王明哲 劉年強 凱德麗艷·阿布都外力 王新旗 黃飛

根據(jù)世界衛(wèi)生組織“終止結(jié)核病”目標(biāo)要求，到2030年結(jié)核病的發(fā)病率與2015年相比降低80%，2025年的里程碑目標(biāo)為下降50%[1]。目前，結(jié)核病的預(yù)防控制主要有3項措施:結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療、治療結(jié)核分枝桿菌潛伏感染和疫苗接種。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的治療尚未得到廣泛開展，疫苗接種對成人結(jié)核病預(yù)防的效果有限[2]。那么當(dāng)下實現(xiàn)“終止結(jié)核病”目標(biāo)最有效和最關(guān)鍵的方法便是對早期的活動性結(jié)核病患者進(jìn)行診斷和治療[3]。開展結(jié)核病主動篩查可以提高患者的發(fā)現(xiàn)率、減少診斷延遲，提高治愈率的同時減少結(jié)核病在社區(qū)中的傳播蔓延。

新疆結(jié)核病疫情呈現(xiàn)“三高一低”(感染率高、患病率高、農(nóng)村疫情高、年遞降率低)的態(tài)勢[4]。新疆地區(qū)間結(jié)核病疫情不平衡，南疆四地州(阿克蘇地區(qū)、和田地區(qū)、喀什地區(qū)和克州)各縣市報告發(fā)病率高，疫情重[5]。

為落實傳染源主動發(fā)現(xiàn)和早發(fā)現(xiàn)策略，2018年新疆維吾爾自治區(qū)啟動全民疑似肺結(jié)核篩查工作，對全區(qū)15歲以上新疆籍人員開展胸部X線篩查[4]。同年，新疆維吾爾自治區(qū)人民政府下發(fā)《關(guān)于改進(jìn)完善全區(qū)新時期醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)工作的實施意見》[6]中要求南疆四地州開展脫貧攻堅健康扶貧結(jié)核病防治專項行動(2018—2020年)，進(jìn)一步加大了南疆地區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)力度。

為應(yīng)對2020年1月開始波及全國的新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)疫情，我國政府先后采取了多項嚴(yán)格的防控措施[7]，包括抽調(diào)醫(yī)務(wù)工作者參加疫情防控，居民自我居家隔離等，這些措施成功地控制了疫情的蔓延擴散，但也可能對結(jié)核病正常防控工作產(chǎn)生影響[8]。

筆者對南疆四地州主動篩查前后肺結(jié)核疫情資料進(jìn)行了分析，并對當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治工作人員就主動篩查策略和新冠肺炎疫情應(yīng)對進(jìn)行問卷調(diào)查，以了解主動篩查對南疆四地州肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)工作的影響和意義，為今后制定有針對性的防控策略提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

1．常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)：南疆各級衛(wèi)生機構(gòu)通過《中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》報告肺結(jié)核患者，按照現(xiàn)住址為南疆四地州(阿克蘇地區(qū)、和田地區(qū)、喀什地區(qū)和克州)，診斷時間2016—2020年導(dǎo)出結(jié)核病報表，該報表主要包括肺結(jié)核患者性別、年齡、現(xiàn)住址、職業(yè)、診斷日期和疾病名稱。各年度人口信息來源于歷年《新疆統(tǒng)計年鑒》。

2．調(diào)查問卷數(shù)據(jù)：中國結(jié)核病防治人員主要由規(guī)劃管理人員，臨床醫(yī)生，實驗室工作人員構(gòu)成。本次調(diào)查采用整群抽樣方法，結(jié)合當(dāng)?shù)厝丝凇⒔?jīng)濟(jì)和結(jié)核病防治工作情況，在南疆四地州中抽取喀什地區(qū)和克州兩個地州，調(diào)查抽取地州的所有縣級單位，每個縣級單位抽取至少調(diào)查2名規(guī)劃管理人員，1名臨床醫(yī)生和1名實驗室工作人員?？κ埠涂酥莨灿?6個縣級單位，最少應(yīng)調(diào)查64名工作人員(32名規(guī)劃管理人員，16名臨床醫(yī)生和16名實驗室工作人員)。主要調(diào)查內(nèi)容：被調(diào)查者對患者主動篩查的認(rèn)識和態(tài)度，新冠肺炎疫情對結(jié)核病防治工作的影響。

二、主動篩查和問卷調(diào)查方法

1.主動篩查方法：統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)體檢醫(yī)生、影像醫(yī)生，配齊體檢設(shè)備，開展結(jié)核病篩查工作。對15歲及以上城鄉(xiāng)居民和流動人口進(jìn)行胸部X線檢查；對15歲以下的城鄉(xiāng)居民的結(jié)核病篩查工作，根據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[9]要求，開展癥狀篩查。

對肺結(jié)核可疑癥狀者要詳細(xì)詢問病史和臨床表現(xiàn)等，按照肺結(jié)核的診療規(guī)范進(jìn)行胸部X線檢查、痰菌實驗室檢查，按照肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷；對活動性肺結(jié)核的密切接觸者(包括指示病例是病原學(xué)陰性肺結(jié)核的密切接觸者)開展結(jié)核菌素皮膚試驗篩查，對肺結(jié)核可疑癥狀者或結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性者進(jìn)行胸部X線檢查。

2.問卷調(diào)查方法：為保證問卷質(zhì)量，以地州為單位，召集地州所轄縣級單位內(nèi)的結(jié)核病防治人員，現(xiàn)場告知研究對象知情同意書和填寫要求，所有必答題無法跳過或漏填，問卷參照《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[10]和《中國疾病預(yù)防控制中心關(guān)于進(jìn)行新冠肺炎疫情期間結(jié)核病防治工作開展情況調(diào)查的通知》[11]，內(nèi)容包括三部分：受調(diào)查者基本信息、主動篩查工作和新冠肺炎疫情響應(yīng)對結(jié)核病工作的影響。(1)基本信息：受調(diào)查者所在地區(qū)和從事結(jié)核病防治工作身份。(2)主動篩查部分：受調(diào)查者對主動篩查的認(rèn)識和了解，對本地區(qū)開展主動篩查的可行性及建議。(3)新冠肺炎疫情對結(jié)核病防治工作的影響：2020年新疆地區(qū)3次新冠肺炎疫情發(fā)生后，受調(diào)查者所在縣(市)采取的應(yīng)對措施對結(jié)核病防治工作產(chǎn)生影響的次數(shù)及影響程度，當(dāng)前新冠肺炎疫情防控工作對開展結(jié)核病患者主動篩查的影響。

本次調(diào)查應(yīng)調(diào)查64名，實際調(diào)查77名(結(jié)核病規(guī)劃管理人員40名，臨床醫(yī)生19名，實驗室工作人員18名)，收回有效問卷77份(有效回收率為100%)。調(diào)查均取得研究對象知情同意，問卷回收后由2名調(diào)查組成員分別對問卷進(jìn)行核查和分析。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

1.常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)：(1)使用Excel 2016和SPSS 26.0對監(jiān)測資料進(jìn)行整理和統(tǒng)計分析，對患者發(fā)現(xiàn)情況按照診斷時間進(jìn)行時間趨勢描述。(2)按照主動篩查工作進(jìn)展階段對監(jiān)測資料進(jìn)行分段：①2018年之前為常規(guī)方式發(fā)現(xiàn)患者，故合并2016—2017年監(jiān)測資料為主動篩查前數(shù)據(jù)；②2018—2019年南疆四地州全面開展主動篩查工作，合并2018—2019年報表資料為主動篩查期間數(shù)據(jù)；③ 2020年受新冠肺炎疫情應(yīng)對影響較大且大部分患者已發(fā)現(xiàn)完畢，故將2020年監(jiān)測數(shù)據(jù)劃為主動篩查后資料。(3)對各階段的監(jiān)測資料按照人口學(xué)特征和肺結(jié)核疾病分類進(jìn)行描述性分析，計數(shù)資料以“例”和“率(%)”進(jìn)行描述，組間差異的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.調(diào)查問卷數(shù)據(jù)：采用定量和定性分析相結(jié)合對回收數(shù)據(jù)進(jìn)行描述。

結(jié) 果

一、總體發(fā)現(xiàn)情況

2016—2020年南疆四地州共發(fā)現(xiàn)191 781例肺結(jié)核患者，其中主動篩查前(2016—2017年)發(fā)現(xiàn)73 898 例患者，主動篩查期間(2018—2019年)發(fā)現(xiàn)96 341例，主動篩查后(2020年)發(fā)現(xiàn)患者21 542例。2016—2017年發(fā)現(xiàn)患者例數(shù)整體平穩(wěn)， 2018—2020年發(fā)現(xiàn)患者數(shù)呈逐年下降趨勢。主動篩查期間2018年發(fā)現(xiàn)患者例數(shù)(60 628例)是2019年(35 715例)的1.70倍。2020年發(fā)現(xiàn)患者數(shù)與2016年相比減少13 827例，降低39.09%(圖1)。

圖1 2016—2020年南疆四地州肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)情況

表1 2016—2020年南疆四地州肺結(jié)核發(fā)病情況

四地州主動篩查期間年均發(fā)病率(489.64/10萬)較主動篩查前(389.47/10萬)升高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2210.320，P<0.05)，主動篩查后發(fā)病率較主動篩查前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6140.506，P<0.05)(表2)。

表2 南疆四地州主動篩查前后肺結(jié)核發(fā)病情況

二、主動篩查期間和主動篩查前患者特征分析

(一)性別和年齡組特征

主動篩查進(jìn)行前男女患者性別比為1.03∶1，主動篩查期間男女患者性別比為1.19∶1。兩年主動篩查期間男性發(fā)病率(531.17/10萬)較篩查前(390.36/10萬)升高36.07%(χ2=2098.307，P<0.05)，女性發(fā)病率(448.04/10萬)較篩查前(388.56/10萬)升高15.31%(χ2=406.700，P<0.05)。

從年齡組分布來看，無論是主動篩查期間還是主動篩查前，肺結(jié)核的發(fā)病率均隨年齡的增加而升高。主動篩查期25～34歲發(fā)病例數(shù)高于35～44歲年齡組，但整體趨勢與發(fā)病率一致，即隨年齡的增加發(fā)病患者例數(shù)也增多。主動篩查期和主動篩查前發(fā)病患者例數(shù)和發(fā)病率最高的年齡組均為65歲及以上人群，55～64歲人群次之。除0～4歲年齡組外，其余年齡組發(fā)病率均升高，15～24歲年齡組至65歲以上發(fā)病率升高幅度分別為66.30%、50.37%、49.18%、16.07%、21.31%、21.90%(表3)。

表3 南疆四地州肺結(jié)核患者主動篩查前后性別和年齡組發(fā)病情況

(二)職業(yè)和病原學(xué)檢查情況

1．職業(yè)分布：主動篩查期間與篩查前職業(yè)構(gòu)成比較高的為農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)。其中農(nóng)民、家務(wù)及待業(yè)、學(xué)生構(gòu)成比較篩查前有提高。離退休人員、工人、其他構(gòu)成比下降。主動篩查期和主動篩查前職業(yè)分布構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=760.422，P<0.05)。

病原學(xué)陽性率由篩查前14.20%提高至篩查后26.57%。病原學(xué)陰性和無病原學(xué)結(jié)果人群占比下降。主動篩查期和主動篩查前病原學(xué)情況構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8006.953，P<0.05)(表4)。

表4 南疆四地州肺結(jié)核患者主動篩查期職業(yè)和病原學(xué)檢查情況

三、調(diào)查問卷結(jié)果

97.40%(75/77)的人認(rèn)為主動篩查能降低疫情，89.61%(69/77)的人認(rèn)為主動篩查能快速降低結(jié)核病疫情，80.52%(62/77)的人認(rèn)為主動篩查在本地是可行的。55.84%(43/77)的人建議應(yīng)該對重點人群進(jìn)行主動篩查。93.51%(72/77)的人認(rèn)為新冠肺炎疫情防控對當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治工作產(chǎn)生了不同程度影響，當(dāng)前疫情防控對主動篩查方面的影響主要集中在結(jié)核病防治相關(guān)人員參與新冠肺炎疫情防控，結(jié)核病督導(dǎo)不能正常開展等。

討 論

一、主動篩查患者特征分析

新疆南疆四地州肺結(jié)核患者主動篩查工作實施以來，患者發(fā)現(xiàn)人數(shù)與發(fā)病率均出現(xiàn)了升高。2018年(主動篩查開展第一年)較2017年發(fā)病率升高54.5%，該結(jié)果遠(yuǎn)大于Azman等[3]通過建模得出的“開展主動篩查后第一年診斷和治療的患者例數(shù)將增加25%”的結(jié)論。這說明當(dāng)時南疆地區(qū)人群中未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的比例很高，造成這一現(xiàn)象可能與當(dāng)時全區(qū)實施的被動發(fā)現(xiàn)策略有關(guān)。加之群眾對結(jié)核病認(rèn)識不夠，經(jīng)濟(jì)水平和地理情況等因素都會影響患者主動就診，從而影響肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)，而通過主動篩查可早期發(fā)現(xiàn)更多結(jié)核病患者[12]。

本研究顯示，主動篩查前后男性發(fā)病例數(shù)均多于女性，這一現(xiàn)象與世界衛(wèi)生組織報告中男性患者多于女性一致[13]。主動篩查期間發(fā)現(xiàn)了更多的男性患者，該結(jié)果與云南省王蕓等[14]的研究結(jié)果相似，表明男性發(fā)病風(fēng)險高于女性?？赡芘c男性社交范圍較廣、生活壓力大、吸煙等原因有關(guān)。

主動篩查前后肺結(jié)核報告發(fā)病患者中農(nóng)民始終是報告發(fā)病比例最高的人群，這可能與新疆人口中農(nóng)民占比較大且醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性欠佳有關(guān)。根據(jù)全疆第七次人口普查數(shù)據(jù)，2021年全疆常住人口總量為2585.2萬人,其中農(nóng)村人口占全疆總?cè)丝诘?3.47%。而新疆衛(wèi)生資源主要集中于城市，大部分農(nóng)村地區(qū)資源非常有限[15]，南疆地區(qū)衛(wèi)生資源與全疆相比存在一定差距，喀什、和田、克州醫(yī)療水平相對落后[16]，這些使得南疆地區(qū)農(nóng)民醫(yī)療資源獲取非常有限。此外，農(nóng)民發(fā)病比例較高也可能與當(dāng)?shù)剞r(nóng)民文化水平較低、生活條件較差和衛(wèi)生防護(hù)意識不足有關(guān)。因此,建議各級政府應(yīng)大力貫徹落實國家對中西部地區(qū),特別是農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治工作的政策和資金等方面的支持力度[17]，在國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定下繼續(xù)加強對農(nóng)村居民的肺結(jié)核篩查工作。

本研究結(jié)果顯示學(xué)生人群主動篩查期間較之前構(gòu)成比提高，這提示有關(guān)部門應(yīng)完善和加強入學(xué)體檢、因病缺勤登記制度，定期開展校園結(jié)核病防控健康教育等工作。學(xué)校結(jié)核病防控一直是我國結(jié)核病防治工作的重點，學(xué)生人群由于身體處于發(fā)育期，學(xué)習(xí)壓力大等原因?qū)е旅庖吡Φ拖?，加之學(xué)校屬于人員密集場所，往往學(xué)生患肺結(jié)核后容易引起校園內(nèi)傳播。采取包括入學(xué)體檢篩查在內(nèi)的主動發(fā)現(xiàn)措施可及早發(fā)現(xiàn)可能的傳染源，及時監(jiān)測和規(guī)范開展疫情處置工作，減少學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情的發(fā)生[18]。

從年齡組分布來看，主動篩查前后發(fā)病例數(shù)和發(fā)病率最高的人群是65歲以上年齡組，這也說明南疆地區(qū)老年人肺結(jié)核患病率較高，可能的原因是老年人對肺結(jié)核的認(rèn)識不夠，即使出現(xiàn)相關(guān)癥狀也因自身年齡大、行動不便等原因不愿主動就醫(yī)或認(rèn)為是其他慢性病。趙錦明[19]的研究表明，在各類重點人群當(dāng)中，大于65歲的老年人結(jié)核病防治核心知識知曉率較低，因此在老年人中開展主動篩查意義重大。同時，55～64歲人群的發(fā)病率是45～54歲年齡組的3倍多，并遠(yuǎn)高于45歲以下年齡組，因此在未來工作中建議在南疆地區(qū)將這個年齡段人群也納入重點人群進(jìn)行篩查。此外，15～44歲年齡段患者數(shù)明顯大于主動篩查前，這說明主動篩查對該年齡段患者發(fā)現(xiàn)具有更大的作用。

二、新冠肺炎疫情防控對結(jié)核病防控工作的影響

根據(jù)世界衛(wèi)生組織2020和2021年全球結(jié)核病年報，全球結(jié)核病新診斷和報告的患者例數(shù)2015年至2019年的累計下降幅度為9%，年均下降幅度為2.25%。受新冠肺炎疫情影響，全球新診斷和報告的結(jié)核病人數(shù)大幅下降。這一數(shù)字從2019年的710萬下降到2020年的580萬，下降了18%，其中中國下降了8%。2015—2020年間結(jié)核病發(fā)病率累計下降了11%，年均下降2.2%[1,13]。

本研究中南疆四地州2020年新診斷和報告的患者數(shù)較2016年下降了39.09%，年均下降9.77%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于2015—2019年全球登記結(jié)核病患者年均下降率(2.25%)，也大于2020年新冠肺炎疫情對中國結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)數(shù)影響的下降率(8%)。2020年南疆四地州發(fā)病率較2016年下降了42.78%，年均下降率10.68%，遠(yuǎn)大于全球水平(2.2%)，下降速率也遠(yuǎn)超Azman等[3]主動篩查的模型結(jié)果。結(jié)核病疫情快速下降可能與主動篩查和新冠肺炎疫情均有關(guān)系，當(dāng)?shù)氐恼{(diào)查問卷結(jié)果中89.61%(69/77)的人認(rèn)為主動篩查快速降低了結(jié)核病疫情。同時93.51%(72/77)的受調(diào)查者認(rèn)為新冠肺炎疫情防控對當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治工作產(chǎn)生了較大影響。當(dāng)前新冠肺炎疫情防控對主動篩查工作產(chǎn)生的影響主要表現(xiàn)在，包括臨床醫(yī)生在內(nèi)的結(jié)核病防治人員被抽調(diào)應(yīng)對新冠肺炎疫情，因疫情防控所采取的交通封閉等措施對主動篩查、患者就診轉(zhuǎn)診工作造成延誤，結(jié)核病督導(dǎo)工作不能正常開展等，這些都可能導(dǎo)致患者發(fā)現(xiàn)減少。

綜上所述，2020年南疆四地州結(jié)核病報告例數(shù)和發(fā)病率的下降可能有兩方面原因：一是主動篩查帶來的患者數(shù)和發(fā)病率的下降，二是新冠肺炎疫情響應(yīng)對結(jié)核病正常發(fā)現(xiàn)工作的影響。

三、新冠肺炎疫情防控常態(tài)化下主動篩查工作的思考

新冠肺炎的大流行對結(jié)核病的防控工作造成了不同程度影響，南疆四地州進(jìn)行全人群的主動篩查提早發(fā)現(xiàn)了更多的肺結(jié)核患者，減少了肺結(jié)核的傳播，有利于結(jié)核病疫情的快速下降。從長遠(yuǎn)來看，推行主動篩查策略可從疾病患病率、發(fā)病率、死亡率方面減輕結(jié)核病的負(fù)擔(dān)，可減少病例數(shù)，使人群患病率降低等[2]。

開展全人群的主動篩查在現(xiàn)階段面臨人員不足和疫情影響的挑戰(zhàn)?，F(xiàn)行的活動性結(jié)核病系統(tǒng)篩查指南由世界衛(wèi)生組織于2013年發(fā)布，指南強烈建議在選定的高危人群中進(jìn)行主動篩查工作，同時有條件地建議在其他高危人群中進(jìn)行篩查[20]，這與問卷調(diào)查結(jié)果一致。調(diào)查中55.84%(43/77)的受調(diào)查者認(rèn)為應(yīng)該對重點人群進(jìn)行主動篩查。Fox等[21]的研究中指出主動發(fā)現(xiàn)的成本效益在很大程度上取決于實驗室和勞動力成本等投入，平均有44%的患者表現(xiàn)出新近的傳播；積極篩查確診結(jié)核病患者的密切接觸者可提高病例檢出率并控制疾病，在有確診結(jié)核病的家庭接觸者中，活動性結(jié)核病的患病率較高。

目前《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》的重點人群包括MTB/HIV雙感人群、學(xué)校人群、流動人口、活動性肺結(jié)核及其密切接觸者、老年人、糖尿病患者、羈押人群。綜合考慮新冠肺炎疫情防控和當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病控制的實際情況，建議南疆四地州在下一階段加強政府部門支持，繼續(xù)長期開展以重點人群為主的主動篩查。重點人群中建議將技術(shù)規(guī)范中推薦的65歲以上年齡組替換成55歲以上年齡組，對65歲以上人群、農(nóng)村居民、學(xué)生人群定期開展結(jié)核病防治知識健康宣傳，提高肺結(jié)核知識知曉率，引導(dǎo)人群主動就醫(yī)，建議教育部門加強入學(xué)體檢工作、因病缺勤登記制度，定期開展體檢，以盡早發(fā)現(xiàn)學(xué)生人群肺結(jié)核。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突