章必成

腫瘤異質(zhì)性決定了治療多樣性。惡性腫瘤最大的特征莫過于異質(zhì)性。所謂異質(zhì)性，是指腫瘤在生長過程中，經(jīng)過多次分裂增殖，其子細(xì)胞呈現(xiàn)出分子生物學(xué)或基因方面的改變，從而使腫瘤的生長速度、侵襲能力、對(duì)藥物的敏感性和預(yù)后等各方面產(chǎn)生差異。

腫瘤的異質(zhì)性提示準(zhǔn)確診斷的重要性。首先，依據(jù)單一腫瘤標(biāo)本活檢是不全面的，因其代表不了整塊腫瘤，所以更提倡多點(diǎn)穿刺活檢。第二，病理醫(yī)師對(duì)腫瘤樣品取材時(shí)，常關(guān)注晚期及最壞的瘤組織，而對(duì)其他區(qū)域則可能漏檢，因此，建議全部取材。第三，由于基因表達(dá)等生物標(biāo)志物在腫瘤中存在著差異性表達(dá)，所以推薦多種手段（如免疫組化、原位雜交或二代基因測序等）進(jìn)行聯(lián)合檢測。

腫瘤的異質(zhì)性還決定了腫瘤治療手段的多樣性。除了放療、手術(shù)等局部治療外，目前還有化療、免疫治療和靶向治療等全身治療的手段。由于異質(zhì)性的存在，首先，任何一種方法，尤其是全身治療手段的有效率都不是100%;其次，在部分患者身上，某種治療可能導(dǎo)致部分腫瘤細(xì)胞消退，而另外部分的腫瘤可能反而得以生長;第三，部分治療有效的患者僅在某一段時(shí)間內(nèi)有療效，然后不久就會(huì)出現(xiàn)耐藥和復(fù)發(fā)。

如何實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療呢？

第一步，需要明確惡性腫瘤的病理。當(dāng)腫瘤患者來到醫(yī)院，我們需要首先明確患者的病變性質(zhì)，即良惡性問題。如果是惡性，還要進(jìn)一步明確具體的病理類型。

第二步，需要明確惡性腫瘤的分期。惡性腫瘤通常分為I至IV期，其中I、II和III、IV期基本上對(duì)應(yīng)老百姓所說的早期、中期和晚期。

不同部位、不同分期的腫瘤的治療原則有明顯不同。以非小細(xì)胞肺癌為例：I期可以選擇直接手術(shù);II期患者一般首選手術(shù)，術(shù)后接受化療;III期患者比較復(fù)雜，需要根據(jù)具體情況具體分析;IV期患者一般沒有手術(shù)機(jī)會(huì)，多選擇以化療、靶向治療或免疫治療為基礎(chǔ)的綜合治療。

第三步，需要明確惡性腫瘤的生物標(biāo)志物。通過尋找生物標(biāo)志物以判斷腫瘤的生物學(xué)行為和選擇合適的治療手段，是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要特點(diǎn)。近年來，各種生物標(biāo)志物（包括預(yù)測標(biāo)志物和預(yù)后標(biāo)志物等）已經(jīng)開始用于腫瘤免疫治療的預(yù)后判斷和療效預(yù)測，并收到良好效果。其中，預(yù)測標(biāo)志物通常用于預(yù)測特定人群對(duì)某種特定手段的療效，可以成為治療的靶點(diǎn)。

在明確了上述三個(gè)問題之后，醫(yī)生就可以給患者制定最合適的個(gè)體化治療方案，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

編輯/古夫