吳玉樹(shù)

（莆田市中醫(yī)醫(yī)院，福建 莆田 351100）

支氣管擴(kuò)張癥是臨床常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，病程長(zhǎng)，肺組織和功能損害會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但目前對(duì)本病的關(guān)注遠(yuǎn)不如支氣管哮喘或慢性阻塞性肺?。–OPD）等疾?。?］，隨著高分辨率CT 的推廣及使用，支氣管擴(kuò)張癥的發(fā)病率較前明顯上升?？┭侵夤軘U(kuò)張癥的常見(jiàn)癥狀，半數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的咯血，從痰中帶血至大量咯血不等，部分患者可以反復(fù)咯血為唯一癥狀。嚴(yán)重咯血可造成窒息、失血性休克、感染擴(kuò)散或者繼發(fā)感染，如何提高療效，快速止血一直是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。筆者于2013年3月—2019年9月采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療支氣管擴(kuò)張癥合并咯血32例，取得較好療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《呼吸病學(xué)》［2］中的支氣管擴(kuò)張癥診斷：具有咯血、咳膿痰及既往具有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張癥的感染史，X 線檢測(cè)及CT 可見(jiàn)肺紋理增粗、支氣管擴(kuò)張等。入組病例的確診均經(jīng)正側(cè)位胸片、高分辨率CT（HRCT）等檢查證實(shí)?？┭糠旨?jí)：24 h 咯血量＜100 mL 為小量咯血，24 h 咯血量在100～500 mL 為中等量咯血，24 h 咯血量＞500 mL 或者一次出血量＞100 mL 為大咯血。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］第2 版中咯血辨證，分為以下5 個(gè)證型：①肝火犯肺證，咯血鮮紅甚至純血，或者從口涌出，或者痰血相間，痰液黏稠，咯吐不爽，胸脅疼痛，煩躁易怒，口苦目赤，或者咳嗽氣逆，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)；②肺熱壅盛證，咯血鮮紅或痰中帶血，或痰血相間，咯吐黏濃痰，色黃或黃綠，胸悶氣急，心煩口渴，或有發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)；③氣虛不攝證，痰中帶血或者咯吐純血，血色較淡，面色少華，神疲，氣短乏力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴心悸，甚者畏寒肢冷，動(dòng)則氣促，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛或芤，或細(xì)數(shù)無(wú)力；④陰虛肺熱證，咯血鮮紅，咳嗽痰少，或干咳無(wú)痰，潮熱盜汗，五心煩熱，顴紅，口燥咽干，舌質(zhì)紅少津，少苔或者無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)；⑤瘀血阻滯證，咯血遷延不愈，血色紫黑成塊，胸脅悶脹，或刺痛，痛有定處，舌質(zhì)暗或者有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄，脈細(xì)緩而澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①小量、中等量咯血；②患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由腫瘤、結(jié)核、肺膿腫等因素引起的咯血者；②大咯血者；③合并其他出血性疾病者；④合并嚴(yán)重肝腎功能損害者；⑤孕婦；⑥雖入組但因病情變化選擇更換治療方案者。

1.5 一般資料 選取2013年3月—2019年9月于莆田平民醫(yī)院、莆田市中醫(yī)醫(yī)院收治的支氣管擴(kuò)張合并小量、中等量咯血的住院患者共64例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各32例。2組年齡、性別、病程、咯血量、中醫(yī)證型分布等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1～表2。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)32 32性別男19 18女年齡/歲53.78±12.62 53.84±12.71平均咯血量/mL 86.31±17.25 84.27±16.18病程/年8.81±3.29 8.96±3.33咯血量/例小量20 21中等量12 11 13 14

表2 2組中醫(yī)證型分布比較（n，%）

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 予以西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療，所有咯血患者入院后均予以：①開(kāi)放病人氣道，了解患者病史，快速聽(tīng)診肺部，初步判斷出血位置，結(jié)合影像學(xué)檢查確定出血的具體位置，指導(dǎo)調(diào)整體位使出血位置能夠處于重力依賴位置，稱之為患側(cè)臥位，保持呼吸通暢。②維持呼吸功能，通常給予高流量吸氧，有合并肺心病、呼吸衰竭的，根據(jù)治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的低氧血癥、高碳酸血癥選擇相應(yīng)的通氣方法。③維持循環(huán)功能，至少建立2 條有效的靜脈通路，休克者給予容量復(fù)蘇，貧血者給予輸血，出現(xiàn)心律失常的給予對(duì)癥治療。待病情穩(wěn)定后通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史以及查體判斷咯血量和咯血速度，再根據(jù)病情嚴(yán)重程度制訂對(duì)癥治療方案。治療過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)頭暈、心悸、口唇蒼白、血壓下降等休克表現(xiàn)，并隨時(shí)溝通病情，保證患者的知情權(quán)?；A(chǔ)治療包括抗感染、高流量吸氧、補(bǔ)液、止咳祛痰等，其中止血、抗感染以及止咳化痰等治療方案如下：①注射用白眉蛇毒血凝酶（邦亭，遼寧錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)：20111015、20151013、20181017）1 KU 靜脈注射，每日1次；1 KU肌內(nèi)注射每日1次。②酚磺乙胺注射液（河南遂成藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：72109281；山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：20040672）1.0 g 加入生理鹽水250 mL 中靜脈滴注，每日2次。③0.2%左氧氟沙星注射液（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，產(chǎn)品批號(hào)：12B04011 A5）250 mL 靜脈滴注，每日1次。液體滴速控制在33 滴/min。④必嗽平片，每日3次，每次16 mg。所有入組病例入院時(shí)常規(guī)予以痰細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性即再行藥敏試驗(yàn)。3 d 為1 個(gè)療程，共3 個(gè)療程。第1 個(gè)療程如果治療有效，不論痰培養(yǎng)是否陽(yáng)性，第2 個(gè)療程均維持原方案治療；如果第1 個(gè)療程療效不明顯，痰培養(yǎng)陽(yáng)性的即行藥敏試驗(yàn)，痰培養(yǎng)陰性的則再做痰培養(yǎng)，且第2 個(gè)療程改用含β 內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜抗生素抗炎；第3 個(gè)療程則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇窄譜敏感抗生素治療。

2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證分型論治。①肝火犯肺證：治以清肝瀉肺，涼血止血，方選瀉白散合黛蛤散加減，藥物組成：青黛（分沖）3 g，海蛤粉21 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，黃芩12 g，生大黃（后下）9 g，梔子9 g，牡丹皮12 g，赤芍9 g，神曲9 g。②肺熱壅盛證：治以清熱瀉火、寧絡(luò)止血，方選瀉白散合瀉心湯加減，藥物組成：桑白皮15 g，地骨皮15 g，黃芩12 g，黃連6 g，生大黃（后下）9 g，金銀花15 g，連翹 15 g，生石膏30 g，杏仁12 g，仙鶴草12 g，神曲15 g。③ 氣虛不攝證：治以補(bǔ)益肺氣，固攝止血，方選拯陽(yáng)理勞湯加減，藥物組成：人參15 g，炙黃芪45 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸9 g，陳皮9 g，五味子15 g，生甘草9 g，大棗3 枚，仙鶴草15 g，阿膠（烊化沖服）9 g。④陰虛肺熱證：治以滋陰清熱，寧絡(luò)止血，方選百合固金湯加減，藥物組成：百合 21 g，麥冬 21 g，川貝母 6 g，生地黃 12 g，玄參 12 g，白芍12 g，熟地黃12 g，桑白皮15 g，知母9 g，黃芩9 g，白及6 g，甘草9 g，神曲9 g，阿膠（烊化沖服）9 g。⑤瘀血阻滯證：治以理氣活血，化瘀止血，方選血府逐瘀湯合十灰散加減，藥物組成：桃仁9 g，紅花6 g，生地黃12 g，白芍12 g，當(dāng)歸9 g，丹參15 g，牛膝 15 g，柴胡 9 g，枳殼 12 g，桔梗 9 g，甘草 9 g，側(cè)柏炭12 g，制大黃（后下）12 g，神曲9 g。中藥由我院中藥房代煎，1 劑分成2 袋，每袋200 mL，入院當(dāng)日即服。每日1 劑，分2次口服，連服3 d，視服藥后大便性狀決定是否中藥湯劑減量或者大黃減量使用。

以上多種證型都使用大黃，瘀血阻滯證大黃制用以活血祛瘀；肝火犯肺、肺熱壅盛證者大黃多生用、后下，取其清熱瀉火解毒、涼血止血之效。首次處方使用大黃后，視其瀉下情況減量使用，一般減量至4.5~6 g，保持每日排便2~3次、不腹痛即可。

2.3 檢測(cè)指標(biāo) ①平均住院時(shí)間、止血時(shí)間：其中止血時(shí)間從入院開(kāi)始到完全沒(méi)有咯血（包括痰中帶血）為止；② C 反應(yīng)蛋白（CRP）：治療第5 日采用全程C 反應(yīng)蛋白的測(cè)定試劑（廣州萬(wàn)孚生物技術(shù)股份有限公司生產(chǎn)），依照熒光免疫層析法測(cè)定。

2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。①臨床控制：臨床咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀消失，咯血停止；②顯效：臨床癥狀基本消失，基本無(wú)咯血癥狀，偶爾痰中帶血；③有效：臨床癥狀大部分消失，咯血量較治療前減少；④無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，咯血無(wú)好轉(zhuǎn)甚至加重；⑤死亡：患者死亡。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料屬正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 2組療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組療效比較（n，%）

3.2 2組平均止血時(shí)間、住院時(shí)間比較 見(jiàn)表4。

表4 2組平均止血時(shí)間、平均住院時(shí)間比較（） d

表4 2組平均止血時(shí)間、平均住院時(shí)間比較（） d

注：與對(duì)照組比較，1）P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組平均住院時(shí)間11.16±3.24 8.28±2.351）例數(shù)32 32平均止血時(shí)間8.91±2.79 5.94±2.381）

3.3 2組CRP 水平比較 見(jiàn)表5。

表5 2組 CRP 水平比較（） mg/L

表5 2組 CRP 水平比較（） mg/L

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

治療后9.85±2.671）6.39±2.141）2）組別對(duì)照組觀察組例數(shù)32 32治療前31.27±4.39 31.93±4.55

4 討 論

咯血是支氣管擴(kuò)張癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，大咯血罕見(jiàn)但可以危及生命［5］。咯血合并肺心病、呼吸衰竭時(shí)也有極高的病死率，本研究中有2例死亡即屬此類。西醫(yī)治療本病一般采用抗感染、止血、止咳祛痰、吸氧、補(bǔ)液等。近年來(lái)隨著抗生素的使用，需要手術(shù)治療的病例減少，只有在控制血壓和常規(guī)止血無(wú)效時(shí)才考慮采用支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。

支氣管擴(kuò)張癥屬于中醫(yī)“咳嗽”“肺癰”范疇，合并咯血時(shí)可參照“咯血（咳血）”進(jìn)行辨證治療，本病常見(jiàn)證型有肝火犯肺、肺熱壅盛、氣虛不攝、陰虛肺熱和瘀血阻滯型證。支氣管擴(kuò)張癥患者合并咯血多因邪熱內(nèi)蘊(yùn)，或損傷血絡(luò)，或迫血妄行，病機(jī)以火熱為主，且多是實(shí)證，本研究顯示肝火犯肺、肺熱壅盛兩證型占比約60%。病久機(jī)體正氣受損，可兼有氣虛、陰虛等證，本研究中氣虛不攝證占20%左右。亦有病久肺腎陰虛而生虛火，或氣血運(yùn)行不暢而致瘀血阻滯者，本研究中以上2 個(gè)證型各占10%左右?？梢?jiàn)，患者所咳之血為離經(jīng)之血，多因火熱迫血妄行，亦可因氣滯血瘀，血溢脈外，或因氣虛不攝，血無(wú)所統(tǒng)而離經(jīng)。陳修園認(rèn)為凡治血證，以治火為先，火熱迫血妄行者，治以清熱涼血。本病治療大法以涼血止血為主，佐以清肝、瀉肺、益氣、滋陰、活血等法。個(gè)人臨證體會(huì)：①對(duì)于肺熱化火，痰液黏稠難咳而兼出血的，清熱瀉火之藥須重用，黃芩可以達(dá)到15~30 g，或黃芩、黃連并用，或再加金銀花、連翹各15 g；大黃通常制用，量為3~15 g，大便秘結(jié)時(shí)可生用并且后下，使肺熱下瀉而咯血自止。②肝火犯肺者使用清肝瀉火之藥多屬苦寒，脾胃虛弱者藥量宜輕，同時(shí)酌加和胃健運(yùn)之品。③由于肺熱、肝火、陰虛火旺等熱迫血行，出血量多，反復(fù)遷延，氣隨血耗者，治療中可以酌加益氣之品。④脾氣散精，上歸于肺，故肺氣陰不足者，常予以健脾益氣以培土生金，臨床常用參苓白術(shù)散來(lái)收功或者鞏固療效?？傊?，清代唐容川在《血證論》中提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”的治血四法，可以作為通治血證之大綱，值得臨床借鑒。

5 結(jié) 論

本研究結(jié)果顯示：基于中醫(yī)辨證論治的中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張合并咯血能顯著提高療效，縮短平均住院時(shí)間和止血時(shí)間，且能降低CRP 水平，這對(duì)在基層醫(yī)院開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療本病具有一定的借鑒意義。