陳秋池，丁然然，雷萍，胡勝清，劉俊麗

0 引言

結(jié)腸癌是我國常見的消化道腫瘤之一，而口腔轉(zhuǎn)移癌臨床罕見，約占所有口腔惡性腫瘤的1%[1]，可能發(fā)生在口腔軟組織或頜骨。其中頜骨，尤其是下頜骨，比口腔軟組織更易受累（2:1），在口腔軟組織中，最常見的病變部位是牙齦（54%）[2]。已有報(bào)道稱牙齦癌轉(zhuǎn)移來自肺、前列腺、直腸癌、腎上腺癌和乳腺等，結(jié)腸癌的牙齦轉(zhuǎn)移報(bào)道罕見。本文報(bào)道1例，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析。

1 病例資料

男，61歲，2018年6月因“腹痛1年”至外院就診，行腸鏡提示“回盲部腺癌”，2018年6月21日于腫瘤?？漆t(yī)院就診，完善相關(guān)術(shù)前檢查，于6月26日行“右半結(jié)腸根治術(shù)”，術(shù)中所見：回盲部約5 cm×3 cm×3 cm腫瘤，侵透質(zhì)膜，與右側(cè)腹壁明顯侵犯，與橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜及十二直腸粘連，腸周圍及系膜根部可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，腹盆腔及其他處未見明顯轉(zhuǎn)移征象，無腹水。術(shù)后病理：中分化腺癌，侵及全層至腹壁皮膚真皮乳頭層，脈管癌栓（+），癌組織距電灼切緣小于1 mm，淋巴結(jié)2/14枚見轉(zhuǎn)移，錯(cuò)配修復(fù)蛋白未缺失，見圖1。術(shù)后診斷為：結(jié)腸惡性腫瘤（pT4bN1bM0）。術(shù)后1月開始行6周期XELOX方案化療，于2018年12月結(jié)束，后定期復(fù)查。2019年11月復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，行貝伐珠單抗聯(lián)合FOLFOX方案化療6周期，于2020年4月結(jié)束，訴乏力、手腳神經(jīng)不良反應(yīng)較重。并于2020年4月至8月行貝伐珠單抗+卡培他濱維持治療，其后患者自行停止?？浦委?，僅行中藥治療。2020年10月復(fù)查提示進(jìn)展，建議患者繼續(xù)化療，患者拒絕，仍繼續(xù)服用中藥。2020年11月9日因拔牙區(qū)疼痛加重于外院行口腔CT示：36（左下頜第一磨牙）缺失，左下頜骨牙區(qū)骨質(zhì)玻壞并骨膜反應(yīng)，符合骨髓炎表現(xiàn)，未行治療。2020年12月16日就診于我院口腔科行“口腔成形術(shù)+口腔內(nèi)活檢術(shù)”術(shù)后病理示：（左下牙齦）轉(zhuǎn)移性腺癌結(jié)合臨床病史及免疫表型，符合結(jié)腸來源。免疫組織化學(xué)染色示腫瘤細(xì)胞：CDX2（+），SATB2（+），CK20（+），Villin（+），CK7（-），見圖1。術(shù)后復(fù)查頜面部MRI示：左下牙腫物切除術(shù)后，術(shù)區(qū)左下牙槽及周圍軟組織片狀異常信號(hào)，軟組織腫脹，考慮術(shù)后改變可能，見圖2。目前診斷為結(jié)腸惡性腫瘤（pT4b-N1bM1b，肺、牙齦M）。結(jié)合病史，考慮患者FOLFOX方案手足神經(jīng)不良反應(yīng)較重，2020年12月19日于我科行貝伐珠單抗+卡培他濱+伊立替康方案5周期，3周期時(shí)評(píng)價(jià)肺部病灶穩(wěn)定，后因患者消化道反應(yīng)較重，予以停用卡培他濱，改用貝伐珠單抗+伊立替康方案化療3周期至今（2021年8月22日），2周期評(píng)價(jià)肺部病灶穩(wěn)定，牙齦腫塊較前縮小。

既往史：患者左下頜第一磨牙齲齒病史40余年，2019年6月因反復(fù)牙疼于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拔除左下頜第一磨牙。

2 討論

結(jié)腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟，轉(zhuǎn)移至口腔十分罕見。據(jù)Zhang等研究的數(shù)據(jù)，中國最常見的口腔轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶是肺（18.68%）和肝臟及肝內(nèi)膽管（18.68%），其次是甲狀腺（14.29%）、乳腺（12.09%）和腎（7.69%），而美國最常見的原發(fā)灶是乳腺（24.48%），其次是腎（13.29%）、肺（11.19%）、前列腺（9.09%）和腸（6.29%）[3]。據(jù)Kaplan等的研究數(shù)據(jù)，在以色列人群中腎細(xì)胞癌（RCC）是口腔軟組織和下頜骨最常見的轉(zhuǎn)移原發(fā)灶[4]?？梢钥闯鲈诓煌朔N中口腔轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶也不盡相同，見表1。而本病例由結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移至口腔，并不是中國人群口腔轉(zhuǎn)移的原發(fā)灶常見部位。

表1 腸癌牙齦轉(zhuǎn)移病例臨床特點(diǎn)資料文獻(xiàn)綜述Table 1 Review of literature regarding clinical characteristics of oral matastasis from intestinal cancer

雖然口腔區(qū)域是轉(zhuǎn)移性腫瘤細(xì)胞定植的不常見部位，但通常是廣泛轉(zhuǎn)移的證據(jù)。在口腔轉(zhuǎn)移的腫瘤患者中，約25%的口腔轉(zhuǎn)移灶被發(fā)現(xiàn)是原發(fā)腫瘤的第一個(gè)轉(zhuǎn)移部位，且在23%～30%的病例中，患者因口腔轉(zhuǎn)移灶就診，從而發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。一般情況下，從診斷原發(fā)性腫瘤到檢出口腔轉(zhuǎn)移的平均時(shí)間約為40月。也有一些口腔轉(zhuǎn)移瘤在原發(fā)性腫瘤診斷后10年以上才被診斷[2,9-10]。本例患者在確診為結(jié)腸癌后約30月確診為牙齦轉(zhuǎn)移，期間患者于2019年6月因牙痛予以拔除牙（后診斷為牙齦轉(zhuǎn)移的區(qū)域），2019年11月被診斷為肺部轉(zhuǎn)移，因此懷疑該病例在出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移之前就出現(xiàn)了牙齦轉(zhuǎn)移，牙齦是原發(fā)灶轉(zhuǎn)移的第一個(gè)部位。

目前口腔轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)病機(jī)制并不明確，據(jù)報(bào)告，原發(fā)腫瘤細(xì)胞傾向于轉(zhuǎn)移到出現(xiàn)炎性反應(yīng)的部位，轉(zhuǎn)移途徑可能是血行轉(zhuǎn)移[11]。在慢性牙周炎的人群中，牙齦中的毛細(xì)血管由于炎性反應(yīng)不斷增生，易形成支離破碎的基底膜，使血液中腫瘤細(xì)胞更容易滲透到牙齦基質(zhì)中，從而形成轉(zhuǎn)移；該例患者牙齦轉(zhuǎn)移的部位正是有多年齲齒病史的部位。而在早期的文獻(xiàn)分析報(bào)告了56例轉(zhuǎn)移性口腔惡性腫瘤在發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移之前進(jìn)行了拔牙[5-6,12]，認(rèn)為口腔的轉(zhuǎn)移灶可能是在拔牙后發(fā)生的，拔牙作為轉(zhuǎn)移過程中的促進(jìn)因素[2]。本例患者我們并不能明確牙齦轉(zhuǎn)移與拔牙之間的時(shí)間關(guān)系，但可以得出腫瘤轉(zhuǎn)移似乎與局部炎性反應(yīng)有關(guān)。

臨床上，口腔軟組織轉(zhuǎn)移性病變通常會(huì)引起患者頜面部進(jìn)行性不適，包括疼痛、出血、重疊感染、吞咽困難、咀嚼障礙和毀容等癥狀[2]。例如本例患者因拔牙區(qū)疼痛，牙齦腫脹就診。

口腔轉(zhuǎn)移性病變需要與口腔良性或炎性反應(yīng)性病變進(jìn)行鑒別，包括化膿性肉芽腫、周圍性巨細(xì)胞肉芽腫、周圍性骨化性纖維瘤和血管異常；而需要鑒別的原發(fā)惡性腫瘤，包括鱗狀細(xì)胞癌、淋巴瘤、軟組織肉瘤和涎腺癌[13-14]。免疫組織化學(xué)染色是確認(rèn)原發(fā)或轉(zhuǎn)移來源的有效技術(shù)[5]。通過患者牙齦腫物免疫組織化學(xué)得知：CDX2（+），SATB2（+），CK20（+），Villin（+），CK7（-），其中CK20、CDX2、絨毛蛋白（Villin）和SATB2陽性被認(rèn)為是起源于結(jié)直腸腫瘤的診斷標(biāo)志物，且結(jié)腸腺癌大多數(shù)情況下不表達(dá)CK7[15-19]，從而支持診斷該口腔腫塊來源于消化道，屬于轉(zhuǎn)移性腺癌。

據(jù)報(bào)告，出現(xiàn)口腔轉(zhuǎn)移的大多數(shù)病例預(yù)后較差，平均生存期約7月[2]。因此，根據(jù)目前的數(shù)據(jù)表明，治療方案旨在改善“生活質(zhì)量”，包括局部切除、放療或化療[2]。

綜上，患者于我院完成貝伐珠單抗+卡培他濱+伊立替康方案3周期化療后，患者腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性下降，1周期治療后牙齦腫痛癥狀明顯改善，復(fù)查肺CT示肺部病灶穩(wěn)定。繼續(xù)予以兩周期貝伐珠單抗+卡培他濱+伊立替康方案化療，后因患者消化道反應(yīng)較重，予以停用卡培他濱，改用貝伐珠單抗+伊立替康方案化療3周期至2021年8月22日，患者牙齦腫物較前明顯縮小，生活質(zhì)量明顯改善。