)節(jié)。結(jié)核病重癥患者營養(yǎng)不良的營養(yǎng)支持治療以歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)的建議為準(zhǔn)，治療的基本目的是滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營養(yǎng)素的目標(biāo)需要量，并且規(guī)范化治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則[18]，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5 d時，應(yīng)該選擇上一階梯[19-20]。目前的營養(yǎng)不良的五階梯治療，首先選擇營養(yǎng)教育，然后依次向上晉級選擇口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS)、全腸內(nèi)營養(yǎng)(total enteral nutrition，TEN)、部分腸外營養(yǎng)(partial parenteral nutrition，PPN)、全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)。當(dāng)患者合并其他疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥時，營養(yǎng)支持治療原則需根據(jù)實際疾病情況進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。但是階梯與階梯之間并非不可逾越，患者可根據(jù)病情狀況越階梯，而且不同階梯常常同時使用，如飲食+營養(yǎng)教育+ONS+PPN。在臨床營養(yǎng)工作實踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況，進(jìn)行個體化的營養(yǎng)支持治療。飲食+營養(yǎng)教育是所有營養(yǎng)不良患者(不能經(jīng)口攝食的患者除外)首選的治療方法，是一項經(jīng)濟(jì)、實用且有效的措施，是所有營養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ)。但結(jié)核病重癥患者常合并其他疾病或出現(xiàn)一些并發(fā)癥，致患者無法經(jīng)口攝食，此時TEN是理想選擇。在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養(yǎng)來源。

推薦意見5：建議患者接受營養(yǎng)支持治療后進(jìn)行血糖監(jiān)測，通常前2 d至少每4 h測量1次，適時給予胰島素治療。(中級證據(jù)，強推薦)

臨床營養(yǎng)是危重病護(hù)理的重要組成部分。人工營養(yǎng)已經(jīng)從一種支持工具演變?yōu)橐环N需要密切關(guān)注和監(jiān)測的治療方法。與任何治療策略一樣，只有適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測才能實現(xiàn)安全性和預(yù)期效果，這其中，就包括了血糖監(jiān)測，特別是對老年、體弱和營養(yǎng)不良等最脆弱的患者[21]。

許多觀察性研究證實，嚴(yán)重高血糖(>10 mmol/L)、顯著的血糖變異性(變異系數(shù)>20%)、輕度低血糖(<3.9 mmol/L)與病亡率增加之間存在密切聯(lián)系[22-24]。目前的建議是當(dāng)血糖超過10 mmol/L時開始胰島素治療[25]，推薦采用持續(xù)靜脈胰島素輸注，根據(jù)血糖波動情況隨時調(diào)整胰島素劑量[26]。不穩(wěn)定患者需要頻繁測定血糖，一般48 h之后到達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)后頻率可以減少。使用目標(biāo)低值范圍>5 mmol/L 和動態(tài)指標(biāo)測定胰島素的輸注是合理的。建議避免靜脈輸注大劑量葡萄糖(>4 mg·kg-1·min-1)。

二、關(guān)于營養(yǎng)支持治療的營養(yǎng)要素種類和給予方式的推薦

推薦意見6：建議結(jié)核病重癥患者在住院期間，可逐步給予1.2～1.5 g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)；腎功能不全者蛋白攝入量控制在0.8～1.0 g·kg-1·d-1。(中級證據(jù)，強推薦)

營養(yǎng)不良與結(jié)核病的發(fā)病及病程關(guān)系密切并相互影響，其中，蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein energy malnutrition，PEM)是結(jié)核病的危險因素之一，影響結(jié)核病的治療結(jié)局。結(jié)核病重癥患者的蛋白質(zhì)合成受限，在長期的高消耗狀態(tài)下機體往往呈現(xiàn)負(fù)氮平衡。肌肉是身體中最大的蛋白質(zhì)來源，重癥結(jié)核可導(dǎo)致大量蛋白水解和肌肉丟失(高達(dá)1 kg/d)，甚至可能發(fā)生ICU獲得性虛弱(ICU acquired weakness, ICU-AW)[27]。因此，患者需要更多的蛋白攝入，給予營養(yǎng)支持治療時，能量和蛋白質(zhì)需求不會以平行的方式發(fā)生變化，應(yīng)該將它們分開考慮。給予過多的能量會造成過度喂養(yǎng)，因而是有害的，而增加蛋白質(zhì)可能對重癥患者有益?，F(xiàn)已觀察到，日常實踐中對大部分入住ICU患者提供的蛋白質(zhì)的量都小于丟失量。ESPEN指南建議給予入住ICU的患者1.2～1.5 g·kg-1·d-1的蛋白質(zhì)[22]，但為減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，腎功能不全患者蛋白攝入量應(yīng)在0.8～1.0 g·kg-1·d-1。最近已出現(xiàn)了具有更高蛋白能量比的產(chǎn)品，給予結(jié)核病患者營養(yǎng)支持治療時應(yīng)考慮使用高蛋白能量比的產(chǎn)品或者個體化制定。

推薦意見7：建議腸內(nèi)營養(yǎng)給予碳水化合物及腸外營養(yǎng)給予葡萄糖的補充量均不應(yīng)超過 5 mg·kg-1·min-1。(中級證據(jù)，強推薦)

長期血糖控制不良是結(jié)核病患病風(fēng)險升高和治療效果不佳的原因。碳水化合物是能量合成首選的底物，但危重癥患者的應(yīng)激反應(yīng)常繼發(fā)胰島素抵抗和高血糖[28]。因此，碳水化合物確切的最佳攝入量較難以確定。碳水化合物攝入的增加預(yù)計會導(dǎo)致相應(yīng)增加的碳水化合物氧化，這反過來會導(dǎo)致攝入的大部分脂肪沉積。碳水化合物攝入量大于可被氧化的量會導(dǎo)致產(chǎn)生糖原和(或)脂肪沉積，有可能誘發(fā)患者代謝障礙。熱量和葡萄糖的攝入，特別是在危重疾病的早期，通常也會導(dǎo)致更高的胰島素需求，以控制血糖，具有更高的血糖變異性和潛在的脂肪生成刺激風(fēng)險[29]。為了將這些風(fēng)險降到最低，建議葡萄糖給予不應(yīng)超過5 mg·kg-1·min-1[30]。

推薦意見8：建議腸外營養(yǎng)應(yīng)常規(guī)包含靜脈脂肪乳制劑，并且需根據(jù)患者的個體耐受情況調(diào)節(jié)用量。(中級證據(jù)，強推薦)

在腸外營養(yǎng)中，最佳的能量來源應(yīng)是由糖和脂肪所組成的雙能源系統(tǒng)，在危重患者中，如應(yīng)激嚴(yán)重時，可適當(dāng)增加脂肪乳劑的供給而相對減少葡萄糖的用量，合理的糖脂比不僅能提供必需脂肪酸，而且更易控制血糖[31]。但需要注意的是，對于給予腸外營養(yǎng)的危重患者，由于脂肪的吸收和代謝均發(fā)生改變，靜脈注射過高的脂肪會導(dǎo)致脂質(zhì)過負(fù)荷，產(chǎn)生高三酰甘油血癥，而導(dǎo)致生存率下降[32]。有關(guān)脂肪乳中必需脂肪酸的成分，建議應(yīng)考慮脂肪酸的混合物，包括中鏈甘油三酯、n-9不飽和脂肪酸、n-3不飽和脂肪酸[33]。

推薦意見9：血流動力學(xué)穩(wěn)定且胃腸道功能正常的危重患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)可獲益。(中級證據(jù)，強推薦)

營養(yǎng)支持治療是結(jié)核病重癥患者治療的一個重要環(huán)節(jié)，ESPEN于2019年更新的《危重癥患者營養(yǎng)支持治療指南》建議不能經(jīng)口進(jìn)食的成年危重患者應(yīng)實施/啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)[32]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指入院48 h以內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)；延遲腸內(nèi)營養(yǎng)是指入院48 h以后啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。多篇薈萃分析結(jié)果表明，與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)或不用腸內(nèi)營養(yǎng)相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以明顯降低病亡率和感染發(fā)生率[34-36]，維護(hù)腸黏膜的屏障及免疫功能[37]。因此，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證并且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，建議早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)(入住ICU后的24～48 h內(nèi))[34-35，38]。但患者啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)前均應(yīng)評估胃腸道功能，以防存在禁忌證。臨床常見的胃腸道功能障礙包括胃腸動力障礙、消化吸收不良、黏膜屏障功能障礙及胃腸道分泌功能障礙。目前尚缺乏一種理想的指標(biāo)能夠全面客觀地評估胃腸道功能。急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)分級系統(tǒng)能初步評估患者的消化吸收功能，與早期腸內(nèi)營養(yǎng)的成功實施存在較好的相關(guān)性，且對患者胃腸道不耐受的發(fā)生及臨床預(yù)后具有預(yù)測價值[39-40]。與無AGI評分和AGI評分Ⅰ～Ⅱ級患者相比，AGI評分Ⅲ～Ⅳ級尤其是AGI評分Ⅳ級患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)的病亡率明顯增高[41-42]。筆者推薦AGI評分Ⅰ～Ⅱ級患者可考慮啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，AGI評分Ⅲ級患者需謹(jǐn)慎地從小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)開始嘗試，AGI評分Ⅳ級患者需延遲腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動。

推薦意見10：留置胃管應(yīng)作為啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)方法，經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受且應(yīng)用促進(jìn)胃動力藥物無效的患者應(yīng)使用幽門后喂養(yǎng)。(高級證據(jù)，強推薦)

結(jié)核病重癥患者常合并其他疾病或出現(xiàn)一些并發(fā)癥(如采用機械通氣的結(jié)核病患者、合并結(jié)核性腦膜炎昏迷患者或感染性休克患者等)，致患者無法經(jīng)口攝食，此時腸內(nèi)營養(yǎng)是理想選擇。常用的喂養(yǎng)途徑有鼻胃管和鼻腸管。實施腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)關(guān)注兩個“不耐受”，即：胃不耐受和腸不耐受。由于幽門后(鼻腸)置管需要專門的技術(shù)，加之其與經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)相比更缺乏生理性，因此，不建議常規(guī)選用經(jīng)幽門后路徑，而應(yīng)將鼻胃管作為首選。當(dāng)出現(xiàn)胃不耐受時，建議首先給予促進(jìn)胃動力藥物，當(dāng)促進(jìn)胃動力藥物無效時則使用幽門后喂養(yǎng)。研究顯示，給予機械通氣患者幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)，患者的機械通氣相關(guān)肺炎發(fā)生率降低，且誤吸風(fēng)險高的患者可能會從早期幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)中獲益[39]。可通過許多因素識別誤吸風(fēng)險高的患者，包括氣道保護(hù)能力喪失、機械通氣、年齡>70歲、意識水平下降、口腔護(hù)理不良、仰臥位、神經(jīng)功能缺損、胃食管反流、轉(zhuǎn)出ICU及大劑量間斷腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用等。綜上所述，當(dāng)結(jié)核病重癥患者需要啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時建議首選鼻胃管，對誤吸風(fēng)險高的患者及經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受且促進(jìn)胃動力藥物無效的患者選擇鼻腸管。

推薦意見11：建議存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者可早期逐步給予腸外營養(yǎng)，而不是無營養(yǎng)治療。(高級證據(jù)，強推薦)

結(jié)核病重癥患者由于長期的高消耗狀態(tài)，營養(yǎng)支持治療對于患者來說很重要。盡管完全飲食或完全腸內(nèi)營養(yǎng)是理想的方法，但是，在臨床實際工作中結(jié)核病重癥患者由于無法自主進(jìn)食或者存在胃腸道癥狀，無法達(dá)到需要量，此時進(jìn)行腸外營養(yǎng)的補充十分重要。因此，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足目標(biāo)需要量時，應(yīng)在其基礎(chǔ)上增加腸外營養(yǎng)，而當(dāng)腸道完全不能使用時，應(yīng)給予TPN。在使用腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)方案時無固定推薦使用比例，建議根據(jù)患者消化道耐受情況進(jìn)行調(diào)整。腸外營養(yǎng)推薦使用“全合一”(即將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各種營養(yǎng)素后混合于一個袋子中輸注)形式的腸外營養(yǎng)制劑。輸注途徑包括外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管及中心靜脈導(dǎo)管[18]。

推薦意見12：建議結(jié)核病重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持時注意糾正腸道微生態(tài)紊亂。(中級證據(jù)，強推薦)

在病理生理學(xué)基礎(chǔ)上，難治性休克患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的不耐受可能性非常高。事實上，休克相關(guān)的臟器灌注受損可能會因行腸內(nèi)營養(yǎng)而進(jìn)一步惡化。因為理論上講，消化系統(tǒng)額外的工作負(fù)擔(dān)可能會造成腸道缺血或壞死。與成功復(fù)蘇且血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定后給予延遲(入住ICU 48 h后)腸內(nèi)營養(yǎng)患者相比，難治性休克患者在入住ICU后第一個48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，生存率獲益較小。

發(fā)生感染性休克的結(jié)核病重癥患者在長期高消耗病程下，機體均存在嚴(yán)重的負(fù)氮平衡，在血流動力學(xué)穩(wěn)定前提下可行腸內(nèi)營養(yǎng)治療[43]。然而感染性休克患者均存在不同程度胃腸功能障礙，導(dǎo)致患者不能對早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中所輸注的營養(yǎng)物質(zhì)消化和吸收[44]。有研究認(rèn)為，益生菌可對腸道微生態(tài)紊亂起到糾正作用，進(jìn)而改善胃腸道功能，在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上應(yīng)用促進(jìn)胃腸功能藥物對重癥患者預(yù)后恢復(fù)起著關(guān)鍵作用[45]。研究顯示，酪酸梭菌活菌組(加用酪酸梭菌活菌膠囊)患者不良反應(yīng)發(fā)生率為2.0%(1/50)，明顯低于對照組(未使用酪酸梭菌活菌膠囊)的18.0%(9/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。運用酪酸梭菌活菌膠囊治療行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可明顯提高感染性休克患者的免疫功能，改善其機體營養(yǎng)狀況，增強腸黏膜屏障功能，改善胃腸道癥狀，促進(jìn)患者恢復(fù)[46]。因此，筆者建議結(jié)核病重癥患者行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時注意糾正腸道微生態(tài)紊亂。

三、關(guān)于針對結(jié)核病重癥類型、合并癥以及特殊人群的推薦

推薦意見13：建議出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的患者根據(jù)胃腸道情況選擇腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)從滋養(yǎng)型喂養(yǎng)過渡至足量喂養(yǎng)。(中級證據(jù)，強推薦)

結(jié)核分枝桿菌可侵及許多臟器，其中肺部感染最為常見，部分患者可進(jìn)展為ARDS[47]。大多數(shù)ARDS患者進(jìn)食困難，消瘦常見。根據(jù)胃腸道情況，這些患者可以選擇腸內(nèi)營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)。一些專家推薦低碳水化合物高脂肪飲食，因為其具有抗炎和舒張血管的作用。對于ARDS患者，推薦第1周內(nèi) 給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)(10～20 kcal/h或不超過500 kcal/d)，后逐步過渡至足量喂養(yǎng)。針對ARDS/急性肺損傷患者的2項隨機對照研究結(jié)果提示，前6 d滋養(yǎng)型喂養(yǎng)比足量喂養(yǎng)發(fā)生胃腸道不耐受率更低，且兩組患者臨床預(yù)后無差別[48]。與低熱量喂養(yǎng)相比，接近目標(biāo)熱量喂養(yǎng)增加患者病亡率[49]。但持續(xù)的能量負(fù)平衡會增加入住ICU患者的并發(fā)癥，尤其是繼發(fā)感染[50-51]。因此，需在一定時間內(nèi)達(dá)到能量供需平衡。最佳時機尚未明確，建議1周內(nèi)給予滋養(yǎng)型喂養(yǎng)，1周后過渡至足量喂養(yǎng)[52]。建議選用脂肪含量較高、碳水化合物含量較低的營養(yǎng)治療方案，但高脂血癥及脂肪瀉患者需慎用。由于碳水化合物代謝時產(chǎn)生較多二氧化碳，加重呼吸負(fù)荷，故對于呼吸功能不全的患者，此種配方能減少高碳酸血癥的發(fā)生，有益于恢復(fù)呼吸功能[53]。

推薦意見14：結(jié)核性腦膜炎推薦采用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，為達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，建議與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，對于存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的患者，應(yīng)盡早開始TPN治療。(中級證據(jù)，強推薦)

結(jié)核性腦膜炎在結(jié)核病重癥患者中很常見，昏迷是其最常見的臨床表現(xiàn)，特點為持續(xù)時間長，對機體生理生化指標(biāo)影響大?；杳云陂g的營養(yǎng)支持治療對維持機體生命活動，抵抗疾病，消滅原發(fā)病因，幫助患者度過疾病危重階段，具有重要意義。研究顯示，通過腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈補液相結(jié)合的治療組和腸外營養(yǎng)治療組的治療結(jié)果觀察，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈補液相結(jié)合的治療方法好轉(zhuǎn)率比單純腸外營養(yǎng)治療提高5%，病亡率降低5%；胃腸功能的恢復(fù)、每分鐘腸鳴音次數(shù)、每天排氣次數(shù)、每周排便次數(shù)、每周體質(zhì)量增加、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率等各項指標(biāo)均好于腸外營養(yǎng)治療組，有較可靠的優(yōu)點[54]。因此，對于進(jìn)入ICU的重癥結(jié)核性腦膜炎患者，如無禁忌證，應(yīng)在24～48 h進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可提供能量需要，降低炎癥反應(yīng)，維持腸黏膜完整，減少并發(fā)癥，且費用低。給予腸內(nèi)營養(yǎng)可采用經(jīng)鼻胃管途徑、經(jīng)鼻空腸置管或經(jīng)胃/空腸造瘺途徑喂養(yǎng)，營養(yǎng)液勻速泵入，初始速度10～20 ml/h，根據(jù)患者耐受程度，逐步增加速度及劑量。基于重癥結(jié)核性腦膜炎患者胃腸道功能特點，腸內(nèi)營養(yǎng)支持在短時間內(nèi)很難達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，建議加用腸外營養(yǎng)彌補不足。因此，目前腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)支持方式廣泛應(yīng)用。由于重癥結(jié)核性腦膜炎患者多合并腦實質(zhì)損害，且長期臥床；除此之外，由于應(yīng)激或缺氧等原因常出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證。因此，重癥結(jié)核性腦膜炎患者在存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證且血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，推薦早期行TPN支持治療。多采取中心靜脈途徑，首選鎖骨下靜脈置管，但TPN并發(fā)癥較多，應(yīng)密切關(guān)注[55-56]。

推薦意見15：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的休克患者不宜早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)。(中級證據(jù)，強推薦)

結(jié)核病重癥患者可能會合并心血管疾病，當(dāng)發(fā)生心臟驟停及存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀況時，應(yīng)首先處理相關(guān)癥狀，排除危險因素。2018年，Lancet刊登了一項大型多中心臨床隨機對照試驗研究成果。該試驗(簡稱NUTRI-REA-2試驗)選取法國44家醫(yī)院的ICU，納入需要有創(chuàng)機械通氣和血管升壓藥支持的休克患者(年齡≥18歲)。患者在插管后的24 h內(nèi)按1∶1的比例被隨機分入腸內(nèi)營養(yǎng)組和腸外營養(yǎng)組，開始接受營養(yǎng)支持治療。結(jié)果顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)組與腸外營養(yǎng)組的28 d病亡率無明顯差異(37%vs. 35%)，ICU獲得性感染的累積發(fā)生率亦無明顯差異(14%vs. 16%)。但是，與腸外營養(yǎng)組相比，腸內(nèi)營養(yǎng)組患者發(fā)生嘔吐(34%vs. 20%)、腹瀉(36%vs. 33%)、腸缺血(2%vs. <1%)和急性結(jié)腸假性梗阻(1%vs.<1%)的概率更高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究者認(rèn)為，對于處于休克狀態(tài)的成年危重患者，使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)相較于腸外營養(yǎng)不僅不能降低病亡率或二次感染風(fēng)險，反而會增加消化系統(tǒng)并發(fā)癥。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的重癥患者使用早期腸內(nèi)營養(yǎng)必須謹(jǐn)慎，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對患者預(yù)后沒有改善，且消化系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險增加[57]。

推薦意見16：建議部分性腸梗阻患者盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)營養(yǎng)狀況無法滿足或出現(xiàn)腸不耐受時選擇腸外營養(yǎng)；完全性腸梗阻的患者則需要禁食，并采用腸外營養(yǎng)。(中級證據(jù)，強推薦)

結(jié)核性腸梗阻是由于腸結(jié)核或結(jié)核性腹膜炎腸粘連所致，引發(fā)腸內(nèi)容物不能正常通過腸道的狀態(tài)。結(jié)核性腸梗阻大部分表現(xiàn)為慢性部分性腸梗阻。由于結(jié)核性腸梗阻的主要病理生理改變是滲出、增生、相互粘連，病因是由結(jié)核病變引起，是一種特殊的炎癥性腸梗阻。研究認(rèn)為，治療重癥結(jié)核性腸梗阻的首要關(guān)鍵是在充分的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)和糖皮質(zhì)激素，可減輕水腫和粘連，從而改善腸梗阻的癥狀[58]。機體所有組織器官的營養(yǎng)需求均直接接受動脈血液供給，唯獨腸黏膜從血供接受的養(yǎng)分只占其總需求的30%，其余70%直接從腸腔內(nèi)攝取。由于腸內(nèi)營養(yǎng)對腸黏膜組織有滋養(yǎng)作用，腸黏膜細(xì)胞與食糜相接觸才能增殖、修復(fù)和生長，故腸內(nèi)營養(yǎng)是恢復(fù)腸道功能的一種有效的方法。對于腸梗阻患者，建議選擇不含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。綜上所述，建議部分性腸梗阻患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，當(dāng)營養(yǎng)狀況無法滿足或出現(xiàn)腸不耐受時選擇腸外營養(yǎng)；而完全性腸梗阻不宜使用腸內(nèi)營養(yǎng)，該類患者應(yīng)禁食，使用腸外營養(yǎng)。使用腸外營養(yǎng)的患者應(yīng)定期監(jiān)測脫水癥狀、體液平衡、實驗室檢查結(jié)果、24 h尿量，并及時調(diào)整補液，以預(yù)防慢性腎功能衰竭。對長時間禁食的腸梗阻患者，要詢問其腸外營養(yǎng)治療史，檢測血電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂、磷等)水平，預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。腸結(jié)核若并發(fā)腸瘺會導(dǎo)致重度感染，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及重度營養(yǎng)缺乏等，營養(yǎng)支持治療對其治療及患者預(yù)后至關(guān)重要。當(dāng)腸結(jié)核患者并發(fā)腸瘺后治療的核心手段為手術(shù)治療、控制感染及并發(fā)癥、營養(yǎng)支持治療等。目前，關(guān)于腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療對重癥腸結(jié)核并發(fā)腸瘺患者治療效果的報道較少，筆者根據(jù)已有報道和多位專家的臨床經(jīng)驗，建議腸結(jié)核并發(fā)腸瘺患者應(yīng)禁食，并采用腸外營養(yǎng)；當(dāng)患者狀況穩(wěn)定且經(jīng)過AGI評分后，可逐步開始給予鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，密切觀察血糖變化及有無腹痛、腹脹和胃潴留[59-61]。

推薦意見17：結(jié)核病重癥合并糖尿病患者建議在糖尿病專用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上制定個體化營養(yǎng)干預(yù)措施，監(jiān)測患者血糖指標(biāo)，目標(biāo)為既保證充足營養(yǎng)攝入，又維持血糖穩(wěn)定。(中級證據(jù)，強推薦)

糖尿病會增加2～5倍罹患活動性肺結(jié)核的風(fēng)險[62]。糖尿病患者的結(jié)核病癥狀往往不典型但嚴(yán)重，臨床中常見結(jié)核病重癥患者合并糖尿病。糖尿病合并肺結(jié)核時，常會導(dǎo)致痰菌陰轉(zhuǎn)延遲、結(jié)核病病亡率增加，即便治療完成，也容易出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，且糖尿病是導(dǎo)致耐多藥肺結(jié)核的重要危險因素之一。由于結(jié)核病本身會消耗大量能量，故建議結(jié)核病合并糖尿病患者每日攝入能量比普通糖尿病患者多10%～20%。碳水化合物占總能量的50%～65%，蛋白質(zhì)占總能量的15%～20%，脂肪占總能量的20%～30%。碳水化合物宜選用血糖生成指數(shù)低的食物，可降低餐后血糖，使血糖平穩(wěn)。蛋白質(zhì)宜選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，比例超過1/3，以提高吸收利用率。減少反式脂肪酸的攝入，增加n-3不飽和脂肪酸的比例。既往觀點認(rèn)為，糖尿病患者選用的碳水化合物多使用木薯淀粉和蠟質(zhì)谷物淀粉等緩釋淀粉，以多糖等為碳水化合物來源，并添加適量膳食纖維。但新的研究表明，多糖雖然升高血糖不明顯，但是對機體弊大于利[63]。結(jié)核病合并糖尿病是使用胰島素控制血糖的指征，給予營養(yǎng)支持治療時應(yīng)密切監(jiān)測患者血糖指標(biāo)，并根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)胰島素的用量。

推薦意見18：建議合并肝衰竭患者需監(jiān)測實驗室指標(biāo)，須針對肝衰竭患者盡早制定和實施個體化的營養(yǎng)干預(yù)措施。(中級證據(jù)，強推薦)

抗結(jié)核藥物導(dǎo)致肝損傷的發(fā)生率為11.03%，輕中度肝損傷大多愈后良好，但要警惕重度肝損傷及肝衰竭的發(fā)生。對于重度肝損傷及肝衰竭患者，需立即停用抗結(jié)核藥物，在保肝治療的基礎(chǔ)上，加強對癥支持治療，同時，可行人工肝替代治療，條件允許時可行肝移植。積極的營養(yǎng)支持均能改善患者的預(yù)后。高齡、營養(yǎng)不良、酗酒、具有遺傳易感因素、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、HIV感染及重癥結(jié)核病是抗結(jié)核藥物導(dǎo)致急性肝衰竭的危險因素[64]。ESPEN指南推薦慢性肝病患者的能量消耗最好使用間接能量測定儀測定，能量攝入目標(biāo)是1.3倍靜息能量消耗，根據(jù)患者的耐受情況，逐步增加能量至目標(biāo)值。對于三大物質(zhì)的攝入量，碳水化合物的攝入應(yīng)占總熱量的60%，葡萄糖的供應(yīng)量應(yīng)為2～3 g·kg-1·d-1；為避免低血糖的發(fā)生，應(yīng)同時監(jiān)測血糖情況[65]。適量的蛋白質(zhì)供給可以保持正氮平衡，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。建議嚴(yán)重營養(yǎng)不良的肝病患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為1.5 g·kg-1·d-1[66]；如發(fā)生肝性腦病，蛋白質(zhì)供給要以支鏈氨基酸為主。研究表明，能量攝入≥1.2倍靜息能量消耗的個體化營養(yǎng)干預(yù)措施可以有效、安全地改善肝衰竭患者的呼吸商并降低肝衰竭的嚴(yán)重程度[67]。因此，臨床醫(yī)生必須針對肝衰竭患者盡早制定和實施個體化的營養(yǎng)干預(yù)措施，以改善患者的異常代謝狀況，甚至改善患者的預(yù)后[68]。

推薦意見19：建議結(jié)核病合并腎病患者的能量需求應(yīng)盡可能使用間接測熱法進(jìn)行評估。如果不能使用間接測熱法測量，建議像其他行營養(yǎng)支持患者一樣，對能量攝入目標(biāo)進(jìn)行個體化評估。(中級證據(jù)，強推薦)

結(jié)核病與腎衰竭之間有著復(fù)雜的聯(lián)系。結(jié)核分枝桿菌感染本身能夠?qū)е履I病綜合征、急慢性腎功能不全等，在對結(jié)核病患者進(jìn)行抗結(jié)核治療過程中廣泛應(yīng)用的藥物(如利福平等)可引起腎臟損傷；并且，腎衰竭患者免疫功能紊亂，較正常人群易感，因此，部分結(jié)核病重癥患者合并急慢性腎衰竭。

考慮到慢性腎功能不全(腎衰竭期)的病理生理學(xué)特征，應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，即：減少蛋白質(zhì)攝入量，減少磷攝入量，減少/監(jiān)測鈉攝入量，監(jiān)測鉀攝入量，限制固定酸負(fù)荷。腎功能衰竭患者在限制蛋白質(zhì)攝入量的同時，能量維持?jǐn)z入量如下：年齡≤60歲患者為35 kcal·kg-1·d-1，年齡>60歲患者為30～35 kcal·kg-1·d-1。腎衰竭未行透析治療的患者，蛋白質(zhì)攝入推薦量為0.6～0.8 g·kg-1·d-1。腎衰竭患者每日脂肪供能比為25%～35%，其中，飽和脂肪酸不超過10%，反式脂肪酸不超過1%?？蛇m當(dāng)提高n-3不飽和脂肪酸攝入量。在合理攝入總能量的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應(yīng)為55%～65%，有糖代謝異常者應(yīng)限制精制糖攝入。鈉攝入量應(yīng)低于2000 mg/d，磷攝入量應(yīng)低于800 mg/d，鈣攝入量不應(yīng)超過2000 mg/d。當(dāng)患者出現(xiàn)高鉀血癥時應(yīng)限制鉀的攝入；當(dāng)出現(xiàn)貧血時，應(yīng)補充含鐵量高的食物。長期接受治療的腎衰竭患者需適量補充天然維生素D，以改善礦物質(zhì)和骨代謝的紊亂?；颊叱霈F(xiàn)少尿(尿液量<400 ml/d)或合并嚴(yán)重心血管疾病、水腫時需適當(dāng)限制水的攝入量，以維持出入量平衡[69]。

推薦意見20：建議老年結(jié)核病重癥患者進(jìn)行臨床虛弱評分，并攝入充足的食物，尤其保證蛋白質(zhì)攝入，延長老年人拔除氣管插管后管飼時間，以防誤吸的發(fā)生。(中級證據(jù)，強推薦)

結(jié)核病是一種慢性疾病，長期的藥物攝入、情緒低落、食欲不佳等因素均可影響老年患者營養(yǎng)素的攝入，使其更易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良。研究顯示，65歲以上同性別的肺結(jié)核患者，其營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率高于65歲以下者[70]。體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)并不能準(zhǔn)確地反映營養(yǎng)不良狀況，尤其體現(xiàn)于老年患者中，比體質(zhì)量指數(shù)更令人擔(dān)憂的是去脂體質(zhì)量的減少，必須監(jiān)測肌肉的丟失和少肌癥。ESPEN的一個專家組建議對營養(yǎng)不良或因急性或慢性疾病而存在營養(yǎng)風(fēng)險的老年人每天給予1.2～1.5 g蛋白(除外腎功能不全的非透析患者)，對嚴(yán)重疾病或損傷的患者給予高蛋白飲食。老年患者拔除氣管插管后吞咽障礙可能會延長至21 d，因此，拔除氣管插管后21 d，24%的老年患者依賴管飼[71]。

結(jié) 語

結(jié)核病是一種慢性感染性疾病，也是一種營養(yǎng)不良相關(guān)性疾病，結(jié)核病重癥患者的營養(yǎng)不良問題尤為突出，營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持治療是結(jié)核病重癥患者診療措施的重要組成部分。但由于對結(jié)核病重癥患者的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持治療仍存在重視度不夠的情況，相關(guān)工作任重道遠(yuǎn)。本共識為國內(nèi)首個結(jié)核病重癥患者營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持治療相關(guān)規(guī)范化文件，但因編者水平有限，難免存在疏漏和不足，各種營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持治療方式對于結(jié)核病重癥患者遠(yuǎn)期生存效果的影響仍然存在著較多疑問，值得進(jìn)一步探索。

執(zhí)筆者陳志 梁建琴

專家組成員(排名不分先后) 吳雪瓊、梁建琴、張玉想、梁艷、安慧茹、王濤、左小霞、陳志、申晶、趙冠人、王晶、李志明、俞珊、高艷、馬玉祥、孫云亮、崔繼永、靳先賀(中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心)；李曉粵(中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心)；李雪兒(首都醫(yī)科大學(xué))；范琳、沙巍、劉一典(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院)；成詩明(中國防癆協(xié)會)；王黎霞、李敬文、范永德、郭萌(《中國防癆雜志》期刊社)；陳效友(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院)；陳曉紅、吳迪(福建省福州肺科醫(yī)院)；賀建清(四川大學(xué)華西醫(yī)院)；譚守勇(廣州市胸科醫(yī)院)；金鋒(山東省公共衛(wèi)生臨床中心)；宋言崢(上海市公共衛(wèi)生臨床中心)；初乃惠、逄宇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院/北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所)；張彤(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院)；劉忠達(dá)、張尊敬、郭凈(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬麗水中醫(yī)院)；李國保、張國良(深圳市第三人民醫(yī)院)；鹿振輝(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院)；蔡青山(杭州市紅十字會醫(yī)院)

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