劉姍姍，鄭紅梅，孫鵬程，唐 玲，陳 宏

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院外二乳腺科，北京，100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

腎上腺腫物是臨床上常見(jiàn)的泌尿外科疾病之一，腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)是腎上腺病變切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］，而術(shù)后出現(xiàn)的胃腸功能障礙是由于術(shù)中使用麻醉劑、機(jī)械牽引及禁食等原因?qū)е碌奈改c功能紊亂，一直是外科醫(yī)學(xué)界關(guān)注的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題［2］。中醫(yī)學(xué)用“腑氣不通”代表術(shù)后排氣困難、腹脹、腸鳴音消失、大便不暢、身煩心熱等臨床表現(xiàn)，中醫(yī)技術(shù)治療腑氣不通表現(xiàn)效果顯著。其中，張仲景提出的“豬膽汁方”灌腸療法經(jīng)后世醫(yī)者的不斷拓展，現(xiàn)已成為中醫(yī)臨床干預(yù)疾病的有效治療手段，臨床研究證實(shí)中藥灌腸技術(shù)可改變實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，具備良好安全性［3］。本文報(bào)告中藥灌腸技術(shù)干預(yù)1例右腎上腺腫物患者腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙，總結(jié)相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，56歲，患有高血壓、高脂血癥、糖尿病、痛風(fēng)10余年，自訴規(guī)律服藥并控制良好，吸煙30余年，飲酒酒史20余年。2021年10月13日，該患者由門(mén)診以“右側(cè)腎上腺腫物”收入泌外病區(qū)并接受系統(tǒng)診治，主訴下腹部不適，排尿不暢，尿等待，尿線細(xì)、弱，偶有尿后疼痛，伴血凝塊，納眠可，大便干燥，查舌暗紅，苔薄黃，脈弦、滑。

給予患者對(duì)癥處理，行全腹增強(qiáng)CT檢查，完善臥位腎素緊張素醛固酮、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇節(jié)律檢查后明確腫物性質(zhì)。中醫(yī)診斷“積病（肝郁脾虛、痰瘀互結(jié)型）”，西醫(yī)診斷右腎上腺腫物、膀胱炎。因腺瘤體積較大，于10月21日全麻下行經(jīng)后腹膜腹腔鏡下右腎上腺切除術(shù)，術(shù)后安返病房。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

術(shù)中麻醉滿(mǎn)意，手術(shù)順利，患者未發(fā)生腎上腺危象、血壓波動(dòng)等情況，術(shù)中出血量約150 mL，麻醉清醒較慢。

術(shù)后患者體溫與心率處于正常范圍，血壓170/104 mm Hg，意識(shí)清醒。敷料包扎完好，未見(jiàn)滲血滲液?；颊吡糁脤?dǎo)尿管1根，其留置針和管道均固定在位且通暢；留置腹膜后引流管1根，固定在位且通暢，引流液為血性，量約3 mL?；颊呷朐汉笕杖徒o予糖尿病飲食，訴體質(zhì)量降低?；颊叽嬖趥谔弁矗曈X(jué)模擬評(píng)分法（VRS）評(píng)分為6分，屬中度疼痛；患者感覺(jué)肢端寒冷；訴腹脹，口略干，無(wú)法排氣；聽(tīng)診腸鳴音0～1次/min；望診舌紅苔白，舌質(zhì)厚，有裂紋；觸診脈弦、細(xì)，尺弱。術(shù)后患者因無(wú)法排氣，存在緊張、焦慮等不良情緒。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 中藥灌腸技術(shù)：患者以“積病”入院，曾有“石淋?。ǚ中蜐駸嵯伦?、氣滯血瘀）”診斷，且長(zhǎng)期煙酒不節(jié)，氣機(jī)雍結(jié)，成聚證，氣滯血瘀，脈絡(luò)擁塞，日久變積證?；颊吒髋K腑功能均減退，肝腎虧虛，則肝氣不暢，郁于內(nèi)，乘于脾，脾主肌肉，脾虛則肌肉失養(yǎng)，故見(jiàn)周身乏力。肝郁化火，煉液為痰，痰阻脈絡(luò)，痰瘀互阻于內(nèi)，而出現(xiàn)腎上腺占位。舌暗紅苔薄黃，脈弦滑，證屬肝郁脾虛，痰瘀互阻，治法為疏肝解郁，化痰祛瘀。

患者行腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致正氣虧虛，經(jīng)絡(luò)血脈紊亂，瘀血?dú)埩?，?jīng)絡(luò)阻滯，臟腑之氣郁結(jié)不通。術(shù)后舌紅苔白，舌質(zhì)厚，有裂紋，說(shuō)明血虛不潤(rùn)；脈弦、細(xì)，尺弱，說(shuō)明氣機(jī)輸轉(zhuǎn)不利，且主虛證，氣血不足。證屬術(shù)后腑氣不通，氣虛血瘀，治療時(shí)遵“六腑以通為用”原則，以通腹理氣，益氣活血為治則。因此科室采取中藥灌腸技術(shù)治療由此證導(dǎo)致的臨床癥狀。經(jīng)由醫(yī)生開(kāi)具行中藥灌腸的中藥方如下：薏苡仁30 g，當(dāng)歸10 g，大黃15 g，玄參18 g，北柴胡15 g，醋莪術(shù)10 g，黃芪18 g，姜厚樸15 g，姜半夏9 g，赤芍10 g，麩炒枳殼15 g，炒萊菔子15 g，麥冬18 g，山藥18 g，地黃18 g，黃芩片10 g，桃仁10 g。

護(hù)士遵醫(yī)囑取中藥灌腸方經(jīng)科學(xué)提取、真空濃縮、噴霧干燥等工序精制而成后的中藥配方顆粒1劑，加入200 mL熱水后使用攪拌棒調(diào)和均勻，倒入一次性灌腸袋中。使用水溫計(jì)測(cè)量藥液溫度，約39～41℃，并將干凈的開(kāi)口熱庵包放入規(guī)格型號(hào)為WPL-45BE的電熱恒溫培養(yǎng)箱中加熱后套于一次性灌腸袋外保溫中藥灌腸液。護(hù)士攜用物至該患者床旁，關(guān)閉門(mén)窗，用隔簾遮擋。協(xié)助其取左側(cè)臥位，充分暴露肛門(mén)，墊中單于臀下，置墊枕以抬高臀部10cm。再次水溫計(jì)測(cè)量藥液溫度保證處于范圍39～41℃，液面距離肛門(mén)不超過(guò)30 cm。用石蠟油潤(rùn)滑肛管前端，排液，暴露肛門(mén)，插肛管時(shí)，囑該患者張口呼吸以使肛門(mén)松弛，便于肛管順利插入。插入10～15 cm時(shí)緩慢滴入藥液，滴注時(shí)間15～20 min。滴入過(guò)程中隨時(shí)觀察詢(xún)問(wèn)該患者耐受情況，遇該患者訴不適與便意時(shí)及時(shí)調(diào)節(jié)滴入速度。藥液滴完，夾緊并拔除肛管，協(xié)助該患者擦干肛周皮膚，用紗布輕揉肛門(mén)處，協(xié)助取舒適臥位，抬高臀部。告知該患者將中藥灌腸液保留1h以上，充分使中藥液直達(dá)病所，起到通腑瀉濁功效。

2.2.2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理：西醫(yī)常規(guī)給予患者持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量吸氧，靜脈補(bǔ)液。囑患者禁食水去枕平臥6 h，觀察傷口滲血及評(píng)估記錄尿量情況，行引流管護(hù)理。排氣后盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，有痰立即咳出，防止發(fā)生肺部感染。

中醫(yī)護(hù)理常注重整體調(diào)節(jié)與情志指導(dǎo)。遵醫(yī)囑給予患者中藥熱庵包，溫經(jīng)散寒止痛，理氣止血。建議該患者胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)行食補(bǔ)，針對(duì)氣虛血瘀癥宜食補(bǔ)益氣血、活血化瘀食品，如大棗、薏苡仁、綠豆、烏骨雞、黑芝麻、龍眼肉等，食療方可準(zhǔn)備大棗山藥粥、烏雞湯、薏苡仁核桃湯。指導(dǎo)該患者調(diào)暢情志，采取音樂(lè)療法，給患者聽(tīng)節(jié)奏舒緩的樂(lè)曲，使其心悅神寧，氣機(jī)舒暢，利于病情康復(fù)。

2.3 干預(yù)效果評(píng)估

使用中醫(yī)癥候評(píng)分法，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。主要癥狀：腹脹腹痛、肛門(mén)排氣排便、惡心嘔吐、腸鳴音等按癥狀輕重分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別記0分、2分、4分、6分。次要癥狀：煩躁、噯氣、口干、口苦等按癥狀輕重分無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別記0分、1分、2分、3分；發(fā)熱、舌苔脈象分為正常及異常，分別記0分、1分。積分越高，表示病情越嚴(yán)重［4］。

該患者于術(shù)后2021年10月22日上午8時(shí)主任查房時(shí)由兩名醫(yī)師第一次評(píng)分，積分情況表示癥狀重。主任經(jīng)中醫(yī)辨證后指示該患者術(shù)后腑氣不通、氣虛血瘀，除常規(guī)治療護(hù)理外另開(kāi)具配方顆粒3劑，1劑/d行中藥灌腸。針對(duì)癥狀于22日下午16時(shí)首次灌腸后該患者即出現(xiàn)肛門(mén)排氣，于23日上午8時(shí)第二次評(píng)分。此時(shí)患者排氣未排便，傷口疼痛，仍存在焦慮情緒，腸鳴音未完全恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予中藥灌腸聯(lián)合中藥熱庵包。24日患者排氣排便，傷口疼痛減輕，情緒平和，聽(tīng)診腸鳴音正常次數(shù)，患者逐漸恢復(fù)正常飲食，并按照中醫(yī)方進(jìn)行食補(bǔ)。26日患者神志清楚，精神良好，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，傷口愈合良好，查舌淡紅苔薄白，舌質(zhì)薄，常脈。舌苔由厚變薄，說(shuō)明正氣恢復(fù)，主病退，脈象恢復(fù)示該患者氣血恢復(fù)，情緒穩(wěn)定?；颊呶丛V明顯不適，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，于27日上午8時(shí)患者出院前第三次評(píng)分，積分顯示無(wú)癥狀?；颊吒嬷t(yī)務(wù)人員對(duì)施行的中藥灌腸技術(shù)滿(mǎn)意，并向醫(yī)生詢(xún)問(wèn)中藥配伍，此時(shí)已治愈術(shù)后腑氣不通。見(jiàn)表1。

表1 中藥灌腸技術(shù)施行前后中醫(yī)癥候積分比較

3 討論

《理渝駢文》中指出“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之法，即內(nèi)治之法”［5］。北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院施行綠色調(diào)護(hù)理念，適宜的中醫(yī)綠色調(diào)護(hù)技術(shù)涵蓋了內(nèi)治與外治應(yīng)用，其中中藥灌腸技術(shù)作為中醫(yī)內(nèi)因外治法的代表療法［6］，可與其他中醫(yī)綠色調(diào)護(hù)技術(shù)共同使用，又因中藥灌腸方選用增減的不同，因此在多種臨床情境中均能夠發(fā)揮治療作用。

本例患者腹腔鏡術(shù)后腑氣不通，選用中藥的四氣五味歸經(jīng)分析，并計(jì)算比例［7］，發(fā)現(xiàn)四氣中寒（0.47）、溫（0.35）；五味中苦（0.41）、甘（0.41）所占比例最高；歸經(jīng)中，脾（0.59）、肺（0.59）、胃（0.47）、肝（0.41）占比最高。見(jiàn)圖1～3。內(nèi)容提示，涼性中藥薏苡仁配制劑量大，作用關(guān)鍵，其含豐富碳水化合物，能夠促進(jìn)新陳代謝，減少腸胃負(fù)擔(dān)作用；藥性平和的桃仁與炒萊菔子對(duì)術(shù)后排氣與腹脹有針對(duì)作用，前者含有45%的脂肪油，破血消瘀、潤(rùn)腸通便，提取物也能刺激腸壁增加蠕動(dòng)力［8］，后者增加腸管的收縮幅度，消積除脹；寒性藥以大黃和麩炒枳殼為主，前者為攻下要藥，活血化瘀，瀉熱通便，后者發(fā)揮行氣寬中功效，促進(jìn)腸胃興奮作用，加快腸胃蠕動(dòng)，促進(jìn)脹氣排出，輔以玄參、赤芍、地黃、黃芩，分別起清熱涼血、生津、利濕作用，加北柴胡發(fā)散風(fēng)熱，再以麥冬補(bǔ)陰；溫性藥中醋莪術(shù)、姜半夏消結(jié)散痞，厚樸溫中行氣，化濕行滯，最后加黃芪、當(dāng)歸、山藥溫補(bǔ)，緩解患者的體虛情況。施用技術(shù)起效后，又可以反過(guò)來(lái)指導(dǎo)中藥方的選用加減。

圖1 中藥灌腸方四氣分布

圖2 中藥灌腸方五味分布

圖3 中藥灌腸方歸經(jīng)

綜上所述，中藥灌腸技術(shù)具有簡(jiǎn)便效廉、療效確切、不良反應(yīng)輕微［9］的優(yōu)勢(shì)，可以在治療腹腔鏡術(shù)后胃腸功能障礙方面發(fā)揮作用。應(yīng)思考能否提高病例量進(jìn)行臨床系統(tǒng)研究，思考其能否治療更多術(shù)式后患者腑氣不通的表現(xiàn)，并在何種臨床情境中適合輔以何種其他中醫(yī)綠色調(diào)護(hù)技術(shù)，如中藥熱痷包、耳穴貼壓、中藥膏摩技術(shù)等，后也可開(kāi)展機(jī)制研究以期為中醫(yī)藥促進(jìn)臨床治療提供更多參考價(jià)值。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。