田文豪，陳雷音，楊世昌，杜愛(ài)玲

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，1.精神科；2.神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453002)

精神分裂癥是一組病因不明的重性精神障礙，患者常因營(yíng)養(yǎng)欠佳導(dǎo)致各種感染性疾病。然而，因顱內(nèi)感染而直接出現(xiàn)腦疝癥狀的，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道?，F(xiàn)將1例精神分裂癥合并以腦疝為首發(fā)癥狀的腦膿腫報(bào)告如下。

1 資料與方法

患者，女，36歲，主訴“突發(fā)嘔吐、意識(shí)模糊11 h”，2021年1月3日被新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收住?；颊呷朐呵?1 h于睡眠中突發(fā)嘔吐，雙手呈摸索動(dòng)作，家屬呼之不應(yīng)，入院前6 h病情加重，表現(xiàn)為無(wú)法坐立、閉眼，行為紊亂，遂急送新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。既往“精神分裂癥”病史10余年，長(zhǎng)期服用“利培酮片2 mg/d，氯氮平片50 mg/d”。查體：體溫37.4 ℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓128/67 mmHg；神志譫妄，高級(jí)皮層功能檢查無(wú)法完成；雙側(cè)瞳孔不對(duì)等，左側(cè)瞳孔直徑4 mm,右側(cè)瞳孔直徑3 mm，雙側(cè)對(duì)光反射消失；肌力檢查、感覺(jué)檢查、共濟(jì)檢查無(wú)法配合完成；頸項(xiàng)強(qiáng)直陽(yáng)性，頜下約4橫指，Kerning征陰性，Brudzinski征陰性。入院當(dāng)天頭顱CT示幕上腦室擴(kuò)大，兩側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)局部密度增高。見(jiàn)圖1。

實(shí)驗(yàn)室檢查：鈉125 mmol/L↓、鉀5.45 mmol/L↑、肌酐178.1 μmol/L↑、白細(xì)胞17.3×109/L↑、中性粒細(xì)胞16.5×109/L↑、血紅蛋白77 g/L↓。入院后立即予“甘露醇、呋塞米”降顱壓，利培酮口崩片抗精神病性癥狀、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。進(jìn)一步追問(wèn)病史，得知患者近幾年進(jìn)食差，數(shù)月前出現(xiàn)視物模糊，入院前3 d出現(xiàn)耳部不適、耳鳴、頭痛，當(dāng)時(shí)未在意。頭顱MRI平掃示：考慮幕上腦積水；雙側(cè)后腦室后角及三角部積膿；右額部部分腦溝處異常信號(hào)，考慮積膿可能；雙側(cè)中耳乳突炎；鼻竇炎。見(jiàn)圖2。

血藥濃度結(jié)果回示后排除藥物中毒所致精神障礙。根據(jù)患者病情、癥狀及體征，診斷：(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦膿腫；(2)低鈉血癥；(3)高鉀血癥；(4)肺部感染；(5)中度貧血；(6)腎功能異常；(7)精神分裂癥?；颊呷朐捍稳栈杳?，家屬拒絕進(jìn)一步完善腰穿、頭顱磁共振增強(qiáng)等輔助檢查，入院第4天，患者突然呼吸停止，大動(dòng)脈觸摸不到，心率進(jìn)行性下降，口唇紫紺，迅速給予搶救，搶救21 min病情無(wú)好轉(zhuǎn)，家屬要求放棄搶救出院，第2天隨訪患者已于出院當(dāng)天死亡。

2 討論

精神分裂癥是一個(gè)復(fù)雜的綜合征，常反復(fù)發(fā)作，系統(tǒng)抗精神病藥治療及規(guī)律服藥是預(yù)防復(fù)發(fā)、維持病情穩(wěn)定的關(guān)鍵因素[1]。腦膿腫是一種呈進(jìn)行性發(fā)展的顱內(nèi)感染性疾病，早期主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱、頭痛等感染癥狀，全身癥狀如食欲不振、乏力困倦、肌肉酸痛等亦常見(jiàn)。多數(shù)可發(fā)現(xiàn)明確的入侵途徑，其中以耳源性最為常見(jiàn)[2-3]。

本例患者以腦疝為首發(fā)癥狀，確診腦膿腫[4]。該患者精神分裂癥病史10余年，長(zhǎng)期同服抗精神病藥氯氮平和利培酮。精神分裂癥患者是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，營(yíng)養(yǎng)不良使患者體質(zhì)下降，對(duì)藥物耐受性降低，發(fā)生感染及其相關(guān)并發(fā)癥的概率增加[5-6]。感染是精神分裂癥患者的常見(jiàn)疾病，是導(dǎo)致精神分裂癥患者過(guò)早死亡的主要原因[7-8]?？咕癫∷帉?duì)血清炎性細(xì)胞因子水平具有負(fù)性影響，人體免疫平衡被破壞，發(fā)生感染性疾病的概率增加[9]。氯氮平與利培酮具有相似的藥理作用，鎮(zhèn)靜是其最常見(jiàn)不良反應(yīng)，口干、視物模糊、意識(shí)障礙等抗膽堿能作用也較常見(jiàn)。兩種抗精神病藥同服，更易發(fā)生不良反應(yīng)。且長(zhǎng)期服用患者產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致反應(yīng)閾值升高并對(duì)正常的生理功能產(chǎn)生負(fù)性影響[10]?；颊邔?duì)腦膿腫早期出現(xiàn)的癥狀無(wú)法及時(shí)體現(xiàn)，加之因營(yíng)養(yǎng)欠佳致使身體其他部位感染，與腦膿腫早期癥狀互相掩蓋，使病情變得更為復(fù)雜，且本例患者及家屬對(duì)病情重視不夠，出現(xiàn)軀體癥狀未能及時(shí)就診，延誤了疾病的診斷與治療。另一方面，精神分裂癥是一種慢性、遷延性、衰退性疾病，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，患者認(rèn)知功能如記憶力、信息整合能力、邏輯思維能力等都會(huì)有不同程度的下降，對(duì)一些軀體癥狀患者的反應(yīng)閾值提高、反應(yīng)遲鈍或難于表達(dá)，這也加重了疾病早期識(shí)別的難度。

該患者的診療過(guò)程提示，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并密切關(guān)注精神分裂癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)情況對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，重視軀體不適主訴，加強(qiáng)對(duì)抗精神病藥物的宣教工作。在開(kāi)具藥品時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者及家屬藥品存在的風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)患者正確合理用藥。非精神科醫(yī)生需仔細(xì)詢問(wèn)患者既往病史，若遇到長(zhǎng)期服用抗精神病藥的患者，應(yīng)高度警惕并正確評(píng)估病情嚴(yán)重程度?；颊咭鄳?yīng)遵醫(yī)囑服藥，同時(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，如出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，以便及早發(fā)現(xiàn)潛在疾病并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?/p>