陶常誠，張凱，榮維淇，吳健雄

0 引言

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer,PLC）是最常見的惡性腫瘤之一，2020年，全球約有1 930萬新發(fā)癌癥病例和1 000萬癌癥死亡病例，其中新發(fā)肝癌病例約90.5萬，占4.7%，新發(fā)肝癌死亡病例83萬，占8.3%[1]。PLC的高發(fā)病率與致死率嚴(yán)重影響其預(yù)后[2]，同時(shí)也是目前亟待解決的關(guān)鍵臨床問題。肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）約占原發(fā)性肝癌的85%～90%[3]，本文主要探討肝細(xì)胞癌的診治、復(fù)發(fā)及鑒別和預(yù)后分析等。

1 肝癌的診斷

當(dāng)前，肝癌的診斷主要包括臨床診斷及病理診斷。肝癌的臨床診斷主要包括患者的臨床表現(xiàn)、CT、MRI或超聲造影的影像學(xué)特征以及血清學(xué)分子標(biāo)志物，具體表現(xiàn)為患者出現(xiàn)右上腹疼痛或不適、既往是否存在乙型肝炎病毒（HBV）感染[4]，影像學(xué)檢查“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征；血清分子標(biāo)志物甲胎蛋白升高。結(jié)合上述診斷要點(diǎn)，即可臨床診斷為肝細(xì)胞癌[2]。除此之外，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝臟穿刺技術(shù)越來越成熟，影像技術(shù)輔助下的肝臟穿刺取病變組織進(jìn)行病理診斷也成為一種重要方法。

2 肝癌的外科治療

肝癌的治療近年來發(fā)展迅速，當(dāng)前已形成了以手術(shù)為主的個(gè)體化綜合治療模式。目前，肝癌的治療手段包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、射頻消融術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）、放射治療、靶向治療及免疫治療。近年來，許多靶向藥物在治療肝癌上取得了成功，包括索拉菲尼、侖伐替尼等[5]。免疫治療是治療晚期肝癌的有效方法，以程序性細(xì)胞死亡受體1（PD-1）/程序性細(xì)胞死亡受體配體1（PD-L1）為靶點(diǎn)的免疫抑制劑是重要的抗腫瘤免疫治療藥物[6]。

肝癌的外科治療是目前肝癌患者獲得長期生存最重要的手段之一，主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。手術(shù)切除目前仍是肝癌外科治療的主要手段[7]。完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤組織，保留足夠體積且有功能的肝組織是實(shí)施肝切除術(shù)的基本原則，以保證術(shù)后余肝功能正常并減少術(shù)后并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生。

肝癌是否達(dá)到根治對患者的預(yù)后極為重要，本文所論述的早期復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)均建立在根治術(shù)的基礎(chǔ)上，由于腫瘤殘留而導(dǎo)致的手術(shù)區(qū)域內(nèi)較早期的復(fù)發(fā)不作討論。目前臨床上判斷肝癌是否達(dá)到根治主要分為術(shù)中和術(shù)后，術(shù)中判斷標(biāo)準(zhǔn)有：（1）術(shù)中肉眼直視下未見癌栓，包括肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈；（2）腹腔探查無其他器官侵犯，無肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）肝臟切緣距離腫瘤邊緣應(yīng)大于1 cm；如手術(shù)難度較高，無法保證足夠的切緣距離，應(yīng)根據(jù)術(shù)中冰凍對肝斷面進(jìn)行組織學(xué)檢查，確保無腫瘤細(xì)胞殘留，即認(rèn)為切緣陰性。術(shù)后依靠對患者病情的定期隨訪，主要包括：（1）術(shù)后兩月內(nèi)行超聲、CT、MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；（2）如術(shù)前血清AFP升高，則要求術(shù)后2月血清AFP水平降至正常范圍內(nèi)，并且血清AFP下降速度可預(yù)測手術(shù)切除的徹底性[8]。但是，即使達(dá)到了根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，肝癌肝切除術(shù)后的長期預(yù)后仍然不能令人滿意，手術(shù)后5年內(nèi)患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～70%[9]。

3 肝癌復(fù)發(fā)

肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是指根治性肝切除后再次發(fā)生肝癌，肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)應(yīng)與未達(dá)到根治性切除術(shù)后的腫瘤殘余相區(qū)別。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，約68%～96%的患者在接受肝切除術(shù)后出現(xiàn)肝癌肝內(nèi)復(fù)發(fā)；少數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移至肝外組織或臟器，即遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但常同時(shí)合并有肝內(nèi)復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道僅有不到8.1%的患者單純存在肝外轉(zhuǎn)移，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約為3.3%～5.2%[10-11]。

肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)可根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間（time to recurrence,TTR）分為早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)，即復(fù)發(fā)常在術(shù)后較早時(shí)間內(nèi)發(fā)生，原發(fā)病灶在術(shù)前或術(shù)中已發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移（intrahepatic metastasis,IM），也稱為單克隆起源。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，即復(fù)發(fā)常在術(shù)后較晚的時(shí)間發(fā)生，在肝病背景下的剩余肝組織內(nèi)再次出現(xiàn)的原發(fā)腫瘤，由多中心發(fā)生（multicentric occurrence,MO）引起的新的癌變，也稱多克隆起源[12]。

大量研究表明，早期復(fù)發(fā)的預(yù)后要差于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)[13-15]，早期復(fù)發(fā)多呈彌漫性，可選擇的治療方法較少，治療效果差，長期生存情況不佳[16]。因此，準(zhǔn)確識別肝癌復(fù)發(fā)模式對于改善肝癌根治性切除術(shù)后患者的長期生存以及更好地權(quán)衡外科治療策略至關(guān)重要[17]。截至目前，尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)或指南來區(qū)分早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)[18]。

目前普遍認(rèn)為，早期復(fù)發(fā)通常與原發(fā)腫瘤引起的IM相關(guān)，而遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)與肝炎、肝硬化的肝臟背景所引起的MO相關(guān)[19]。早期復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的發(fā)生情況尚未明確，一項(xiàng)研究表明IM所引起的早期復(fù)發(fā)較MO引起的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)更為多見[20]，也有研究認(rèn)為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的發(fā)生較早期復(fù)發(fā)更為多見[21]。

4 復(fù)發(fā)鑒別

近年來，研究者嘗試了許多方法對早期復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)進(jìn)行鑒別。早期復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的起源及其發(fā)生機(jī)制可通過對HBV-DNA整合模式、p53基因突變類型、線粒體D環(huán)區(qū)突變模式、DNA甲基化譜、染色體雜合性缺失模式等檢測，以及基因組和轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析等方法加以區(qū)分[22]；還有學(xué)者通過影像學(xué)的方法來區(qū)分[17,23]，但這些鑒別方法的可靠性尚待驗(yàn)證，且需要對初發(fā)和復(fù)發(fā)腫瘤標(biāo)本進(jìn)行分析比較，技術(shù)較為復(fù)雜，檢驗(yàn)周期較長，臨床實(shí)施過程較為困難，目前尚未成為臨床常規(guī)檢測手段。

通過病理學(xué)穿刺明確診斷及腫瘤類型，可以通過新發(fā)腫瘤與原發(fā)腫瘤的病理相似程度來判斷是IM還是MO。根據(jù)日本肝癌研究組建立的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[24]，早期復(fù)發(fā)表現(xiàn)為：（1）復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)在形態(tài)上與原發(fā)腫瘤相似或較其分化差；（2）門靜脈癌栓周圍的復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)；（3）原發(fā)性肝癌周圍的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)表現(xiàn)為：（1）所有結(jié)節(jié)均呈現(xiàn)良好的分化；（2）在原發(fā)的分化差的肝癌的肝段中，復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)呈中分化或高分化；（3）分化較差的肝癌組織被分化較好的肝癌組織所包裹，呈現(xiàn)“結(jié)中結(jié)”的形態(tài)。根據(jù)以上形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，Li等[25]在一項(xiàng)包括160例患者的研究中，發(fā)現(xiàn)約59.4%為早期復(fù)發(fā)，27.5%為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)；Huang等[17]對82例經(jīng)歷了二次肝切除術(shù)的患者進(jìn)行分析，明確了54.9%為早期復(fù)發(fā)，45.1%為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。不可否認(rèn)的是，病理標(biāo)本的獲取必定要進(jìn)行有創(chuàng)操作，而且有一定的種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，需要對患者的病情進(jìn)行綜合評判后決定是否進(jìn)行病理穿刺活檢，臨床上開展難度稍大，不推薦作為常規(guī)檢測手段。

高危復(fù)發(fā)因素方面，腫瘤分期和手術(shù)操作被認(rèn)為與早期復(fù)發(fā)更相關(guān)，而患者及肝臟特征與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)更相關(guān)。根據(jù)目前相關(guān)研究結(jié)果，乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）及e抗原（HBeAg）陽性[26]、男性[27]、肝硬化[28]被認(rèn)為與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)相關(guān)，而腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤數(shù)量、血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、甲胎蛋白水平、組織學(xué)分級、肝被膜完整性等原發(fā)腫瘤相關(guān)因素被認(rèn)為與早期復(fù)發(fā)相關(guān)[29-31]，也有學(xué)者認(rèn)為HBV DNA載量與早期復(fù)發(fā)呈正相關(guān)[32]，還有學(xué)者認(rèn)為HBV DNA載量與早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)均相關(guān)[33]。由于通過組織學(xué)確定復(fù)發(fā)類型的方法相對困難，因此研究者提出利用復(fù)發(fā)時(shí)間（time to recurrence,TTR）來區(qū)別早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)時(shí)間點(diǎn)的確定目前主要來自兩方面，一是利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算得出的最佳早期復(fù)發(fā)時(shí)間點(diǎn)，二是根據(jù)研究者的臨床經(jīng)驗(yàn)主觀假定出的早期復(fù)發(fā)時(shí)間點(diǎn)。

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行早期復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的鑒別是通過“最小P值法”來進(jìn)行的，即采用Log rank檢驗(yàn)對肝細(xì)胞癌患者接受根治性切除術(shù)復(fù)發(fā)后的總生存時(shí)間進(jìn)行生存分析，以確定出最佳臨界時(shí)間值。此時(shí)間點(diǎn)前出現(xiàn)的復(fù)發(fā)，即早期復(fù)發(fā)，此時(shí)間點(diǎn)后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)，為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。

Yamamoto等納入了252例肝細(xì)胞癌術(shù)后首次出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，利用最小P值法證明了17個(gè)月是最佳的時(shí)間截點(diǎn)來區(qū)別早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型提示早期復(fù)發(fā)是影響肝癌患者預(yù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Logistic回歸模型提示甲胎蛋白水平＞100 ng/ml、多發(fā)病灶、肝被膜侵犯及微血管侵犯是早期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

Xing等開展了一項(xiàng)國內(nèi)的多中心研究，納入了1 501例肝細(xì)胞癌接受手術(shù)治療的患者，其中962例患者出現(xiàn)了術(shù)后復(fù)發(fā)，同樣使用最小P值法確定了術(shù)后8個(gè)月是區(qū)別早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的最佳時(shí)間截點(diǎn)，根據(jù)此時(shí)間截點(diǎn)可以將其分為340例早期復(fù)發(fā)和622例遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)[15]。

Huang等回顧性研究了82例接受重復(fù)性肝切除術(shù)的患者，通過與初次肝切除術(shù)后組織病理進(jìn)行對比，明確了45例患者的復(fù)發(fā)癌組織來源于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，37例患者的復(fù)發(fā)癌組織來源于新發(fā)病灶，研究發(fā)現(xiàn)無復(fù)發(fā)生存時(shí)間是鑒別肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和多中心發(fā)生的最重要的因素，其中18個(gè)月是最佳的鑒別IM和MO的時(shí)間截點(diǎn)，其敏感度和特異性分別為86.5%和88.9%[17]。

Imai等回顧性研究了846例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移接受根治性肝切除術(shù)的患者，利用最小P值法確定了早期復(fù)發(fā)的最佳時(shí)間截點(diǎn)是術(shù)后8個(gè)月，認(rèn)為依據(jù)此時(shí)間點(diǎn)預(yù)測早期復(fù)發(fā)時(shí)間點(diǎn)是可行的，且復(fù)發(fā)后行手術(shù)治療對早期復(fù)發(fā)患者的生存具有積極作用[34]。

還有學(xué)者建議將12個(gè)月以及24個(gè)月作為最佳的時(shí)間截點(diǎn)來區(qū)分早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)[9,30,35-36]。然而，目前尚無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來定義早期復(fù)發(fā)時(shí)間點(diǎn)，原因如下：（1）大部分研究的時(shí)間截點(diǎn)來源于臨床經(jīng)驗(yàn)，其準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步驗(yàn)證；（2）尚有的研究其樣本量較小且多為回顧性研究，使得研究結(jié)果出現(xiàn)差異；（3）復(fù)發(fā)后治療模式的選擇可能對個(gè)體間預(yù)后差異產(chǎn)生影響，從而間接影響時(shí)間點(diǎn)的劃分。

5 預(yù)后分析

早期復(fù)發(fā)的預(yù)后要差于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)[13-15]，一篇系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析研究了IM及MO的患者接受重復(fù)手術(shù)后的預(yù)后情況[7]，研究表明MO組復(fù)發(fā)后接受重復(fù)手術(shù)后的預(yù)后情況要優(yōu)于IM組復(fù)發(fā)后接受重復(fù)手術(shù)，MO組患者有更低的死亡率（P＜0.001），且MO組患者的無病生存時(shí)間要長于IM組患者（P=0.001）。從另一方面看，這也從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度證實(shí)了利用TTP來鑒別早期復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的可行性和準(zhǔn)確性。Xing等利用傾向性得分（PSM）匹配分析了復(fù)發(fā)后行再次手術(shù)的患者，將早期復(fù)發(fā)時(shí)間截點(diǎn)定義為1年，共有74對患者成功配對，研究發(fā)現(xiàn)同樣是復(fù)發(fā)后再次手術(shù)治療，早期復(fù)發(fā)組患者的預(yù)后情況要遜于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)組患者[37]。

目前來看，早期復(fù)發(fā)預(yù)后差的原因可能來自于IM，腫瘤細(xì)胞在接受手術(shù)前或手術(shù)中出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移，常見的影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查無法發(fā)現(xiàn)這些微小病灶（minimal residual disease,MRD）的存在，手術(shù)過程中并沒有將這些微小病灶切除，因此患者術(shù)后的無病生存期較短，較早的出現(xiàn)了術(shù)后復(fù)發(fā)。在早期復(fù)發(fā)的高危因素中，原發(fā)腫瘤的情況起到了主要作用，是否存在微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)都直接促成了肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，繼而引起早期復(fù)發(fā)。

遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)由于是多中心發(fā)生（MO），即在肝病背景（肝硬化、乙型病毒性肝炎活動期）下的正常余肝組織再次發(fā)生的原發(fā)腫瘤，而非轉(zhuǎn)移而來，因此腫瘤的侵襲性較早期復(fù)發(fā)弱，腫瘤生長速度也較早期復(fù)發(fā)緩慢，腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)較初發(fā)腫瘤往往不相同。晚期復(fù)發(fā)的腫瘤通常在術(shù)后較長時(shí)期后出現(xiàn)，TTR較早期復(fù)發(fā)長是符合腫瘤生長發(fā)育規(guī)律的。因此，通過TTR來區(qū)別早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)對于臨床醫(yī)生進(jìn)一步制定治療策略是便捷且可靠的。

6 復(fù)發(fā)的預(yù)防及治療

早期復(fù)發(fā)目前臨床診療情況較為嚴(yán)峻，一是目前沒有較為準(zhǔn)確的方法預(yù)測早期復(fù)發(fā)，某些高危因素不具備普遍性和代表性；二是往往在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)，需通過較嚴(yán)密的隨訪才可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，甚至首次復(fù)查時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)了多發(fā)的復(fù)發(fā)病灶；三是對于早期復(fù)發(fā)的臨床治療策略目前尚未達(dá)成共識。

我中心根據(jù)多年的肝臟惡性腫瘤的診療經(jīng)驗(yàn)，形成了以手術(shù)為主輔以其他治療手段的多學(xué)科肝癌診療模式，以期減少肝癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善其長期生存情況。對某些具有高危復(fù)發(fā)可能的肝癌患者（比如影像學(xué)提示腫瘤臨近周圍大血管），治療前須由多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)（MDT）共同討論制定符合患者病情的個(gè)體化治療方案，MDT團(tuán)隊(duì)覆蓋來自外科、內(nèi)科、放療科、介入科、超聲科、影像科的高年資醫(yī)師。若患者目前的腫瘤情況不適合手術(shù)治療（腫瘤臨近大血管、存在門靜脈癌栓等），可先行新輔助治療，比如術(shù)前新輔助放療可達(dá)到減瘤及降期的效果，在術(shù)前即可控制腫瘤的進(jìn)展，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率并提高手術(shù)安全性。若患者術(shù)后病理報(bào)道具有某些高危復(fù)發(fā)因素，比如存在微血管侵犯、衛(wèi)星結(jié)節(jié)等，可于術(shù)后實(shí)施輔助治療以期減少早期復(fù)發(fā)率。

對于肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的治療，國內(nèi)醫(yī)療中心均開展了各方面的研究，包括復(fù)發(fā)后手術(shù)治療、介入治療、放射治療、射頻消融、系統(tǒng)治療等，目前還未達(dá)共識。復(fù)發(fā)后手術(shù)治療要根據(jù)適應(yīng)證和患者情況謹(jǐn)慎選擇，對于早期復(fù)發(fā)來說，手術(shù)相比于其他輔助治療是否能獲益仍需進(jìn)一步研究。

總之，對于早期復(fù)發(fā)的預(yù)防、診斷及治療是一個(gè)極其復(fù)雜的臨床問題。未來需要開展更多的肝癌復(fù)發(fā)機(jī)制的研究，在各種組學(xué)研究的基礎(chǔ)上建立個(gè)體化的復(fù)發(fā)防治機(jī)制。

7 總結(jié)與展望

肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)可根據(jù)復(fù)發(fā)時(shí)間分為早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，早期復(fù)發(fā)來源于原發(fā)腫瘤的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)來源于剩余正常肝組織的再次癌變，且早期復(fù)發(fā)的預(yù)后要差于遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算得到的最佳早期復(fù)發(fā)時(shí)間截點(diǎn)來鑒別早期復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)是較為合理、具有科學(xué)依據(jù)且便于開展的方法。未來仍需高質(zhì)量的大型研究來支持利用復(fù)發(fā)時(shí)間區(qū)分早期及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。