祝建華

如東縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇如東 226400

肺癌是臨床常見惡性腫瘤性疾病之一，危及患者的健康及生命安全。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年全球新增肺癌患者數(shù)量超過(guò)800萬(wàn)，其中我國(guó)肺癌患病率高達(dá)50/10萬(wàn)，尤其以男性患者居多，且近幾年隨著飲食習(xí)慣、生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。每年我國(guó)有超過(guò)60萬(wàn)人因肺癌疾病死亡，由于其肺癌癥狀較為隱匿，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已發(fā)展至中晚期，延誤最佳治療時(shí)機(jī)[2]。目前臨床治療肺癌多采取手術(shù)方式，以往多采取開胸手術(shù)切除病灶，盡管療效較高，但對(duì)患者造成較嚴(yán)重傷害，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用提高了肺癌手術(shù)的療效及安全性，其優(yōu)勢(shì)在于切口小、出血少，術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少。方便選取2018年5月—2021年5月于該院接受手術(shù)治療的肺癌患者84例對(duì)比全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與開胸手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院接受手術(shù)治療的肺癌患者84例，根據(jù)數(shù)法進(jìn)行分組，對(duì)照組42例，男12例，女30例；年齡35～84歲，平均（51.56±1.44）歲；其中9例病灶位于右肺上葉，7例病灶位于右肺中葉，5例病灶位于右肺下葉，11例病灶位于左肺上葉，10例病灶位于左肺下葉；TNM分期結(jié)果：Ⅰ期26例，Ⅱ期16例。觀察組42例，男13例，女29例；年齡36～85歲，平均（51.58±1.45）歲；其中10例病灶位于右肺上葉，6例病灶位于右肺中葉，6例病灶位于右肺下葉，10例病灶位于左肺上葉，10例病灶位于左肺下葉；TNM分期結(jié)果：Ⅰ期25例，Ⅱ期17例。對(duì)比兩組患者基本資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過(guò)病理診斷確診為肺癌；②均知曉該次研究?jī)?nèi)容，同意配合治療研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌者；②合并其他腫瘤疾病者；③抵觸配合研究者。研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 為對(duì)照組患者采用常規(guī)開胸手術(shù)的治療方式，術(shù)前先取平臥仰臥位，并實(shí)施全身麻醉處理，待麻醉生效后幫助患者更換為健側(cè)臥位。采用小切口入路的方式，在第5和第6肋骨間作腋下切口，長(zhǎng)度控制在10～20 cm，具體根據(jù)視野狀態(tài)進(jìn)行選擇。逐層切開，肋骨暴露后使用骨鋸將第六肋骨切斷，以肉眼直視的狀態(tài)下觀察患側(cè)肺葉和健側(cè)肺葉狀態(tài)，并對(duì)周圍組織進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)具有粘連的情況應(yīng)給予松解。整個(gè)切除患側(cè)肺葉，將其完整取出后對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)清掃。手術(shù)結(jié)束后內(nèi)固定離斷的第6肋骨，縫合切口后給予常規(guī)抗感染治療。

1.2.2 觀察組 為觀察組患者采用全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)，在手術(shù)開始前幫助患者取平臥仰臥位，實(shí)施雙腔支氣管插管式吸入麻醉，并保持健側(cè)肺部通氣。待麻醉生效后在患者兩側(cè)肩胛骨下放置軟墊，并調(diào)整手術(shù)臺(tái)至折刀位，使患者在平臥狀態(tài)下也能保證肋骨間隙拉伸的最大化，為全胸腔鏡置入提供良好的基礎(chǔ)條件。在患者第7～8肋骨間作觀察孔，長(zhǎng)度控制在1 cm左右，并由此置入胸腔鏡；在第4肋骨至腋窩前線的位置作主操作孔，長(zhǎng)度控制在4 cm；在肩胛下角和第8肋骨間，或第9肋骨和腋窩后線相接近的位置作輔助操作孔，長(zhǎng)度控制在1.5 cm。經(jīng)由胸腔鏡下對(duì)患者胸腔情況進(jìn)行觀察，確認(rèn)肺葉局部血管情況，并對(duì)支氣管給予預(yù)處理，將檢測(cè)肺葉放置在適當(dāng)位置并給予保護(hù)。使用配套的器械將肺葉完整切除，待其排氣回縮至最小狀態(tài)后將腫瘤病灶完整放入標(biāo)本袋內(nèi)，并經(jīng)由主操作孔取出，其余組織切碎后取出。肺葉切除后給予周圍組織淋巴結(jié)清掃，包括縱膈和肺門。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間。觀察兩組患者治療效果，劃分顯效（癥狀徹底消失，CT檢查肺部無(wú)結(jié)節(jié)）、有效（癥狀明顯好轉(zhuǎn)，CT檢查肺部主要結(jié)節(jié)切除），無(wú)效（CT檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)仍存在）3種情況，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。利用VAS量表分別評(píng)估兩組患者術(shù)后1、3 d疼痛變化，以0～10分計(jì)，0分為無(wú)痛，隨著疼痛感的增加，得分升高，10分為劇烈疼痛。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（±s）來(lái)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者切口長(zhǎng)度低于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，同時(shí)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of clinical operation indexes between the two groups（±s）

表1 兩組患者臨床手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）Table 1 Comparison of clinical operation indexes between the two groups（±s）

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2.2 兩組患者治療效果對(duì)比

兩組患者均得到有效治療，總有效率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of treatment effect between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者治療后疼痛評(píng)分對(duì)比

術(shù)后1、3 d觀察組患者疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后疼痛評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]Table 3 Comparison of pain scores of patients after treatment between the two groups[（±s）,points]

表3 兩組患者治療后疼痛評(píng)分對(duì)比[（±s）,分]Table 3 Comparison of pain scores of patients after treatment between the two groups[（±s）,points]

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison of complication rate between the two groups[n(%)]

3 討論

胸腔鏡下的肺葉切除手術(shù)早在1992年時(shí)就已經(jīng)被應(yīng)用于臨床治療當(dāng)中，全球首例患者為右側(cè)肺腺癌，手術(shù)進(jìn)展順利且術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)的情況，這也使得該項(xiàng)技術(shù)在肺癌和肺部相關(guān)惡性腫瘤類疾病治療中得到了快速推廣[3-4]。和傳統(tǒng)的開胸式肺葉切除手術(shù)相比，胸腔鏡下手術(shù)的切口數(shù)量有1～3個(gè)，但整體長(zhǎng)度短于開胸術(shù)式的切口，因此在手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的出血量明顯更低，術(shù)后疼痛感也相對(duì)較低，更有利于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)，也從側(cè)面控制了術(shù)后感染類并發(fā)癥的概率。加之胸腔鏡鏡頭分辨率的逐年提升，配合電視屏幕將鏡頭內(nèi)影像放大，使得操作時(shí)視野良好，并不會(huì)對(duì)主刀醫(yī)生的操作構(gòu)成影響。患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，減少了更多的醫(yī)療成本，也使得適用人群進(jìn)一步擴(kuò)大[5-6]。

在實(shí)際開展全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)前，需對(duì)患者患側(cè)肺葉狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)肺裂發(fā)育的實(shí)際狀態(tài)，再加上主刀醫(yī)生的習(xí)慣，對(duì)手術(shù)切口的數(shù)量給予準(zhǔn)確的設(shè)計(jì)。該術(shù)式可分為單孔操作和雙孔操作兩類，部分特殊情況下甚至可以使用三孔操作方式，以確保病灶切割的準(zhǔn)確性，但臨床最常用的術(shù)式為雙孔操作方式，加上觀察孔即為三孔胸腔鏡手術(shù)[7-8]。此時(shí)還需結(jié)合患者肺裂發(fā)育情況設(shè)計(jì)手術(shù)流程，如患者肺裂的發(fā)育狀態(tài)相對(duì)較好，則可應(yīng)用常規(guī)流程即可，此時(shí)腔鏡下的解剖難度相對(duì)較低，加之此類患者的肺門變異情況也更容易被發(fā)現(xiàn)。如患者肺裂發(fā)育不全，則需采取單向式肺葉切除流程，經(jīng)由肺葉的根部對(duì)肺門結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖，以此避免經(jīng)由肺裂解剖時(shí)需先對(duì)肺部動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)的步驟，降低手術(shù)的整體難度，使手術(shù)整體預(yù)后療效得到提升。實(shí)際進(jìn)行操作時(shí)，在離斷肺部靜脈前必須對(duì)患側(cè)肺葉靜脈走向進(jìn)行檢查，確定上下葉間的肺靜脈是否屬于同一主干血管，且是否存在變異的情況，可確保在切除肺葉后更好地保護(hù)肺葉靜脈，在術(shù)后縮短肺部血液循環(huán)重建的時(shí)間[9-10]。同時(shí)在游離支氣管和動(dòng)脈前，必須對(duì)支氣管分叉周圍的淋巴結(jié)給予預(yù)先切除，這樣做的目的在于提升上、下肺葉的解剖結(jié)構(gòu)清晰度。且需同步開展肺部膨脹檢查，以避免切割時(shí)損傷支氣管主干。手術(shù)時(shí)的解剖方向應(yīng)由前至后或由下至上，需保證結(jié)構(gòu)處理時(shí)保持在組織最淺的部位，無(wú)需一味根據(jù)實(shí)際結(jié)構(gòu)而定。如先結(jié)扎和離斷靜脈時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)肺部充血的情況，如此時(shí)患者麻醉效果相對(duì)較差，再伴有單側(cè)肺葉膨脹后容易造成組織僵硬，此時(shí)在牽拉血管時(shí)更容易出現(xiàn)破裂的情況，而內(nèi)出血會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)視野，因此必須有效保證整體麻醉效果[11-12]。

另外需要注意的是，手術(shù)過(guò)程中對(duì)于患側(cè)肺葉血管的處理是操作的關(guān)鍵，如產(chǎn)生大量出血的情況，則必然需要轉(zhuǎn)為開胸式手術(shù)進(jìn)行治療。根據(jù)肺部解剖結(jié)構(gòu)可知淋巴結(jié)是支氣管、血管分叉的重要標(biāo)志物，如肺動(dòng)脈周圍存在已經(jīng)腫大的淋巴結(jié)，則必須先將淋巴結(jié)切除，再充分暴露動(dòng)脈分叉后方可進(jìn)一步實(shí)施游離處理。將血管鞘膜充分打開，可更有利于延長(zhǎng)血管的游離長(zhǎng)度，并避免縫合切割器的操作受到阻礙，如此時(shí)角度應(yīng)力不足，則可采取更換操作切口操作的方式，或可通過(guò)牽拉患側(cè)肺葉的方式進(jìn)行調(diào)節(jié)，切記不可直接對(duì)血管進(jìn)行牽拉，以免造成破裂的情況[13-16]。另外如術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)出血的情況，則可使用吸引器配合卵圓鉗等工具進(jìn)行清理，尋找準(zhǔn)確的出血部位，在上游利用血管夾進(jìn)行夾閉，如破裂血管為主動(dòng)脈或分支主干，則止血難度相對(duì)較高，必須立即轉(zhuǎn)為開胸式手術(shù)[17-19]。

該次研究結(jié)果所示，觀察組全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療后，并發(fā)癥總發(fā)生率4.76%低于對(duì)照組23.81%（P＜0.05），該結(jié)果與羅懷悅[20]發(fā)表文章結(jié)果胸腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.43%低于開胸組患者31.43%（P＜0.05）相一致。該次研究存在一些有待改進(jìn)之處，如患者選取數(shù)量較少，未對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪等，后續(xù)研究將增加患者數(shù)量，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，探討手術(shù)治療對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，肺癌患者通過(guò)全胸腔鏡肺葉切除手術(shù)治療具有確切療效，相比于常規(guī)開胸手術(shù)，其具有切口小、出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還縮短了年輕醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，提倡運(yùn)用推廣。