王俊，金黑鷹

0 引言

結(jié)直腸癌是目前最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究中心數(shù)據(jù)顯示，2020年全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌新發(fā)病例193.16萬(wàn)，死亡病例93.5萬(wàn)，而我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率38.4/10萬(wàn)，死亡率19.8/10萬(wàn)，且近年來(lái)一直處于上升趨勢(shì)[1]。在結(jié)直腸惡性腫瘤中，直腸癌所占比例較高[2]，通常將距離肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌稱為低位直腸癌[3]。隨著全民腸癌篩查意識(shí)的強(qiáng)化、多元化的治療理念普及、全直腸系膜切除術(shù)聯(lián)合腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，低位直腸癌保肛手術(shù)如何在提高保肛率的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)心的問(wèn)題，本文就低位直腸癌手術(shù)治療相關(guān)的五個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題作一闡述。

1 術(shù)前充分評(píng)估肛門直腸功能和腫瘤分期

術(shù)前對(duì)肛門結(jié)構(gòu)和功能的充分評(píng)估，對(duì)于低位直腸癌保肛手術(shù)后患者的生活質(zhì)量影響重大。如果患者在術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的肛門功能損害，即使做了保肛手術(shù)，術(shù)后肛門功能也差，患者生活質(zhì)量較低。因此術(shù)前充分評(píng)估肛門功能非常重要。

1.1 肛門直腸壓力測(cè)定（anorectal manometry,ARM）

ARM是評(píng)估肛門功能的重要手段。ARM技術(shù)成熟，具有便于操作、直觀、測(cè)量時(shí)間短、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[4]。在低位直腸癌保肛手術(shù)中，肛門內(nèi)括約肌損傷造成肛門直腸黏膜的生理學(xué)變化，導(dǎo)致肛管靜息壓下降以及“新直腸”敏感度和順應(yīng)性降低，這些因素都可能會(huì)增加低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome,LARS）的發(fā)生率[5]。有研究報(bào)道，接受新輔助放療的低位直腸癌患者出現(xiàn)了排便和感覺(jué)功能障礙，放療會(huì)引起直腸全層纖維化，使直腸的順應(yīng)性和耐受閾值下降[6]。潘燕等[7]比較了直腸癌患者Dixon手術(shù)前后肛門直腸壓力變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后肛管靜息壓、收縮時(shí)間、最大收縮壓等均較術(shù)前顯著降低，術(shù)后排便次數(shù)、里急后重感、控制排便的能力受到很大影響。如果術(shù)前ARM發(fā)現(xiàn)肛門靜息壓偏低，括約肌功能低下，建議通過(guò)生物反饋等治療提高肛門直腸功能，預(yù)計(jì)通過(guò)治療后改善不明顯的甚至可能建議放棄保肛。

1.2 三維直腸腔內(nèi)超聲（3-dimensional endorectal ultrasonography,3D-ERUS）

3D-ERUS能清晰顯示直腸壁由內(nèi)向外的5層結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確的術(shù)前分期和環(huán)周切緣評(píng)估是判斷術(shù)式及預(yù)后重要因素[8]，3D-ERUS評(píng)估直腸癌T分期，尤其是T1、T2，具有較高的指導(dǎo)意義[9]。T1、T2期直腸癌患者可采取局部切除或術(shù)后加以輔助放化療。對(duì)于T3進(jìn)展期的患者術(shù)前可進(jìn)行新輔助治療，能夠降低腫瘤T分期、縮小瘤體，增加保肛率。ERUS評(píng)估低位直腸癌患者T分期的總體準(zhǔn)確率可高達(dá)86.5%[10]。Marone等[11]報(bào)道，超聲對(duì)T1期腫瘤的敏感度和特異性分別為91%和98%，T2期分別為78%和94%，T3和T4期分別為77%和64%。環(huán)周切緣（circumferential resection margin,CRM）是重要的病理指標(biāo)，其陽(yáng)性代表切緣1 mm內(nèi)存在癌細(xì)胞，是術(shù)前術(shù)后輔助治療的重要參數(shù)[12]，ERUS評(píng)估低位直腸癌CRM的準(zhǔn)確性、敏感度、特異性分別高達(dá)91.9%、85.2%、94.0%[13]。CRM陰性的患者如果行直腸全系膜切除術(shù)（total mesorectal excision,TME），術(shù)前可以減少不必要的放化療損傷。CRM陽(yáng)性的患者行新輔助放化療，可有效降低T分期和N分期，增加保肛率，降低局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高術(shù)后生活質(zhì)量。但3D-ERUS掃查范圍有限，容易受到腸內(nèi)容物、炎性反應(yīng)和氣體干擾，對(duì)直腸癌T分期、N分期、環(huán)周切緣的評(píng)估準(zhǔn)確率產(chǎn)生一定影響，同時(shí)檢查者的經(jīng)驗(yàn)也會(huì)影響評(píng)估的準(zhǔn)確性。

1.3 CT及MRI

CT能夠很好地顯示直腸及周圍系膜淋巴結(jié)組織，適用于全身臟器的掃描，在排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢(shì)，用于判斷患者是否存在肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔種植等情況。MRI技術(shù)可為評(píng)估TME術(shù)前環(huán)周切緣提供指導(dǎo)，準(zhǔn)確性可達(dá)92%[14]。MRI能較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)，判定轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率最高可達(dá)95%[15]，尤其是近髂血管及腹股溝的淋巴結(jié)，評(píng)估N分期的準(zhǔn)確率優(yōu)于超聲，但微小淋巴結(jié)不易發(fā)現(xiàn)。CT和MRI對(duì)腸壁層次分辨率欠佳，評(píng)估T分期及T1～T2分期準(zhǔn)確率劣于3DERUS。與超聲相比，盆腔磁共振成像可能對(duì)晚期直腸癌的診斷更有價(jià)值。

通過(guò)ARM、3D-ERUS、CT及MRI等聯(lián)合診斷進(jìn)行低位直腸癌術(shù)前的肛門結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估，提高低位直腸癌術(shù)前TNM分期的準(zhǔn)確性，是選擇保肛術(shù)式以及預(yù)測(cè)術(shù)后功能的重要依據(jù)。

2 合理選擇新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT）

1982年Frei首先提出前期化療的概念，演變?yōu)楹髞?lái)的nCRT，低位直腸癌與泌尿生殖系統(tǒng)的毗鄰、側(cè)方淋巴引流以及肛門括約肌關(guān)系密切，直腸癌的根治難度往往較大，復(fù)發(fā)率高，對(duì)于距肛緣5 cm以內(nèi)的低位直腸癌，實(shí)現(xiàn)同時(shí)保肛和腫瘤根治是一個(gè)難題，但能否保留肛門往往是直腸癌患者最關(guān)切的問(wèn)題，這在一定程度上影響著醫(yī)生與患者對(duì)治療方案的選擇。局部進(jìn)展期直腸癌的發(fā)生率占所有直腸癌70%以上，為了使腫瘤縮小、降期及提高保肛率，nCRT聯(lián)合根治性手術(shù)已成為NCCN推薦局部進(jìn)展期直腸癌的主流治療方案，并納入了我國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范[16-17]。研究表明對(duì)于低位直腸癌，nCRT能實(shí)現(xiàn)腫瘤的降期、提高腫瘤的可切除率和病理緩解率，還可以改善術(shù)后的局部復(fù)發(fā)[18]。

中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范建議T3和（或）N+的可切除直腸癌患者行術(shù)前nCRT，T4期或局部晚期不可切除的直腸癌患者需行術(shù)前nCRT[16]。但多數(shù)研究證明nCRT對(duì)患者的總體生存率和無(wú)病生存率并沒(méi)有顯著改善，其遠(yuǎn)期療效仍存在一定的爭(zhēng)議[19]，而且影響患者術(shù)后肛門功能。由于放療直接損傷肛門括約肌并加重直腸肛管的纖維化而降低其順應(yīng)性[20]，80%接受保肛手術(shù)的患者出現(xiàn)LARS[21]。腫瘤與肛緣的距離越近，其術(shù)后生活質(zhì)量越差，接受nCRT的患者在控便功能和排便次數(shù)方面均明顯差于未行放療的患者[22]，甚至有相當(dāng)一部分患者因無(wú)法忍受術(shù)后嚴(yán)重的大便失禁和排便次數(shù)增多而甘愿接受永久造口[23]。nCRT還可能導(dǎo)致盆腔膿腫、吻合口漏，從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)短療程nCRT患者出現(xiàn)術(shù)中出血、腰骶部神經(jīng)損傷的概率較大[24]。長(zhǎng)療程nCRT對(duì)于不敏感的患者，不但無(wú)效，還會(huì)增加腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的概率，并影響患者生活質(zhì)量[25]。有研究認(rèn)為如果放療結(jié)束至手術(shù)間隔時(shí)間太短，會(huì)增加術(shù)中術(shù)后出血、吻合口漏、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率；但若是間隔太久，會(huì)引起直腸放療區(qū)域的纖維化，反而給術(shù)者增加了手術(shù)難度。因此，對(duì)于低位直腸癌選擇是否行nCRT，必須要考慮放療所帶來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥增加和遠(yuǎn)期肛門功能損害。黎健霞等[26]進(jìn)行術(shù)前新輔助化療后行手術(shù)治療研究，得到與新輔助放化療相同的腫瘤生存率和保肛率，但是手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后肛門功能損傷發(fā)生率明顯降低。

3 下切緣的安全距離

在低位直腸癌手術(shù)中，下切緣陰性是保證R0切除的必要條件，1908年Miles最初提出直腸腫瘤遠(yuǎn)端切緣的安全距離5 cm。1980年，Williams提出將安全距離減少至2 cm，1982年Heald教授提出全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）原則，遠(yuǎn)端切緣距腫瘤至少2 cm。1990年，Rubbins等[27]認(rèn)為切緣與腫瘤復(fù)發(fā)有直接關(guān)系，183例直腸前切除下切緣0～2 cm、2～4 cm、＞4 cm的局部復(fù)發(fā)率分別為56%、22%、15%。1992年Heald等[28]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)直腸癌向肛側(cè)浸潤(rùn)的距離一般＜1 cm，由此認(rèn)為遠(yuǎn)切緣1 cm已經(jīng)足夠。Bujko等[29]通過(guò)對(duì)直腸癌生物學(xué)特性研究證實(shí)了Heald觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)低位直腸癌向肛側(cè)擴(kuò)散的距離＜1 cm，尤其nCRT后行手術(shù)治療其遠(yuǎn)切緣＜1 cm甚至＜5 mm時(shí)對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響。汪建平[30]認(rèn)為直腸癌下切緣保證2 cm就已經(jīng)足夠，這一點(diǎn)已形成共識(shí)。

2015年版中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范明確指出，下切緣至少保留2 cm，若下切緣僅1～2 cm，需行快速病理，明確下切緣為陰性[31]。只要術(shù)中病理證實(shí)切緣陰性，下切緣1 cm也可以接受，而且這一標(biāo)準(zhǔn)也被NCCN指南采納。病理學(xué)研究證明直腸癌向腫瘤下緣腸壁內(nèi)侵犯達(dá)2 cm者僅占1%～2%[32]，從理論上講下切緣保留2 cm較為合理，也是目前大部分學(xué)者所能接受的下切緣長(zhǎng)度。低位直腸癌保肛手術(shù)下切緣的安全距離，主要依據(jù)指南和主刀醫(yī)生個(gè)人的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。但筆者認(rèn)為，對(duì)于局部進(jìn)展或分化差的低位直腸癌，應(yīng)當(dāng)保證遠(yuǎn)切緣2 cm及以上，而對(duì)于T1及T2、較小、分化好的腫瘤，遠(yuǎn)切緣可以為1 cm，小于1 cm的下切緣必須在術(shù)中進(jìn)行快速病理檢查以確保下切緣陰性。

4 手術(shù)方式的選擇

4.1 直腸低位前切除術(shù)（low anterior resection,LAR）

LAR是目前低位直腸癌保肛手術(shù)中根治效果和術(shù)后肛門功能恢復(fù)最為滿意的術(shù)式，基本保留了肛門內(nèi)括約肌和肛管直腸環(huán)結(jié)構(gòu)，維持肛管靜息壓，防止完全性大便失禁，是低位直腸癌保肛的首選術(shù)式[33]。該手術(shù)不僅在操作時(shí)能夠清楚地觀察腫瘤病灶與周圍組織的關(guān)系，避免視野盲區(qū)，觀察神經(jīng)及血管是否受侵犯，精準(zhǔn)分離，確保腫瘤完全切除，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還可減輕因神經(jīng)過(guò)度損傷而導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降。筆者認(rèn)為該手術(shù)需注意幾點(diǎn)適應(yīng)證：（1）腫瘤下緣一般在肛提肌裂孔平面以上；（2）腫瘤未侵犯內(nèi)外括約肌及肛提??；（3）遵循TME原則。

4.2 經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision,TaTME）

當(dāng)直腸腫瘤距肛緣小于5 cm時(shí)，由于操作范圍過(guò)小，保肛難度大，經(jīng)腹TME也容易出現(xiàn)直腸全系膜切除不徹底的情況，影響患者預(yù)后[34]。2010年TaTME概念提出后，成為近年來(lái)直腸癌微創(chuàng)保肛術(shù)式的新熱點(diǎn)，對(duì)于低位局部進(jìn)展期直腸癌、直腸前壁腫瘤以及無(wú)法放置吻合器、肥胖及盆腔狹窄的低位直腸癌患者，鏡下依然可以暴露出比較滿意的手術(shù)視野，同時(shí)經(jīng)肛直視下測(cè)量遠(yuǎn)端切緣，對(duì)下切緣的定位更加精確，更高質(zhì)量地全系膜切除標(biāo)本，使直腸癌患者的遠(yuǎn)期生存得到提高[35]。事實(shí)上，TaTME只是改變了TME的入路，并未改變根治目標(biāo)。近年來(lái)，TaTME也受到較多質(zhì)疑，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高[36]。同時(shí)，TaTME難以保證直腸尾部系膜的完整性，有報(bào)道局部復(fù)發(fā)率達(dá)9%，其治療效果及安全性仍有爭(zhēng)議[37-38]。TaTME手術(shù)目前缺乏統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范流程，開(kāi)展TaTME手術(shù)所用的操作平臺(tái)各不相同，經(jīng)腹和經(jīng)肛手術(shù)操作的匯合點(diǎn)也無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，該術(shù)式用于距肛緣≤5 cm的低位直腸癌，尤其適用于肥胖、強(qiáng)壯和骨盆相對(duì)狹窄的男性患者，以及新輔助放療后低位直腸癌患者。不建議完全經(jīng)肛門切除，完全經(jīng)肛不能徹底探查，不能結(jié)扎血管根部，操作難度大，腹腔鏡輔助下的TaTME更安全，副損傷少，且容易清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)，在臨床實(shí)踐中更安全可行。另外腫瘤引起腸梗阻、腫瘤浸潤(rùn)至T4等患者不適合該術(shù)式。

4.3 經(jīng)括約肌間切除術(shù)（inter-sphincteric resection,ISR）

1992年及1994年，Braun及Schiessel等先后報(bào)道ISR在低位直腸癌保肛手術(shù)的應(yīng)用，相比較Dixon術(shù)和TaTME術(shù)，ISR的腫瘤位置可以更低，當(dāng)腫瘤下緣在肛提肌平面或者更低，術(shù)者可在內(nèi)外括約肌間隙向上分離以達(dá)到下切緣1～2 cm，能達(dá)到腫瘤徹底切除和保肛的目的。術(shù)者先經(jīng)腹分離到達(dá)盆底肌，會(huì)陰組可在直視下切開(kāi)內(nèi)外括約肌間隙，隨后向上游離達(dá)肛提肌與腹腔組匯合。該術(shù)式保留肛門外括約肌及切除部分內(nèi)括約肌，從而獲得足夠的下切緣，達(dá)到保肛及根治的目的，適用于距齒狀線2～5 cm未侵犯內(nèi)括約肌的低位直腸癌。臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)ISR是安全可行的，ISR的R0切除率為97.0%，總并發(fā)癥發(fā)生率為25.8%，局部復(fù)發(fā)率為6.7%，其根治效果和生存率不亞于Miles術(shù)[39-40]，但I(xiàn)SR術(shù)后肛門失禁率較高，明顯高于LAR[41]，考慮內(nèi)括約肌損傷、吻合口距離齒狀線或肛門較近，以及術(shù)前放療影響肛門的功能。筆者認(rèn)為內(nèi)括約肌完全切除是影響術(shù)后肛門失禁的主要因素，行全內(nèi)括約肌切除患者的控便功能較差。ISR手術(shù)需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，術(shù)前充分評(píng)估肛門功能，術(shù)后吻合口管理需要規(guī)范，定期肛門指檢評(píng)估吻合口，避免粘連狹窄甚至閉鎖。總體來(lái)講，ISR的開(kāi)展為低位直腸癌患者提供了保肛的機(jī)會(huì)，但該術(shù)式對(duì)肛門及盆底解剖結(jié)構(gòu)的理解要求高，不宜盲目擴(kuò)大適應(yīng)癥，避免造成無(wú)效肛門及局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

5 預(yù)防性造口的時(shí)機(jī)選擇

有2.6%～19%的低位直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，可能與患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)、腫瘤位置、吻合口血供、吻合技術(shù)等有關(guān)[42-45]。預(yù)防性造口是預(yù)防低位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口漏的有效手段。一項(xiàng)Meta分析顯示[45]，造口組吻合口漏的發(fā)生率較非造口組低（2.9%vs.10.7%）。預(yù)防性造口帶來(lái)的價(jià)值毋庸置疑，但造口并發(fā)癥也隨之而來(lái)，如造口周圍炎、造口旁疝、造口塌陷、缺血和壞死等，甚至需要二次手術(shù)。同時(shí)回納造口也存在著切口感染、吻合口漏等風(fēng)險(xiǎn)，甚至由于多種原因?qū)е略炜诓荒苓€納。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)以下幾方面情況，選擇預(yù)防性造口利大于弊：（1）腸道梗阻及腸道準(zhǔn)備不佳的患者；（2）有糖尿病等慢性疾病的患者；（3）低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)不良的患者；（4）術(shù)前進(jìn)行新輔助放療的患者；（5）男性、肥胖、吸煙、骨盆狹小患者；（6）腫瘤距肛緣≤5 cm進(jìn)行超低位吻合的患者；（7）術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合口張力過(guò)大或吻合口血運(yùn)不良的患者；（8）對(duì)低位直腸癌保肛手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者。另外對(duì)于預(yù)防性造口的位置選擇問(wèn)題，回腸造口比橫結(jié)腸造口更有價(jià)值，考慮小腸術(shù)后恢復(fù)蠕動(dòng)較快，患者能夠盡早嘗試進(jìn)流食，促進(jìn)腸道恢復(fù)，另外從造口并發(fā)癥角度，回腸造口脫垂及感染的發(fā)生率明顯低于橫結(jié)腸造口。

6 總結(jié)

目前低位直腸癌保肛手術(shù)的難點(diǎn)仍然在于如何在術(shù)中清楚顯露操作視野、如何在狹小空間中保證根治性切除、如何保證下切緣、如何預(yù)防吻合口漏等。低位直腸癌保肛手術(shù)不僅要根治腫瘤、保留肛門形態(tài)，還要盡可能保護(hù)肛門功能、提高患者生活質(zhì)量，達(dá)到實(shí)質(zhì)性保肛，這也是臨床上最需要關(guān)注的問(wèn)題。醫(yī)生應(yīng)盡量為直腸癌患者施行保留括約肌的保肛手術(shù)，但要將腫瘤根治原則放在首位，不能單純?yōu)榱吮８囟８亍?/p>