徐京巾，張 敬，唐 玲，李 野，鄧建華，吳銀平，黃 磊，葉振華，4

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078；3.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理雜志社，江蘇 南京，210037；4.上海樂(lè)護(hù)文化傳播有限公司，上海，201900）

病例報(bào)告是一種常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)論文體裁，是臨床上有關(guān)單個(gè)病例或幾個(gè)病例的詳盡報(bào)告，通過(guò)對(duì)新發(fā)疾病、罕見(jiàn)疾病、某些常見(jiàn)疾病的不常見(jiàn)表現(xiàn)或新治療措施、技術(shù)等進(jìn)行詳細(xì)描述與記錄，為研究者提供分析和決策的線索［1］。病例報(bào)告是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中呈現(xiàn)原始觀察的第一線證據(jù)，可作為量性研究證據(jù)的有益補(bǔ)充［2］。為提高病例報(bào)告質(zhì)量，CARE小組和一些期刊發(fā)布了病例報(bào)告的寫作規(guī)范［3-4］，也有文獻(xiàn)報(bào)道了適合中醫(yī)醫(yī)案報(bào)告的中醫(yī)病例報(bào)告（CARC）標(biāo)準(zhǔn)［5］，但很少有針對(duì)護(hù)理內(nèi)容的病例報(bào)告寫作規(guī)范，不能完全滿足護(hù)理人員病例報(bào)告寫作需求。因此，本文通過(guò)嘗試擴(kuò)展CARE指南，以期與護(hù)理病例報(bào)告類論文兼容，編制《中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理病例報(bào)告寫作要點(diǎn)和核對(duì)清單》，為國(guó)內(nèi)的護(hù)理工作者撰寫高質(zhì)量病例報(bào)告和中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理病例報(bào)告規(guī)范的制定和推廣應(yīng)用提供借鑒與參考依據(jù)。

1 主要內(nèi)容

根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)（ICMJE）制定的《學(xué)術(shù)研究實(shí)施與報(bào)告和醫(yī)學(xué)期刊編輯與發(fā)表的推薦規(guī)范》［6］、中國(guó)臨床案例成果數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)布的案例寫作要求［7］、中醫(yī)醫(yī)案報(bào)告規(guī)范的思考與建議［8］，結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理學(xué)科特點(diǎn)，在2016年制定的病例報(bào)告指南（CARE）的基礎(chǔ)上增加了護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)等條目，形成了《中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理病例報(bào)告寫作要點(diǎn)和核對(duì)清單》，2021年8月21日在國(guó)家版權(quán)局進(jìn)行版權(quán)登記（登記號(hào)：國(guó)作登字-2021-A-00190579），實(shí)現(xiàn)了知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)。見(jiàn)表1。

表1 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理病例報(bào)告寫作要點(diǎn)和核對(duì)清單

續(xù)表

2 解讀

2.1 題目（條目1）

題目應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，將本文中最受關(guān)注的內(nèi)容列于題目中，幫助讀者清楚地確定病例報(bào)告的重點(diǎn)，體現(xiàn)論文體裁為病例報(bào)告。具體題目用詞可選“【幾】例（案、則）/【特殊性】/【疾病名稱】/【護(hù)理】/【病例報(bào)告】（個(gè)案/報(bào)告）”。例如《機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱切除原位新膀胱術(shù)患者個(gè)案管理護(hù)理報(bào)告》［9］，《1例頑固經(jīng)左側(cè)頭臂靜脈異位奇靜脈成功正位的PICC護(hù)理報(bào)告》［10］。

2.2 作者署名及其單位（條目2）

作者署名是為標(biāo)明論文的責(zé)任人，是論文著作權(quán)歸作者所有的聲明。規(guī)范的作者署名有利于編輯、讀者與作者溝通和聯(lián)系［11-12］。作者姓名排序應(yīng)在投稿前由全體作者共同確定，信息真實(shí)、準(zhǔn)確，投稿后不應(yīng)再作改動(dòng)，組織機(jī)構(gòu)不作為作者進(jìn)行署名［6］。作者單位有不同名稱（以官方網(wǎng)址提供信息為準(zhǔn)）可全部列出（如“XX醫(yī)院”“XX大學(xué)附屬醫(yī)院”“XX中心”，不同名稱之間以空格區(qū)分），具體到二級(jí)機(jī)構(gòu)（如“XX科室”、“XX部門”等），各單位后加上省份城市名（直轄市名）并標(biāo)注郵政編碼。單位英文名稱以官方網(wǎng)址提供的英文譯名為準(zhǔn)。作者向期刊投稿時(shí)，應(yīng)該按期刊投稿指南或作者須知中的格式和要求進(jìn)行標(biāo)注。《中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理》姓名采用姓在前、名在后，姓的拼音字母全部大寫，名的拼音首字母大寫其余小寫；Journal of Integrative Nursing（JIN）對(duì)作者姓名采用名在前、姓在后規(guī)則。

2.3 摘要（條目3）

摘要有助于讀者快速了解文章的基本情況，通常是讀者在篩選文章時(shí)首先詳細(xì)閱讀的部分，摘要中提供的信息往往決定作者是否會(huì)進(jìn)一步閱讀全文，因此書寫盡量簡(jiǎn)練但全面，能夠體現(xiàn)文章的關(guān)鍵內(nèi)容［13-14］，字?jǐn)?shù)通常100～250字，具體需參照投稿期刊的要求［15］。由于病例報(bào)告和干預(yù)類研究不同，摘要撰寫可以采取結(jié)構(gòu)式（簡(jiǎn)介、案例介紹和結(jié)論）或非結(jié)構(gòu)式［13，15］，首先簡(jiǎn)要總結(jié)病例的特異性和重要性，再描述病例報(bào)告的主體內(nèi)容，如重點(diǎn)的治療、干預(yù)方式和/或護(hù)理情況描述（護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)等），最后闡述通過(guò)本案例報(bào)告獲得的經(jīng)驗(yàn)、啟示、建議和結(jié)論，突出本病例報(bào)告的價(jià)值［16-17］。

2.4 關(guān)鍵詞（條目4）

關(guān)鍵詞是指最能反映論文主題信息的特征詞或詞組，準(zhǔn)確的關(guān)鍵詞有利于文章被讀者檢索和引用［11］。關(guān)鍵詞包括主題詞和自由詞，關(guān)鍵詞盡量從《醫(yī)學(xué)名詞與主題詞（MeSH）對(duì)應(yīng)表》、《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)主題詞表》中選取，也可按如下順序和格式進(jìn)行標(biāo)引：主要癥狀或體征；涉及的人體系統(tǒng)；中西醫(yī)診斷；技術(shù)或方法；干預(yù)類型；護(hù)理；病例報(bào)告等，如關(guān)鍵詞：“中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理”、“病例報(bào)告”、“integrative nursing”、“case report”等。

2.5 引言（條目5）

引言是文章的第一部分，應(yīng)提供相關(guān)背景來(lái)引出文章主體，體現(xiàn)病例報(bào)告特殊性和必要性［18］。西醫(yī)描述舉例：罕見(jiàn)病、少見(jiàn)病、合并癥、疑難病、反常臨床表現(xiàn)、特殊轉(zhuǎn)歸等；中醫(yī)描述舉例：常案、類案、變案、壞案、疑難病例、罕見(jiàn)病例、奇效病例、特效病例等。病例是疑難病例，病情重，護(hù)理難度大；病例是常見(jiàn)病理，本身沒(méi)有特殊性，但護(hù)理措施有特色、效果好，比如運(yùn)用中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)、新技術(shù)、新療法。引言中可描述本病例報(bào)告的必要性、本病例當(dāng)前療護(hù)標(biāo)準(zhǔn)以及本病例的貢獻(xiàn)，出處和來(lái)源需要標(biāo)注參考文獻(xiàn)，還可以在文章討論部分開展深入的分析和比較［19-20］。

2.6 臨床資料（條目6—10）

臨床資料主要包括時(shí)間表、患者信息、體格檢查、診斷評(píng)估、治療干預(yù)。臨床資料的收集應(yīng)層次分明、邏輯清晰，按時(shí)間順序、以時(shí)間軸為綱對(duì)本病例的主要信息和診療過(guò)程進(jìn)行描述，可以列成表或圖。在書寫病例資料時(shí)，客觀全面但要有所側(cè)重，對(duì)于中醫(yī)病案可使用中醫(yī)概念和方法，如添加中醫(yī)“四診情況（望聞問(wèn)切）”和陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、中醫(yī)診斷（病和證）和西醫(yī)診斷、中醫(yī)證機(jī)概要/辨證分析；治療干預(yù)應(yīng)使用中醫(yī)技術(shù)及概念，干預(yù)類型使用中醫(yī)技術(shù)及概念（如中藥、針灸等）［8，21］。

描述治療和干預(yù)措施時(shí)需注意：①藥品及化學(xué)試劑使用通用名稱（注明來(lái)源、批號(hào)、規(guī)格、劑量和單位）；②涉及創(chuàng)新或改良方法需詳細(xì)描述，或配照片、示意圖等以供他人重復(fù)開展。③中醫(yī)采用中藥湯劑、中成藥列出組成藥物的名稱、劑量、炮制方法、服用方法，針灸要描述所取穴位名稱（治療部位）、針刺方法、治療頻次。④其他非藥物療法也需要描述內(nèi)容和療程。

病例報(bào)告中如涉及作用于人體的示例圖片或照片，應(yīng)選擇最能反映病例特征的圖片，并注意保護(hù)患者隱私權(quán)和肖像權(quán)，各類型圖片均需要提供高清晰度原圖。線條圖橫縱坐標(biāo)注明量值和單位，影像圖標(biāo)注L、R表示左、右，特殊部分需要標(biāo)識(shí)說(shuō)明，可以使用箭頭標(biāo)識(shí)。

2.7 護(hù)理（條目11-15）

2.7.1 護(hù)理評(píng)估（條目11）：護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，全面、規(guī)范、正確的評(píng)估是保證護(hù)理質(zhì)量的先決條件［22］?？梢詮幕颊呱?、心理、社會(huì)三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，體現(xiàn)整體護(hù)理理念。中醫(yī)護(hù)理評(píng)估要以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，遵循整體觀及辨證施護(hù)原則。

2.7.2 護(hù)理診斷（條目12）：在護(hù)理評(píng)估完成后，通常會(huì)出現(xiàn)單個(gè)病例存在多個(gè)護(hù)理問(wèn)題，建議對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)一步梳理和凝練，整理出本案例中最需要解決、最值得關(guān)注的護(hù)理問(wèn)題，也便于與后續(xù)的護(hù)理計(jì)劃和措施相對(duì)應(yīng)。

2.7.3 護(hù)理計(jì)劃（條目13）：制定科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃是正確實(shí)施護(hù)理措施的前提，不僅要靠護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，也要基于最佳科研證據(jù)［23］，還要充分考慮患者的意愿和偏好，獲得患者及家屬的同意。文中應(yīng)簡(jiǎn)要說(shuō)明給予患者某項(xiàng)干預(yù)的理由，對(duì)發(fā)生當(dāng)前護(hù)理問(wèn)題的原因，預(yù)期護(hù)理療效有一定的闡述。

2.7.4 護(hù)理實(shí)施（條目14）：護(hù)理實(shí)施過(guò)程是病例報(bào)告中需要重點(diǎn)展開的部分，對(duì)此部分的描述應(yīng)詳細(xì)、具體，提高干預(yù)的準(zhǔn)確性和透明度［24］。以中醫(yī)手法排乳技術(shù)為例［25］，應(yīng)對(duì)操作中穴位的選擇，穴位的按摩時(shí)間，具體的排乳步驟、手法、排乳時(shí)間、療程等進(jìn)行詳盡描寫，可以配照片、示意圖或視頻來(lái)保證此項(xiàng)技術(shù)的可重復(fù)性。

2.7.5 護(hù)理評(píng)價(jià)（條目15）：護(hù)理評(píng)價(jià)應(yīng)貫穿在護(hù)理措施的過(guò)程中，評(píng)價(jià)內(nèi)容可以包括實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物、相關(guān)量表得分的變化，以及患者或當(dāng)事人的依從性、主觀感受。貫穿整個(gè)護(hù)理過(guò)程的縱向評(píng)價(jià)有助于引發(fā)讀者對(duì)結(jié)果和治療深入思考，這些思考可以在討論部分展開論述［15，20］。

2.8 結(jié)果和隨訪（條目16）

在此部分，可以報(bào)告患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)期治療和護(hù)理后的臨床結(jié)果，并對(duì)干預(yù)的依從性和耐受性進(jìn)行評(píng)估。此外，還要明確報(bào)告是否發(fā)生不良或意外事件，如發(fā)生，應(yīng)詳細(xì)記錄［16］。

2.9 討論（條目17）

討論部分是對(duì)本病例報(bào)告的深入分析和思考，可以圍繞以下幾個(gè)方面展開表述［13］：①本病例相關(guān)的背景、理論、標(biāo)準(zhǔn)、指南、現(xiàn)狀與進(jìn)展。②本病例的優(yōu)勢(shì)和局限性：透明地討論局限性，包括提及單個(gè)病例的結(jié)果可能不適用于一般患者。③對(duì)類似已發(fā)表的案例的回顧和相關(guān)文獻(xiàn)的討論：將該病例的結(jié)果與相關(guān)臨床試驗(yàn)或者病例報(bào)告的結(jié)果進(jìn)行比較分析［13，16］。④本病例報(bào)告的價(jià)值所在，對(duì)臨床護(hù)理的作用和價(jià)值。⑤結(jié)論：結(jié)論部分通常很簡(jiǎn)短，側(cè)重于從案例報(bào)告中吸取的主要經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)病案可以添加按語(yǔ)進(jìn)行說(shuō)明、評(píng)價(jià)、總結(jié)和升華。⑥一些可能的發(fā)展和應(yīng)用，如長(zhǎng)期隨訪或新的研究課題。

2.10 患者觀點(diǎn)、知情同意書（條目18和19）

提倡給予患者機(jī)會(huì)，讓他們分享對(duì)于此次醫(yī)護(hù)過(guò)程的體驗(yàn)和看法，具有特色或新穎的護(hù)理方法的報(bào)告可能在很大程度上依賴于患者的觀點(diǎn)［26］。另外，有的期刊要求提供病例報(bào)告公開的患者的知情同意書，如患者正參與某項(xiàng)臨床研究或試驗(yàn)，寫出研究名稱、研究編號(hào)或提供倫理委員會(huì)證明。

2.11 其他信息（條目20）

在文章結(jié)尾，作者應(yīng)聲明本文有無(wú)利益沖突，如有基金、項(xiàng)目、課題或計(jì)劃，請(qǐng)?zhí)顚懟痦?xiàng)目的名稱和編號(hào)。致謝部分可以向非作者致謝。例如，若發(fā)表在《中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理》期刊，作者可申請(qǐng)“中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理學(xué)術(shù)能力提升工程專項(xiàng)基金”，經(jīng)編輯部審核同意后向作者進(jìn)行全部或部分資助。

2.12 參考文獻(xiàn)（條目21）

參考文獻(xiàn)是反映文章科學(xué)性及學(xué)術(shù)水平的重要依據(jù)［27］。建議盡量引用近3年內(nèi)發(fā)表的中英文參考文獻(xiàn)，參考文獻(xiàn)數(shù)量盡量多于10條。中文期刊可參考參考文獻(xiàn)著錄規(guī)范（國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 7714-2015），英文期刊按各期刊投稿要求。

3 小結(jié)

盡管病例報(bào)告屬于低級(jí)別的證據(jù)，但對(duì)于新型疾病、罕見(jiàn)病、新方法的認(rèn)知還更多地需要依賴病例報(bào)告［28-29］。在醫(yī)學(xué)研究的過(guò)程中，對(duì)個(gè)別病例的觀察與總結(jié)是后續(xù)開展的大樣本臨床研究的前提和基礎(chǔ)。特別對(duì)是對(duì)于中醫(yī)護(hù)理和中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理題材而言，由于中醫(yī)學(xué)具有個(gè)性化治療、診療方法靈活多變、重視功能與自身感受等學(xué)科特點(diǎn)，尤其適合以個(gè)案報(bào)告的形式體現(xiàn)學(xué)術(shù)價(jià)值和臨床意義［30］。另外，病例報(bào)告的選題來(lái)源于一線臨床工作中，病例資料獲取簡(jiǎn)單，適合作為護(hù)理人員寫作的起點(diǎn)。2021年6月30日，人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局頒發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》［31］，提出實(shí)行成果代表作制度，臨床病案、手術(shù)視頻、護(hù)理案例等均可作為業(yè)績(jī)成果代表作參加評(píng)審，從國(guó)家政策層面對(duì)病例報(bào)告給予重視和支持。隨著護(hù)理科研能力和人才的發(fā)展，護(hù)理病例報(bào)告規(guī)范越來(lái)越受到重視，已經(jīng)成為護(hù)理類科研論文投稿的一個(gè)新趨勢(shì)［32］。

通過(guò)編制《護(hù)理病例報(bào)告寫作要點(diǎn)和核對(duì)清單》，將有助于臨床醫(yī)護(hù)人員和科研工作者在撰寫護(hù)理病例報(bào)告過(guò)程中避免重要疾病信息的缺失，為護(hù)理病例報(bào)告規(guī)范的制定和應(yīng)用提供借鑒與參考依據(jù)。同時(shí)也會(huì)促進(jìn)和提高病例報(bào)告的質(zhì)量，增強(qiáng)報(bào)告的清晰性、完整性、透明性和一致性，提高稿件錄用率，從而形成良好循環(huán)，最終有益于提升醫(yī)療衛(wèi)生保健的整體服務(wù)水平。