連建根

梅州市大埔縣人民醫(yī)院骨二科，廣東梅州 514200

EvansⅠ型股骨粗隆間骨折是老年群體中的一種常見(jiàn)、多發(fā)疾病，因患者多年齡較大，對(duì)手術(shù)耐受性低，既往多予以保守治療方案。但保守治療需要患者長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，生活無(wú)法自理，影響患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期臥床易引發(fā)一系列并發(fā)癥（壓力性損傷、肺部感染、下肢靜脈血栓等），不利于患者預(yù)后[1-2]。PFN-A屬于一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，是在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)而來(lái)的，一方面保有PFN的優(yōu)點(diǎn)，一方面在設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新，能夠?qū)崿F(xiàn)更有效的固定，且操作十分簡(jiǎn)便。該研究隨機(jī)選擇2018年8月—2020年10月收治的60例EvansⅠ型股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，重點(diǎn)分析微創(chuàng)PFN-A內(nèi)固定術(shù)與保守治療EvansⅠ型股骨粗隆間骨折的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院收治的60例EvansⅠ型股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡58～90歲；性別不限；所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查及臨床診斷確診為EvansⅠ型股骨粗隆間骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺、心、腎、肝嚴(yán)重功能障礙者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；與手術(shù)指征不符；凝血功能異常者；手術(shù)耐受性差者。利用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為研究組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。

研究組30例患者中男15例，女15例；年齡63～82歲，平均（78.55±3.25）歲；骨折時(shí)間1～5 d，平均（3.24±1.12）d；其中粉碎性骨折移位26例，無(wú)移位骨折4例；合并高血壓者13例，合并糖尿病者5例。對(duì)照組30例患者中男12例，女18例；年齡63～89歲，平均（77.97±3.51）歲；骨折時(shí) 間1～6 d，平均（3.31±1.07）d；其中粉碎性骨折移位23例，無(wú)移位骨折7例；合并高血壓者14例，合并糖尿病者7例。

該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施保守治療。采取脛骨結(jié)節(jié)或股骨下端骨牽引，在帶有屈膝附件的托馬氏架上放置肢體，以患者體質(zhì)量計(jì)算牽引重量，即患者體質(zhì)量的10%～14%，將患肢抬高30°～40°，將其足尖朝上避免發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，在牽引過(guò)程中需要進(jìn)行床邊拍片復(fù)查，結(jié)合患者骨折對(duì)位具體情況調(diào)整牽引重量及外展角度。糾正髖內(nèi)翻后需要適量減少牽引重量，早期牽引的重量要足夠，在糾正髖內(nèi)翻時(shí)要注意避免牽引過(guò)度而影響骨折愈合。對(duì)Ⅰ～Ⅱ型骨折者牽引8周，先采取關(guān)節(jié)功能鍛煉，在護(hù)理人員與家屬陪同下可拄拐活動(dòng)，牽引12周后根據(jù)患者的恢復(fù)情況可進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

研究組實(shí)施PFN-A內(nèi)固定術(shù)治療，具體如下：完善檢查，患肢制動(dòng)，兩組患肢都給予抗凝。術(shù)前30 min給予抗生素，硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥于骨科專(zhuān)用牽引床，健側(cè)屈曲外展，患肢牽引復(fù)位，C型臂正側(cè)位透視滿意，在股骨干延長(zhǎng)線和髂前上棘最低點(diǎn)作一垂線交點(diǎn)處切一3 cm小口，深大粗隆上方，于大粗隆頂中間插一導(dǎo)針，C型臂透視確定導(dǎo)針在骨髓腔后近端開(kāi)口擴(kuò)髓，置入長(zhǎng)短大小適合的PFN-A主釘。通過(guò)瞄準(zhǔn)器近端鎖孔置入一枚導(dǎo)針，正位見(jiàn)導(dǎo)針在股骨頸中下1/3處，側(cè)位見(jiàn)導(dǎo)針在股骨頸和股骨頭中央，距離股骨頭關(guān)節(jié)面約10 mm，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，置入一枚合適的螺旋刀片，鎖緊。在骨折遠(yuǎn)端置入一枚合適的防旋轉(zhuǎn)鎖釘，C型臂正側(cè)位檢查滿意，主釘尾帽根據(jù)患者情況選擇性擰入。沖洗切口，逐層縫合，不放引流。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者恢復(fù)時(shí)間對(duì)比：采用分組統(tǒng)計(jì)法，匯總患者恢復(fù)時(shí)間數(shù)據(jù)。②疼痛評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比：疼痛評(píng)分以視覺(jué)疼痛評(píng)分法（VAS）為主，具體如下：0分表示沒(méi)有疼痛，1分表示輕度疼痛，能夠忍受[3]；2～4分表示中度疼痛，影響患者睡眠需要止痛；5～6分表示重度疼痛，需要給予患者及時(shí)止痛；7～8分表示劇烈疼痛，患者疼痛難以控制，有其他并發(fā)癥出現(xiàn)；9～10分表示無(wú)法忍受，患者疼痛難忍，有嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。生活質(zhì)量評(píng)分采用SCL-90量表評(píng)估，主要包含軀體能力、社會(huì)生活、疼痛情況等項(xiàng)目，分值100分，分值越高表示生活質(zhì)量越好[4]。③并發(fā)癥發(fā)生率=（下肢深靜脈血栓例數(shù)+壓力性損傷例數(shù)+肺部感染例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。④關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比：參考Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛評(píng)分（0～44分）、功能評(píng)分（0～47分）、畸形評(píng)分（0～4分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（0～5分），4個(gè)維度總分共100分，分別為優(yōu)（＞90分）、良（75～89分）、可（60～74分），差（＜60分）。優(yōu)良率為（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

對(duì)照組恢復(fù)時(shí)間為（28.56±2.59）d，研究組恢復(fù)時(shí)間為（6.21±1.21）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=42.822，P=0.001）。

2.2 兩組患者治療前后胸腰椎VAS評(píng)分、生活質(zhì)量對(duì)比

治療前，研究組和對(duì)照組在入院時(shí)VAS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組VAS評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于治療前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后胸腰椎VAS評(píng)分、生活質(zhì)量對(duì)比[(±s),分]Table 1 Comparison of thoracolumbar VAS score and quality of life between the two groups of patients before and after treatment[(±s),points]

表1 兩組患者治療前后胸腰椎VAS評(píng)分、生活質(zhì)量對(duì)比[(±s),分]Table 1 Comparison of thoracolumbar VAS score and quality of life between the two groups of patients before and after treatment[(±s),points]

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2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比

研究組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of joint function recovery between two groups of patients[n（%）]

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床上十分常見(jiàn)的髖部骨折類(lèi)型，也是一種十分常見(jiàn)的老年人群中的骨質(zhì)疏松性骨折，是導(dǎo)致老年人殘疾和死亡的重要原因，而在對(duì)目前臨床上的股骨粗隆間骨折進(jìn)行手術(shù)治療是改善患者機(jī)體功能的主要手段。股骨粗隆間骨折通常發(fā)生于老年群體，患者一般自身伴隨于許多內(nèi)科疾病，醫(yī)治期間很容易造成諸多并發(fā)癥。

Evans分型是由Evans提出的，是根據(jù)骨折方向進(jìn)行分型的方式[5]。Evans分型具體包括兩種類(lèi)型，其中EvansⅠ型股骨粗隆間骨折為順粗隆間骨折，骨折線自小粗隆開(kāi)始向上外延伸；EvansⅡ型股骨粗隆間骨折為逆粗隆間骨折，骨折線為反斜行[6-8]。對(duì)于中老年EvansⅠ型股骨粗隆間骨折的患者而言，臥床休息保守治療，恢復(fù)較慢，并發(fā)癥多，不利于提高患者的生活質(zhì)量[9]。經(jīng)PFN-A內(nèi)固定術(shù)治療中老年EvansⅠ型股骨粗隆間骨折屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，患者出血量少，術(shù)后早期可視患者情況進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于改善患者臨床預(yù)后具有重要意義[10-13]。且PFN-A內(nèi)固定術(shù)在全程C型臂X線透視輔助下，手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)損傷較小，避免對(duì)周?chē)浗M織造成損傷[14]。PFN-A內(nèi)固定術(shù)治療EvansⅠ型股骨粗隆間骨折可借助螺旋刀片末端螺旋結(jié)構(gòu)盡可能拉緊骨折線，尤其針對(duì)合并骨質(zhì)疏松的患者行PFN-A內(nèi)固定術(shù)抓持力更好，能夠加強(qiáng)內(nèi)植物的穩(wěn)定性，減少旋轉(zhuǎn)、剪切等問(wèn)題的發(fā)生[15-16]。

在目前臨床研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患有該類(lèi)骨折的人數(shù)有逐年增加趨勢(shì)，大多數(shù)骨折患者在發(fā)病后都會(huì)嚴(yán)重影響到其自身的健康，因而這種情況下，應(yīng)該結(jié)合患者的發(fā)病情況，給予患者合理的治療方案選擇和設(shè)計(jì)。同時(shí)在患者治療過(guò)程中，還應(yīng)該合理地評(píng)估患者治療方案，做好患者治療干預(yù)流程。以保守治療和手術(shù)治療為主能夠滿足不同類(lèi)型患者的治療需求，所以在臨床治療干預(yù)過(guò)程中，應(yīng)該以患者的治療干預(yù)為主，幫助其做好治療干預(yù)策略和方案，只有這樣才能為患者自身的疾病治療及干預(yù)提供幫助。近年來(lái)，臨床研究中人們對(duì)于該類(lèi)骨折治療的研究已經(jīng)有了新的要求，在手術(shù)治療過(guò)程中能夠以無(wú)創(chuàng)或者微創(chuàng)手術(shù)法幫助患者進(jìn)行骨折后的復(fù)位手術(shù)治療，而在該種治療技術(shù)的應(yīng)用幫助下，為患者自身的疾病治療提供了幫助，尤其是在老年骨折患者的治療過(guò)程中，應(yīng)用手術(shù)治療的恢復(fù)效果比較顯著，大多數(shù)患者在骨折發(fā)病后給予其該術(shù)治療后，均提升了患者的治療效果，為患者自身的疾病治療質(zhì)量提升奠定基礎(chǔ)，故而在針對(duì)老年EvansⅠ型股骨粗隆間骨折患者治療過(guò)程中，應(yīng)該合理應(yīng)用手術(shù)治療方案，確保在患者手術(shù)治療方案的設(shè)計(jì)和干預(yù)過(guò)程中，能夠提高患者治療質(zhì)量。同時(shí)骨折治療為患者的自身病情控制及干預(yù)提供保障，降低患者的治療預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)還需要結(jié)合患者的臨床治療要求，改進(jìn)患者治療方案，只有這樣才能為患者的自身疾病治療質(zhì)量提升奠定基礎(chǔ)。

目前，PFN-A內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷較小、患者術(shù)后恢復(fù)較好等優(yōu)勢(shì)已受到廣大臨床一線醫(yī)師的普遍認(rèn)可[17]。該研究顯示，研究組患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)后疼痛評(píng)分更低，術(shù)后生活質(zhì)量更佳，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（研究組的發(fā)生率為3.33%低于對(duì)照組33.33%的發(fā)生率）更低（P＜0.05）。研究組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明針對(duì)EvansⅠ型股骨粗隆間骨折予以PFN-A內(nèi)固定術(shù)治療，不僅有利于患者術(shù)后恢復(fù)，還能夠減少術(shù)后感染、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，治療安全性較高，同時(shí)在緩解患者術(shù)后疼痛、改善患者生活質(zhì)量等方面亦具有顯著優(yōu)勢(shì)，可見(jiàn)PFN-A內(nèi)固定術(shù)可行性較高。王義平[18]在臨床研究中選擇46例股骨粗隆間骨折老年患者實(shí)施分組研究，比對(duì)手術(shù)治療和保守治療，其研究結(jié)果中顯示，保守治療并發(fā)癥發(fā)生率29.41%，手術(shù)治療并發(fā)癥發(fā)生率為6.90%，可見(jiàn)手術(shù)治療安全性較高，與該次研究結(jié)果基本一致。該次研究由于選擇病例樣本數(shù)量不足，進(jìn)而研究呈現(xiàn)一定的局限性，需采用較多的樣本完善和深入研究。

綜上所述，治療中老年EvansⅠ型股骨粗隆間骨折，采用PFN-A內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，患者的并發(fā)癥少，可減輕疼痛和改善生活質(zhì)量，適宜臨床推廣、應(yīng)用。