吉宏彬，蘇紅梅

1.上海市嘉定區(qū)迎園醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201822；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科，上海 201800

抑郁癥在中醫(yī)傳統(tǒng)學(xué)中并沒有直接對應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床癥狀、表現(xiàn)以及轉(zhuǎn)歸等，主要歸屬于中醫(yī)的“郁證”范疇。抑郁癥的臨床癥狀表現(xiàn)不一且夾雜多種不適，包括失去生活樂趣、猶豫不決、喪失自信、食欲改變、疲倦乏力、坐立不安、暴躁易怒、體質(zhì)量變化、睡眠改變等癥狀。古代醫(yī)家論述、治療該病一般從肝入手，少有提及扶陽法。筆者有幸拜師于上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科蘇紅梅主任醫(yī)師，蘇師為上海市中醫(yī)藥學(xué)會神志病分會副主任委員，長期致力于中醫(yī)腦病、神志病的臨床研究工作，診療經(jīng)驗豐富，其認為該病病程較長，日久不愈，往往傷及脾腎，造成陽氣不振，故而治療中在辨證論治的基礎(chǔ)上佐以扶陽法，往往能起到較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 抑郁癥的中醫(yī)認識

抑郁癥在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，多歸“情志疾病”中的“郁證”范疇，同時也散見于“不寐”“臟燥”“百合病”“狂癥”等疾病的記載中?！鹅`樞·壽夭剛?cè)崞吩疲骸皯n恐忿怒傷氣，氣傷臟，乃病臟。”朱震亨《丹溪心法》有云：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?！?/p>

該病的病因中醫(yī)一般分為兩大類[1]，一類是情志失調(diào)，《靈樞·玉機真藏論》曰：“憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣?！薄吨T病源候論·氣病諸候·結(jié)氣候》指出“結(jié)氣病者，憂思所生也?！绷硪活愂求w質(zhì)因素，《靈樞·行針篇》曰：“多陽者多喜，多陰者多怒?！?/p>

歷代醫(yī)家對該病的施治以藥物治療為主[2]，重視并強調(diào)人的整體觀，采用辨證施治加整體調(diào)理的方法。辨證給予疏肝順氣、清瀉肝火、郁解化痰、補養(yǎng)心脾、滋補肝腎、理氣活血、理氣消滯、養(yǎng)血安神等多種方法，運用逍遙散[3]、龍膽瀉肝丸[4]、歸脾湯[5]、柴胡加龍骨牡蠣湯[6]、半夏瀉心湯[7]、柴胡疏肝散[8]、甘麥大棗湯[9]、越鞠保和丸[10]、小柴胡湯[11]、酸棗仁湯[12]、百合地黃湯[13]等眾多方劑。從肝論治的闡述較為多見，而關(guān)于扶陽法在該病治療的論述較少。

2 抑郁癥的現(xiàn)代研究

抑郁癥發(fā)病原因多種，是常見以抑郁為主要表現(xiàn)的一組心境障礙或是情感性障礙疾病。臨床表現(xiàn)包括多種癥狀與體征，其中軀體方面主要表現(xiàn)為胃口改變、疲倦乏力、坐立不安、暴力沖動；心理方面主要表現(xiàn)為有自責(zé)或自罪感，喪失精神動力，失去自信，經(jīng)常哭泣，甚至有自殘行為或自殺念頭等[14]。

現(xiàn)代雖然對于抑郁癥的研究較多，但其發(fā)病病因、機制等仍未完全清楚，一般認為抑郁癥的起病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后都與心理、生物、家庭和社會因素等有一定關(guān)系。有研究表明，我國目前現(xiàn)有的抑郁癥患者約3 000萬左右。有專家預(yù)測，3～5年后抑郁癥將成為僅次于缺血性心臟病的全球第二位威脅人體健康的疾病[15]，據(jù)統(tǒng)計目前全球處方用量前十的藥品中，就有3種是抗抑郁藥。

當(dāng)前主流醫(yī)學(xué)治療抑郁癥的主要方法是應(yīng)用抗抑郁藥，確實能一定程度上緩解抑郁心態(tài)，同時減輕伴隨的緊張、焦慮、煩躁和軀體不適等癥狀。根據(jù)國內(nèi)外抑郁癥治療的經(jīng)驗，急性期推薦使用第2代抗抑郁藥，包括選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取阻滯劑，如鹽酸文拉法辛緩釋片、鹽酸度洛西汀腸溶膠囊，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如鹽酸帕羅西汀片、鹽酸氟西汀分散片、鹽酸舍曲林片、氟伏沙明片、草酸艾司西酞普蘭片，以及去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能再攝取抑制劑，如米氮平片。

3 抑郁癥與陽氣不足的關(guān)系

《素問·生氣通天論》：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”陰陽互根互用，要重視陰陽協(xié)調(diào)，但在二者之間，還是要強調(diào)陽氣為主導(dǎo)的重要作用。“故陽氣者，一日而主外?！标枤庖惶熘畠?nèi)，早、中、晚都有盛衰的變化，隨之產(chǎn)生的人體抵抗外邪的能力就有時強有時弱。大體說來,清晨是人體之陽氣由潛藏轉(zhuǎn)向外生發(fā)之機，此時要肝的疏泄功能正常，還要依助于心火與相火的溫煦。而當(dāng)心陽與腎陽氣虛衰之人，彼時陽氣當(dāng)旺而不旺，肝氣當(dāng)疏泄而不利，而白天機體耗能卻逐漸增加，因而，氣機逆亂，神機失養(yǎng)，痰蒙清竅，思維遲緩，精神不振之癥必然漸漸加重。至暮機體耗能下降，氣機內(nèi)藏，心與腎的負擔(dān)減輕，則癥狀可相對白天有所緩解[16]。這與臨床觀察的大多抑郁癥患者1 d內(nèi)的癥狀變化基本相符合。

《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也，神明出焉?！蓖瑫r心為五臟六腑之大主，而腎與脾為先天、后天之本，人體的正氣的來源主要為腎陽與脾陽，由于脾腎之陽氣虧虛，心陽失于溫煦，心神失于溫養(yǎng)，導(dǎo)致心者君主之官和心主神明的能力下降，而該病發(fā)生的內(nèi)在因素由此產(chǎn)生，而日常生活中的勞力、房勞、勞心或者工作事件的刺激進一步耗傷陽氣，導(dǎo)致體內(nèi)原本不足之陽氣進一步虧耗。而抑郁癥的懶、呆、憂、遲等癥狀表現(xiàn)以及失去自信、失魂落魄、疲倦乏力感和不明原因的疼痛、頭痛。消化不良等軀體化障礙，甚至一些患者萌生“生不如死”的悲觀消極念頭，甚至伴有自殘或自殺行動等[17]，同樣也符合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)意義上關(guān)于陽氣不足的診斷。

4 扶陽法的作用

扶陽法因清末的鄭欽安而聞名，鄭氏為傷寒大家，著有《醫(yī)理真?zhèn)鳌贰秱阏摗泛汀夺t(yī)法圓通》等著作，自鄭氏之后“扶陽派”漸成體系。而實際上，真正的扶陽的學(xué)術(shù)思想創(chuàng)始人應(yīng)當(dāng)追溯到漢代的張仲景。其《傷寒雜病論》的精髓思想除了“存津液”“保胃氣”之外，還有一個重要觀點就是處處以顧護陽氣為要。張仲景的經(jīng)方中也有不少應(yīng)用附子、肉桂、干姜或桂枝等溫?zé)崴幍姆絼秱摗分杏酶阶拥臈l文有37條，含20方，而《金匱要略》中用附子的條文有16條，含11方，如桂枝附子湯、四逆湯、白通湯、真武湯、麻黃附子細辛湯、理中湯、烏梅丸等[18]，都是用來治療陽衰寒盛或真陽虛虧之大病重癥的，同時這些方劑的要點就是扶助陽氣而驅(qū)除邪氣。

扶陽思想核心是扶陽氣，陽氣即是正氣，也就是扶助人體之正氣，扶正可加強御邪、祛邪能力，邪去則正安[19]。人體的正氣，包括真陽、真陰、氣、血。血屬陰，氣屬陽，萬病皆不離氣血陰陽之變?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！薄痘实蹆?nèi)經(jīng)》論疾病的發(fā)生之道，大道至簡，就是本于陰陽而歸于氣血[20]。所以，陰與陽，氣與血互根互用，互生互用，二者相互對立，卻又是一個整體，二者相輔相成，不可分割。扶陽思想中所說“扶陽”，并非“溫陽”，突出一個“扶”，所謂扶就是扶助、幫助，就是扶助人體的陽氣和正氣，即以扶陽的方法達到回陽、通陽的效果，進而起到救助人體真陽、真陰及其所屬的陰津、陰血的目的[21]。

5 驗案舉隅

蘇紅梅醫(yī)師為嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師，對于抑郁癥等神志疾病的中醫(yī)診療經(jīng)驗豐富，門診求治者眾多，余跟師習(xí)診抄方，蘇師每在抑郁癥的治療中，在常規(guī)辨證論治基礎(chǔ)上常佐以附子、肉桂等扶陽之藥，可顯著增加療效。

5.1 酸棗仁湯案

患者陳某，女性，23歲，主訴因“入睡困難，乏力，學(xué)習(xí)興趣減退3年”于2020年4月5日初診。近3年來入睡困難，乏力，學(xué)習(xí)興趣減退，與家人交流減少，恐懼外出，經(jīng)上海精神衛(wèi)生中心診斷為：抑郁癥；服用度洛西汀、鹽酸舍曲林等藥物，癥狀改善不明顯，求治于蘇主任門診?？滔拢喝胨щy，睡眠淺，易醒，每晚僅能安睡3～4 h，白天精神欠佳，畏風(fēng)肢冷，神倦乏力，注意力不集中，少言懶動，時有頭暈、心慌，納差，食亦不厭，小便可，大便1～2 d一行，稍干，平素經(jīng)水尚調(diào)，帶下可。查體：BP：98/64 mmHg，心肺陰性，舌淡紅苔薄白，脈細稍遲。診斷為郁證，辨證為心脾兩虛，心腎陽虛。治以養(yǎng)心健脾，佐以扶陽。方選酸棗仁湯合異功散加味治療。處方：炒酸棗仁15 g、炒川芎12 g、鹽知母9 g、合歡皮30 g、炙甘草6 g、茯神15 g、白茯苓9 g、炒黨參12 g、生白術(shù)15 g、陳皮6 g、靈芝9 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、炒防風(fēng)9 g、炮附片3 g、肉桂（后下）3 g、燈芯草3 g。7劑，1劑/d，水煎服，分下午2點及晚上8點左右，溫服150 mL。期間以此方為主方隨癥加減治療數(shù)月，或加生黃芪、紅景天益氣；或加柴胡、炒白芍疏肝；或加佛手、炒香櫞理氣；經(jīng)期酌加益母草、生丹參等。2020年7月26日復(fù)診，睡眠有改善，夜能安睡5～6 h，白天精神尚佳，能靜心讀書，并能完成簡單家務(wù)勞動，與家人交流增加，可獨立外出購物。

5.2 柴胡疏肝散案

患者張某，男性，82歲，主訴“行走困難5年加重數(shù)月”于2020年6月7日初診。近5年來患者出現(xiàn)進行性行走困難，下肢畏冷，腰部乏力，白天思睡，精神不振，夜眠不佳，夢游，有幻覺，耳鳴耳聾，經(jīng)瑞金醫(yī)院、嘉定區(qū)精神衛(wèi)生中心就診診斷為：帕金森、焦慮癥；服用多巴絲肼片、草酸艾司西酞普蘭片、帕羅西汀片、奧氮平片、阿普唑侖片等藥，效果不佳，今慕名求治于蘇師?？滔拢邯氉圆叫胁环€(wěn)，頭頂不適，目糊，口干咽干，進食后胸骨后不適，雙手麻木，下肢午后浮腫，眠欠佳，有幻覺，夢游，2～3次/周，納谷一般，大便干結(jié)，小便容易失禁。查體：BP：136/68 mmHg，心肺陰性，雙下肢輕度凹陷性浮腫，顱神經(jīng)陰性。舌淡紅苔薄白，脈細稍弦。診斷為虛勞病、郁證、不寐病，辨證為肝郁脾虛，陽氣不足。治以疏肝健脾，佐以扶陽。方選柴胡疏肝散合生脈散加味治療。處方：柴胡6 g、炒白芍15 g、炒川芎12 g、炒枳殼9 g、陳皮6 g、生地黃15 g、制肉蓯蓉9 g、生牡蠣（先煎）30 g、人參（另煎）3 g、麥冬9 g、制五味子6 g、炒菟絲子15 g、炒沙苑子9 g、鹽益智仁9 g、鮮石斛（另煎）12 g、制遠志6 g、石菖蒲9 g、桂枝6 g、炮附片3 g、雞血藤15 g、仙鶴草30 g。7劑，1劑/d，水煎服，分下午2點及晚上9點左右，溫服150 mL。期間以此方為主方隨癥加減治療數(shù)月，或加火麻仁、瓜蔞子潤腸通便；或加生黃芪、生山藥益氣健脾；或加鹽杜仲、續(xù)斷強腰健骨；或加生龍骨、生紫石英鎮(zhèn)靜安神；或加炒谷麥芽、炒六神曲助消開胃等。2020年8月16日復(fù)診，已停服草酸艾司西酞普蘭片，多巴絲肼片減少為半片，3次/d，奧氮平片減少至半片，步行較前平穩(wěn)，下肢畏冷減輕，夢游減少，口干咽干緩解，白天精神較振。

5.3 柴胡龍骨牡蠣湯案

患者竇某，女性，37歲，主訴“反復(fù)睡眠不佳多年”于2021年1月10日初診?；颊?017年罹患慢性腎炎，開始反復(fù)睡眠欠佳，服用奧氮平、阿戈美拉丁等藥物治療，2020年6月停藥，停藥后入睡困難，甚至通宵不眠，2020年12月開始服用佐匹克隆片1片，草酸艾司西酞普蘭片1片?？滔拢阂姑?～4 h，易醒，白天精神一般，心煩，易激惹，乏力，納谷一般，時有中脘脹滿，噯氣，無疼痛及泛酸，腰膝酸軟，大小便正常。帶下可，月經(jīng)紊亂。尚能正常上班中。查體：神清，心肺陰性，脘腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。舌淡苔薄白，脈弦。診斷為不寐病，辨證為肝氣郁滯證。治以疏肝解郁，佐以扶陽。方選柴胡龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯加味治療。處方：炒酸棗仁30 g、鹽知母9 g、炒川芎15 g、淮小麥15 g、柴胡6 g、制香附6 g、肉桂（后下）3 g、炮附片3 g、生龍骨（先煎）15 g、生牡蠣（先煎）30 g、石菖蒲9 g、合歡皮15 g、連翹9 g、制厚樸9 g、生丹參15 g、仙鶴草15 g、制巴戟天9 g、鹽杜仲15 g、鹿銜草9 g；7劑，1劑/d，水煎服，分下午2點及晚上9點左右，溫服150 mL。期間以此方為主方隨癥加減治療數(shù)月，或加枸橘梨、青皮理氣消脹；或加炒雞內(nèi)金、炒稻芽開胃助消；或加續(xù)斷、仙靈脾補腎強腰；或加茯神、燈芯草安神助眠；或加焦梔子、淡豆豉清心除煩；經(jīng)期酌加益母草、茜草活血調(diào)經(jīng)等。2021年4月2日復(fù)診，中藥治療3個月后已停用草酸艾司西酞普蘭片，佐匹克隆片減少為每晚半片，睡眠改善，30 min內(nèi)能入睡，夜眠4～6 h，無通宵不眠，白天精神振，納谷如常，腰膝酸楚減輕，患者自感滿意。

蘇師指出，《吳普本草》：岐伯、雷公：甘，有毒。李氏：苦，有毒，大溫。關(guān)于歸經(jīng)《本草經(jīng)疏》記載入手厥陰、命門、手少陽，兼入足少陰、太陰經(jīng)，亦可入足太陽?，F(xiàn)代藥理研究表明，附子含烏頭堿、次烏頭堿和中烏頭堿等。附子煎劑在蟾蜍離體心臟實驗中可以對抗水合氯醛、苯巴比妥等藥物引起的抑制作用。附子煎劑同時對離體哺乳動物心臟，有增加收縮幅度、加快頻率和加強其心肌收縮力作用。實驗中給小鼠灌服生附子冷浸液能明顯延長環(huán)己巴比妥引起的睡眠時間[22]。

《本草匯言》言肉桂：“肉桂，治沉寒痼冷之藥也。”《本草新編》記載：“養(yǎng)精神，和顏色，興陽耐老，堅骨節(jié)，通血脈……”據(jù)研究肉桂含有的天然活性成分，在人體內(nèi)可起到抗興奮作用，達到鎮(zhèn)靜止痛效果。肉桂主要成分肉桂油，具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥、鎮(zhèn)靜和解熱等多種作用。其含有的桂皮酸鈉和桂皮醛具有使實驗中家兔白細胞增加的作用。肉桂的水煎制劑能使人體舒張壓得到充分的提高，相應(yīng)增高冠脈的灌注壓，促進胸部側(cè)支和心肌血液循環(huán)的開放，繼而相應(yīng)位置的血液供應(yīng)得到改變，對心肌呈現(xiàn)一定的正性保護作用[23]。

6 小結(jié)

以上分析及醫(yī)案應(yīng)用表明，無論是病機分析還是藥理作用方面，扶陽法在抑郁癥治療中的療效是確切的。蘇師同時亦指出，臨床應(yīng)用時還要注意以下兩點：①要注意藥物宜忌，附子及肉桂大熱，陰虛陽盛，真熱假寒均禁服。明代醫(yī)家杜文燮所著《藥鑒》言肉桂：“若體熱血妄行者，切宜禁忌。畏石脂，妊婦戒用”。“十八反”有記載“半蔞貝蘞芨攻烏”，附子與烏頭乃同出一源，應(yīng)用時也應(yīng)避免與半夏、瓜蔞、貝母等同用。②要注意藥物用量，附子少量合理應(yīng)用乃是少火，如果用量過大濫用，其藥性大熱，則稱為“壯火”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云：“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣；氣食少火，壯火散氣，少火生氣?！迸R床準(zhǔn)確辨證應(yīng)用附子，注意用量及用藥時機，就是要將其純陽大熱之性，轉(zhuǎn)化成為溫和生氣的扶助少火之性，進而能與人體的生理溫煦之氣同氣相促，促進化氣生精。臨床應(yīng)用時應(yīng)當(dāng)明辨病機，合理配伍使用，才能取得良效。

研究扶陽法在抑郁癥治療中的應(yīng)用，對于臨床識病、辨證以及臨證用藥均具有重要的指導(dǎo)意義，同時也為中醫(yī)在情志病的治療用藥方面探索新的臨床路徑。