徐峰圣 ，吳潤(rùn)華，楊 萍 ，廖 燃，王奕錦，陳 沁，4*

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；4.福建中醫(yī)藥大學(xué)臨床技能教學(xué)中心，福建 福州 350122）

哮喘是以反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀為主要表現(xiàn)，伴有氣道高反應(yīng)性和可變氣流受限的慢性氣道過敏性炎性疾病。因該疾病過敏原復(fù)雜多樣，患者極難完全脫離變應(yīng)原暴露，且依從性參差不齊，不同個(gè)體耐藥程度不均，往往導(dǎo)致病程反復(fù)遷延，病情控制不佳。支氣管哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇，中醫(yī)藥在控制患者哮喘發(fā)病、改善患者免疫功能方面有較好療效。為了提高支氣管哮喘整體控制水平，探究其潛在發(fā)病機(jī)制，本研究選取肺腎兩虛型2、3 級(jí)支氣管哮喘慢性持續(xù)期患者60例為研究對(duì)象，探討金水六君煎加減聯(lián)合西藥治療支氣管哮喘慢性持續(xù)期肺腎兩虛證的療效及對(duì)患者免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《支氣管防治指南（2016年版）》［1］診斷為2、3 級(jí)支氣管哮喘慢性持續(xù)期。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·哮?。ㄐ抻啺妫罚?］辨為肺腎兩虛證，癥見：氣短息促，動(dòng)則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累，或五心煩熱，顴紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌苔淡白，舌質(zhì)胖，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡15～75 歲；②患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肺部惡性腫瘤、肺部感染性疾病、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；②合并肺部以外其他組織和器官惡性腫瘤或精神疾病者；③合并傳染性疾病，如乙型肝炎、COVID-19 型肺炎等；④孕婦及哺乳期婦女；⑤對(duì)本試驗(yàn)藥物過敏者；⑥其他不適合本研究的患者。

1.5 一般資料 選取2020年3月—2021年3月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院呼吸科門診就診的2、3 級(jí)支氣管哮喘慢性持續(xù)期肺腎兩虛證患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。2組性別、年齡、病程、哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別例數(shù)性別男女年齡/年病程/年哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)2級(jí)3級(jí)對(duì)照組觀察組30 30 13 16 17 14 46.51±7.92 45.25±7.23 14.65±11.60 15.38±10.26 11 12 19 18

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 予布地奈德福莫特羅粉（信必可都保，AstraZeneca AB，產(chǎn)品批號(hào)：XKCM）吸入治療，4.5 μg/吸，1 吸/次，2次/d，療程8周。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用金水六君煎加減口服，藥物組成：當(dāng)歸9 g，熟地黃15 g，法半夏12 g，陳皮 12 g，茯苓 12 g，黃芪 20 g，淫羊藿15 g。每日1 劑，首煎加水500 mL 取汁200 mL，次煎加水400 mL 取汁200 mL，兩次藥液混勻，早晚飯后各溫服200 mL。療程8周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·哮?。ㄐ抻啺妫罚?］，計(jì)算中醫(yī)主癥＋次癥的積分，以積分下降程度判定。主癥：喘息，胸悶，氣短，動(dòng)則加重，神疲，痰清涎，肢體欠溫，舌體胖大，舌質(zhì)淡，舌齒痕。次癥：顏面浮腫，痰多，易感冒，畏風(fēng)寒，乏力，頭昏，耳鳴，腰膝酸軟，小便頻數(shù)，夜尿頻多，下肢水腫，舌苔滑潤(rùn)，舌苔薄，舌苔白，脈沉，脈緩。臨床控制：積分下降≥95%；顯效：積分下降≥70%且＜95%；有效：積分下降≥30%且＜70%；無效：積分下降＜30%。

2.2.2 哮喘控制水平測(cè)試 采用哮喘控制水平測(cè)試（ACT）問卷評(píng)分評(píng)估哮喘控制情況［3］。 該問卷共5 個(gè)問題，先記錄每個(gè)問題的評(píng)分，再將每一題的分?jǐn)?shù)相加得出總分?？偡?0～25 分代表哮喘控制良好；16～19 分代表哮喘控制不佳；5～15 分代表哮喘控制很差。

2.2.3 肺通氣功能監(jiān)測(cè) 采用美國(guó)Sensormedics 公司生產(chǎn)的肺功能儀（型號(hào)：Vmax 229）檢測(cè)第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣峰流速（PEF）評(píng)定。

2.2.4 氣道炎癥水平測(cè)定 采用瑞典Aerocrine 公司生產(chǎn)的NIOX VE-RO 分析儀，參照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ATS/ERS）推薦的指南中發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)［4］，檢測(cè)呼出氣一氧化氮（FeNO）值來評(píng)定。正常參考值：兒童5～20 ppb，成人4～25 ppb。

2.2.5 調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Tregs）數(shù)量及CD4+CD25+Foxp 3+Treg 比例測(cè)定 采集患者外周靜脈血，從全血中分離血單核細(xì)胞，細(xì)胞懸液加入抗人CD4-FITC，CD25-PE 單抗，避光染色，用染色緩沖液洗滌；再加固定、透膜劑，暗孵，加透膜緩沖液重懸，加入大鼠血清封閉；再加入PE 標(biāo)記的抗人Foxp3 抗體，4℃暗孵洗滌，加染色緩沖液混重懸；采用美國(guó)BD 公司的FACS CantoⅡ型流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果分析采用Cellquest 軟件。在FSC-SSC 點(diǎn)圖上選定淋巴細(xì)胞群，然后分析該群細(xì)胞中的Treg 數(shù)量。以CD4+和SSC 設(shè)門，選擇CD4+細(xì)胞分析其中CD25+和Foxp3表達(dá)，并按CD25+表達(dá)程度的不同設(shè)門分析Foxp3細(xì)胞所占比例。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較

3.2 2組治療前后ACT 評(píng)分比較 見表3。

表3 2組治療前后 ACT 評(píng)分比較（） 分

表3 2組治療前后 ACT 評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

治療后18.62±3.831）20.95±3.911）2）組別對(duì)照組觀察組例數(shù)30 30治療前14.15±3.57 13.96±3.78

3.3 2組治療前后FEV1、PEF、FeNO 比較 見表4。

表4 2組治療前后 FEV1、PEF、FeNO 比較（）

表4 2組治療前后 FEV1、PEF、FeNO 比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

FeNO/ppb 38.21±12.56 23.72±7.511）37.68±13.17 19.57±7.281）2）組別對(duì)照組例數(shù)30觀察組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1/L 1.10±0.18 1.37±0.261）1.09±0.17 1.51±0.251）2）PEF/L 2.61±0.69 3.10±0.511）2.52±0.53 3.39±0.561）2）

3.4 2組治療前后Tregs 數(shù)量及CD4+CD25+Foxp3+Tregs 比例比較 見表5。

表5 2組治療前后CD4+CD25+Foxp3+ Tregs比例及 Tregs 數(shù)量比較（）

表5 2組治療前后CD4+CD25+Foxp3+ Tregs比例及 Tregs 數(shù)量比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.055。

組別例數(shù)對(duì)照組30觀察組Tregs/（KU/L）486.53±288.67 452.69±256.341）475.28±290.45 324.31±116.201）2）30時(shí)間治療前治療后治療前治療后CD4+CD25+Foxp3+Tregs/%4.79±0.95 5.23±1.481）4.83±0.99 6.25±1.521）2）

4 討 論

哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分介導(dǎo)的氣道炎性疾病，在我國(guó)14歲以上人群中整體發(fā)病率為1.24%，整體控制率為28.7%～44.9%，并且存在患病率上升的趨勢(shì)，哮喘發(fā)病危險(xiǎn)因素包括吸煙、非母乳喂養(yǎng)、遺傳、變應(yīng)性鼻炎等［5-7］。常規(guī)西醫(yī)治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑等，以抗炎、解痙、抗過敏，但因哮喘無法得以根治，所以哮喘的治療目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“哮喘的總體控制”［8］，即當(dāng)前癥狀控制，同時(shí)降低再發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。

大多數(shù)哮喘患者的發(fā)病機(jī)制是一種氣管延伸到小氣道的氣道過敏性炎癥，該類型過敏性炎癥反應(yīng)由輔助型T 淋巴細(xì)胞2（Th2）驅(qū)動(dòng)，通過分泌IL-4、IL-5 及 IL-13 誘導(dǎo)一系列病理、生理性反應(yīng)，如氣道嗜酸性炎癥、高血清免疫球蛋白E（IgE）水平和氣道高反應(yīng)性（AHR）［9-10］。輔助性T 淋巴細(xì)胞分為1 型（Th1）和 2 型（Th2），Th2/Th1 細(xì)胞失衡理論被用來解釋哮喘氣道炎癥的發(fā)病機(jī)制，該理論認(rèn)為Th1 細(xì)胞分化不足是導(dǎo)致Th2 細(xì)胞過度分化的主要原因，但隨著免疫學(xué)研究的深入，該理論暴露出明顯的局限性［11］。近年來，Tregs 的重要性越來越被研究者重視，Tregs 可以抑制自身抗原誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答，并可以調(diào)節(jié)外部抗原誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答，在維持外周免疫耐受中起著關(guān)鍵作用［12］。研究表明：Tregs 分化不足和功能缺陷是Th2 反應(yīng)增強(qiáng)和哮喘的重要發(fā)病原因。有動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)Treg 細(xì)胞通過分泌白細(xì)胞介素（IL-10）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β），抑制Th2 細(xì)胞，從而抑制過敏炎癥反應(yīng)，而阻斷TGF-β 或 IL-10 則加重氣道炎癥和 AHR［13］。CD4+CD25+Foxp3+Tregs 是一種具有特異性表達(dá)的Tregs亞群，特異性表達(dá)了CD4+、CD25+及叉頭狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子（Foxp3）［14］。動(dòng)物研究表明：CD4+CD25+Foxp3+Tregs 在哮喘發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，藥物干預(yù)后在改善大鼠哮喘癥狀的同時(shí)，可顯著增加CD4+CD25+Foxp3+Tregs 數(shù)量并且促進(jìn) Foxp3 表達(dá)［15-16］，另一項(xiàng)相關(guān)研究也獲得相似結(jié)果［17］。因此，CD4+CD25+Foxp3+Tregs 數(shù)量及Foxp3 表達(dá)，可以反映支氣管患者免疫抑制水平。

支氣管哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮病”范疇，系痰伏于肺，復(fù)加外邪侵襲、飲食不當(dāng)、情志刺激、體虛勞倦等誘因引動(dòng)觸發(fā)，導(dǎo)致氣滯痰阻，肺氣宣降功能失常。慢性持續(xù)期肺腎兩虛證患者多屬本虛標(biāo)實(shí)，因哮病久發(fā)，肺腎攝納失常，氣不歸原，痰飲伏肺，肺氣上逆致病情反復(fù)持續(xù)。金水六君煎出自《景岳全書》，用于治療“肺腎虛寒，水泛為痰，或年邁陰虛，氣血不足，外受風(fēng)寒，咳嗽嘔惡，多痰喘急等癥”［18］。方中熟地黃補(bǔ)益先天之本，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，以助肺主氣、腎納氣之功；半夏燥濕化痰，陳皮理氣燥濕，茯苓健脾滲濕，可增強(qiáng)祛痰之功；再加入黃芪益肺補(bǔ)虛，淫羊藿溫腎壯陽。全方扶正與驅(qū)邪并行，燥濕化痰與補(bǔ)血養(yǎng)陰并舉，金水相生，共奏益肺補(bǔ)腎、化痰平喘之功效。

本研究結(jié)果顯示：金水六君煎加減聯(lián)合信必可都保治療慢性持續(xù)期支氣管哮喘患者肺腎兩虛證可提高療效，改善患者癥狀及肺功能，增加CD4+CD25+Foxp3+Tregs 數(shù)量，降低 FeNO 值。FeNO 是氣道T2 炎癥（Th2 細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)的哮喘炎癥）重要的生物標(biāo)志物之一［19］，該指標(biāo)的降低，提示輔助性T淋巴細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)的氣道炎癥及氣道高反應(yīng)性得到緩解。因此，金水六君煎加減治療哮喘的作用機(jī)制可能是增加CD4+CD25+Foxp3+Tregs 數(shù)量，改善外周免疫反應(yīng)，增加機(jī)體對(duì)過敏原的耐受性，抑制哮喘發(fā)展過程中的炎癥反應(yīng)。故為有效達(dá)到哮喘的控制目標(biāo)，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。