葉春榮，廖春麗，付肖巖，黃靈姍

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

胃癌指發(fā)生于胃上皮組織的惡性腫瘤病變，屬于常見的惡性腫瘤，也是給人類健康帶來最大威脅的疾病之一［1］。胃癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，治愈率很高，而很多早期胃癌隱匿在胃黏膜病變中，胃黏膜病變?cè)谖哥R檢查中很常見，胃黏膜病變的中醫(yī)證型研究可為早期胃癌的中醫(yī)診斷、治療提供一定的依據(jù)。本研究對(duì)行內(nèi)鏡黏膜下剝離（endoscop?ic submucosal dissection，ESD）術(shù)治療的胃黏膜病變部位、病灶形態(tài)、病理分型與中醫(yī)證型關(guān)系進(jìn)行探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病理診斷 參照2010年WHO 發(fā)布的《消化系統(tǒng)腫瘤分類》［2］進(jìn)行病理診斷，按病理組織學(xué)分型分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（LGIN）、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（HGIN），按浸潤層次分為黏膜內(nèi)癌（M 癌）、黏膜下癌（SM 癌）。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年頒布的《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］，將胃黏膜病變中醫(yī)證型分為脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、肝胃不和證3 型。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①胃ESD 術(shù)后病理符合LGIN、HGIN、M 癌、SM 癌診斷患者；②術(shù)前中醫(yī)辨證符合脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、肝胃不和證者；③年齡18～70 歲；④自愿入試并簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②術(shù)前中醫(yī)辨證為其他證型，或有兼證，或無證可辨者；③合并消化性潰瘍、炎癥性腸病、消化道惡性腫瘤，或其他系統(tǒng)腫瘤行放化療者；④合并心腦血管、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者。

1.4 一般資料 選取2018年7月—2021年7月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受ESD 治療的142例胃黏膜病變患者，其中脾胃濕熱證60例，脾胃虛弱證43例，肝胃不和證39例。

2 研究方法

2.1 資料收集和中醫(yī)辨證 ①設(shè)計(jì)臨床病例表格，內(nèi)容包括患者一般信息資料、中醫(yī)四診信息，四診信息的設(shè)置參考朱文鋒教授主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》［4］。②中醫(yī)辨證分型由2 位經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)主治醫(yī)師共同完成。

2.2 胃鏡檢查 采用奧林巴斯電子胃鏡（型號(hào)：GIFH260Z、GIF-Q260J）在我院消化內(nèi)鏡中心檢查，由具有5年以上內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗(yàn)者操作。

2.3 ESD 手術(shù) ESD 手術(shù)在我院消化內(nèi)鏡中心完成，操作步驟如下：①標(biāo)記，應(yīng)用Duel 刀于病灶邊緣0.5 cm 進(jìn)行電凝標(biāo)記；②抬起，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)約2 mL，直至病變明顯抬起；③切開，應(yīng)用Duel 刀沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外切開黏膜；④剝離，用IT 刀或Duel 刀對(duì)病變黏膜下層進(jìn)行逐漸剝離，切除病變黏膜標(biāo)本后以大頭針固定在泡沫板表面后送病理檢查；⑤創(chuàng)面處理，用熱咬鉗對(duì)創(chuàng)面裸露血管及血管斷端進(jìn)行電凝，以預(yù)防出血，對(duì)層次較深的創(chuàng)面，必要時(shí)用金屬夾夾閉，防止術(shù)后穿孔。

2.4 病理類型診斷 標(biāo)本浸泡在福爾馬林溶液即送病理科，標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)石蠟包埋、切片，用蘇木精-伊紅染色法（HE）染色，光學(xué)顯微鏡下確定胃黏膜病變的病理組織學(xué)類型。

3 觀察指標(biāo)

3.1 病灶部位和病灶形態(tài) 在胃鏡下觀察并確認(rèn)病灶部位和形態(tài)。病灶部位分為胃竇部、胃角部、胃體部和胃底賁門部；病灶形態(tài)參考2011年消化道淺表性瘤變的巴黎分型［5］分為隆起型、平坦型、凹陷型。

3.2 病理類型 胃黏膜病變按病理組織學(xué)分型分為LGIN、HGIN，按浸潤層次分型分為M 癌、SM 癌［2］。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

4 結(jié) 果

4.1 胃黏膜病變中醫(yī)證型與病變部位的關(guān)系 見表1。

表1 胃黏膜病變中醫(yī)證型與病變部位的關(guān)系（n，%）

4.2 胃黏膜病變中醫(yī)證型與病灶形態(tài)的關(guān)系 見表2。

表2 胃黏膜病變中醫(yī)證型與病灶形態(tài)的關(guān)系（n，%）

4.3 胃黏膜病變中醫(yī)證型與病理類型的關(guān)系 見表3。

表3 胃黏膜病變中醫(yī)證型與病理類型的關(guān)系（n，%）

5 討 論

胃癌指發(fā)生在胃上皮組織的惡性腫瘤，中醫(yī)學(xué)中將胃癌的發(fā)生歸結(jié)于機(jī)體飲食不節(jié)、正氣虛損、七情內(nèi)傷致脾胃虛弱，運(yùn)化失常，痰凝氣滯，血瘀阻滯于胃，日久積聚而成［6］。中醫(yī)證型是對(duì)疾病某一階段病因、病機(jī)、病性等多個(gè)要素進(jìn)行綜合性概括，可反映疾病發(fā)生發(fā)展基本特征，是中醫(yī)治療的重要依據(jù)之一［7］。將胃黏膜病變中醫(yī)證型與病變部位、病灶形態(tài)、病理類型相結(jié)合進(jìn)行研究，有助于深層次展示中醫(yī)辨證分型客觀物質(zhì)基礎(chǔ)，促進(jìn)中醫(yī)診斷客觀化與規(guī)范化。

本研究發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變部位總體上以胃竇部多見，這與國內(nèi)外一些文獻(xiàn)的報(bào)道是一致的［8］。多發(fā)在胃竇部可能與幽門螺桿菌引起的慢性胃竇炎及腸化生有關(guān)，還可能與胃腸蠕動(dòng)緩慢，食物積聚在胃竇部引起胃竇部自身消化和致癌物長期滯留有關(guān)［9］，同時(shí)也提示內(nèi)鏡醫(yī)生胃鏡檢查時(shí)要特別注意這個(gè)部位，避免漏診。胃黏膜病變脾胃濕熱證、脾胃虛弱證胃竇部發(fā)生率高，肝胃不和證胃角部發(fā)生率高，3 個(gè)證型在胃體、胃底賁門部發(fā)生率比較無差異。胃黏膜病變脾胃濕熱證、肝胃不和證以隆起型發(fā)生率高，脾胃虛弱證隆起型、凹陷型發(fā)生率相當(dāng)。3種證型病理類型發(fā)病例數(shù)從高到低排列為HGIN＞M 癌＞LGIN＞SM 癌，胃黏膜病變中醫(yī)證型與病理類型的分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究還發(fā)現(xiàn)：胃黏膜病變中醫(yī)證型以脾胃濕熱證為主。考慮到本研究所選病例均為福建沿海地區(qū)患者，福建地屬暖熱濕潤的亞熱帶海洋性季風(fēng)氣候，熱量豐富，常年雨季較多，所以脾胃濕熱證較多［10］。我科從20 世紀(jì)80年代就開始在國內(nèi)首先開展“脾胃濕熱證及其相關(guān)疾病”的系列研究，認(rèn)為脾胃濕熱證與消化系統(tǒng)疾病尤其是慢性胃炎的關(guān)系密切，是癌前病變的重要病機(jī)因素［11］。