馬鄒，張上上，張占磊，韓杰，楊磊，畢夢娜，張鵬，王一臣，斯焱

(四川省骨科醫(yī)院老年骨科，四川 成都 610000)

股骨頸骨折是骨科容易出現的一類關節(jié)內骨折，隨著高空墜落、車禍等事故的頻發(fā)，中青年人群中出現股骨頸骨折的概率越來越高，如何有效的治療股骨頸骨折，改善預后是臨床研究的重點[1-2]。手術治療是股骨頸骨折的首選治療方案，對于年輕患者，選擇術中損傷較小、費用較低的空心釘內固定術被認為是一種安全有效的治療方法，但是空心釘在骨折部位應該采用哪一種排列方式才能更好地加速骨折愈合，是臨床醫(yī)生更為關心的問題[3-4]。其中正三角排列方式存在一定程度的骨折不愈合率，且空心釘之間的距離過小，容易造成轉子下骨折，臨床上逐漸將空心釘正三角排列方式淘汰，因此，尋找合適的空心釘排列方式對于股骨頸骨折患者意義重大[5]。既往研究[6]證實單純股骨頸骨折治療中采用平行置釘三點具有較好的臨床療效，該手術方式能夠很好的改善病人的髖關節(jié)功能和術后的日常生活。阮哲等[7]亦發(fā)現，倒三角置釘方式排列空心釘具有比正三角更高的平均負荷、抗壓應變及抗張應變能力，且抗扭轉方面較好，具有很好的生物力學優(yōu)勢。目前，臨床上關于平行置釘與倒三角置釘的優(yōu)劣比較研究報道甚少，本研究擬分析平行置釘與倒三角置釘治療中青年股骨頸骨折的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2016年2月至2017年12月在四川省骨科醫(yī)院骨科治療的167例股骨頸骨折患者作為研究對象，按照術式不同分為A組(n=102)及B組(n=65)，A組患者實施常規(guī)平行置入三枚空心釘治療，B組患者實施倒三角置入空心釘治療。A組102例患者中，男性53例，女性49例；年齡18～65歲，平均(47.19±11.74)歲；骨折分型：頭頸型48例、經頸型19例、頭下型35例；Garden分型：Ⅲ型58例，Ⅳ型44例。B組65例患者中，男性30例，女性35例；年齡18～65歲，平均(51.06±10.14)歲；骨折分型：頭頸型29例、經頸型15例、頭下型21例；Garden分型：Ⅲ型36例，Ⅳ型29例。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)經X線確診骨折位置是股骨頸；(3)年齡15～70歲；(4)患者均知情同意。排除標準：(1)因自身內科疾病無法耐受骨科手術治療或存在較大手術風險者；(2)合并嚴重的血液、免疫以及呼吸系統(tǒng)疾病；(3)合并精神疾病無法配合手術治療；(4)骨質疏松嚴重者。本研究經四川省骨科醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、骨折分型、Garden分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均在入院后24 h內完成手術治療，常規(guī)全身麻醉，于牽引床上仰臥，健側下肢外展、患肢中立位，利用C型臂X線機進行監(jiān)視，牽引內旋患肢給予閉合復位，采用Garden指數作為復位成功的評價標準，復位成功后進行空心螺釘內固定術。A組：2.0 mm定位克氏針在大粗隆下方5～6 cm處貼近股骨距位置經皮進針，正位控制導針的尖端在股骨頭橫徑的下方位置1/3，側位位于股骨頸中心；再用克氏針在大粗隆下方位置4 cm、2 cm位置的中點經皮進針，三枚克氏針正側位均平行。B組：3枚克氏針分別貼近在大粗隆下方5～6 cm處、股骨頸后方和前方的皮質處置入，呈倒三角形。兩組患者均經X線確認克氏針的位置、長度和深度，深度需沿克氏針鉆孔突破股骨骨皮質并達到股骨頭的軟骨下方0.5 cm，且螺紋越過骨折線；對于部分骨質疏松病人則加用墊片，加壓骨折斷端；最后正側位透視確保骨折的復位良好，內固定物位置滿意后，沖洗切口，確認無活動性出血等。術畢叮囑病人適當的進行功能鍛煉，術后拄雙拐3個月，然后逐漸過渡到單拐，直到完全負重。所有患者均隨訪兩年，期間拍攝X片，若X片示股骨頭壞死則隨訪終止，X片示股骨頭未塌陷，則行髖關節(jié)MRI檢查。見圖1及圖2。

1.3 觀察指標

(1)圍術期相關指標：手術總體時間、手術期間的透視次數、術中出血量。(2)隨訪期間股骨頭壞死、骨折骨性愈合情況、Harris評分及退釘率。股骨頭壞死：股骨頭出現囊性變，且密度并不均勻，發(fā)生硬化或塌陷；骨折骨性愈合：骨折線完全消失，且未表現出任何骨折臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組圍術期指標對比

A組手術時間短于B組，且手術期間的透視次數少于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組的術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比

2.2 股骨頭壞死、骨折骨性愈合情況對比

A組股骨頭壞死率低于B組，而骨折骨性愈合率高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 股骨頭壞死、骨折骨性愈合情況對比[n(%)]

2.3 術后2年的Harris評分及退釘率對比

兩組退釘率和Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后兩年的Harris評分及退釘率對比

3 討論

目前，臨床多采用3枚空心釘的固定手段對中青年股骨頸發(fā)生骨折病人進行治療，該方式亦為臨床骨科公認的較為安全、經濟的手術，術后大多數病人的髖關節(jié)功能得以快速恢復[8-9]。然而，股骨頸骨折空心釘內的排列形式仍存在一定爭議。

股骨頸發(fā)生骨折的病人實施空心釘固定需遵從相互平行的方式，即空心釘應與股骨頸軸線保持平行，且各個空心釘間相互平行，釘的頂端處于股骨頭的軟骨下方0.5 cm，使3枚空心釘維持較好的穩(wěn)定性，發(fā)揮對抗剪切和扭轉的效果[10-12]。倒三角置釘固定主要是在三根空心釘互相平行的基礎上盡量貼近骨皮質，空心釘越貼邊骨皮質，骨折復位后的穩(wěn)定性越高，更符合生物力學原則，但該術式的操作難度較高[13-14]。此外，股骨頸骨折通常需盡早進行復位固定，患者入院后的急診手術多由資歷較淺的住院醫(yī)師完成，難以一次性成功置入三枚倒三角空心釘。本研究中，A組手術時間短于B組，且透視次數少于B組(P<0.05)，這可能是由于常規(guī)平行置釘的操作難度低于倒三角置釘固定，大多可一次性完成，與既往研究結論一致[15-16]。

股骨頸發(fā)生骨折時股骨頭位置血供損傷，且多由骨折移位引起，進而導致股骨頭壞死，因此早期的骨折復位，需恢復股骨頭區(qū)域的血液供應，降低股骨頭壞死和骨折后無法愈合的概率[17-18]。本研究發(fā)現A組股骨頭壞死率低于B組，而骨折骨性愈合率方面高于B組(P<0.05)，說明平行置釘手術病人術后恢復更好。究其原因可能是：平行置釘更容易，術中無需因為螺釘位置不佳而反復調整克氏針，減少透視的次數。反復調整克氏針破壞骨折斷端穩(wěn)定性，易造成旋股外側位置的動脈發(fā)生損傷、破壞股骨頭血供，引發(fā)股骨頭壞死。尤其是部分女性患者股骨頸細小，倒三角置釘的空間不足，更易造成股骨頭血供障礙[19-20]。此外，本研究顯示兩組術后兩年的關節(jié)功能Harris評分及退釘率差異不明顯，表明平行置釘和倒三角置釘兩種術式治療中青年股骨頸骨折均具有較好的臨床療效。

綜上所述，常規(guī)平行置釘治療中青年股骨頸骨折的手術時間、透視次數和術后股骨頭壞死情況均優(yōu)于倒三角置釘，值得臨床推廣使用。