郭愛順， 林鎮(zhèn)榮， 王毅喆， 鄭偉興

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院神經(jīng)外科，福建 漳州 363000)

作為臨床常見功能性垂體腺瘤疾病，生長激素(growth hormone, GH)型垂體腺瘤發(fā)病后會引起患者容貌改變，并極易引起相關(guān)并發(fā)癥，嚴重影響患者日常生活及工作，危及患者生命健康[1-2]。臨床救治多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療，因該術(shù)式可準確分辨機體解剖結(jié)構(gòu)，有安全性高、療效明確、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，臨床易于推廣應(yīng)用。但術(shù)中開展假包膜內(nèi)切除、假包膜外切除對腫瘤切除率、并發(fā)癥及生活質(zhì)量是否存在差異仍需進一步展開分析，故本研究分析假包膜外切除技術(shù)在GH型垂體腺瘤神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者于術(shù)前均展開影像學(xué)檢查及內(nèi)分泌檢查，其中影像學(xué)檢查包括：①常規(guī)垂體核磁平掃、增強進而確定患者腫瘤直徑大小，并結(jié)合Knosp分級法[2]展開垂體腺瘤侵襲性分級。②展開常規(guī)鞍區(qū)CT平掃、三維重建以對患者蝶竇、篩竇分隔及氣化情況作評估。③展開頭部CT血管造影檢查以排除患者血管性病變情況，如顱內(nèi)動脈瘤等。內(nèi)分泌檢查包括：①常規(guī)開展GH、IGF-1指標測定。②開展垂體甲狀腺軸、垂體腎上腺軸、垂體性腺軸激素等指標檢查，以排除混合瘤情況。

開展神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療，即以雙側(cè)鼻孔KARL STORZ 30° 硬性廣角內(nèi)鏡將其雙側(cè)鼻腔擴張，利用內(nèi)鏡尋找患者蝶篩隱窩、右側(cè)蝶竇開口維持，采用微型高頻針狀電極圍繞機體蝶竇開口做一個倒C形切口，并將黏膜瓣分離，于機體犁狀骨根處將鼻中隔切開，并采用高速磨鉆將蝶竇各壁打開，在辨認斜坡隱窩、鞍底后，對鞍底作類圓形磨開處理，對鞍底硬膜做切開處理，并尋找假包膜。針對假包膜結(jié)構(gòu)無法辨認的對照組患者，開展假包膜內(nèi)瘤體切除術(shù)；針對假包膜結(jié)構(gòu)明顯的觀察組患者，開展假包膜外瘤體切除術(shù)。而手術(shù)過程中若患者出現(xiàn)腦脊液漏情況，需取患者自體闊筋膜、脂肪進行填塞處理并作鞍底重建，以黏膜瓣于術(shù)區(qū)做覆蓋處理。見圖1-2。

圖1 觀察組術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后

1.2.2 評價指標 ①記錄并比較2組患者腫瘤(包括微腺瘤、大腺瘤和巨大腺瘤)全切除率，即經(jīng)手術(shù)治療過程中，于神經(jīng)內(nèi)鏡下可見腫瘤全切，且瘤腔周壁光整，未見腫瘤團塊。②記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，常見并發(fā)癥有尿崩癥、術(shù)中腦脊液漏、顱內(nèi)感染、鼻腔出血等。③術(shù)后，根據(jù)Knosp分級法[2]對2組患者進行垂體腺瘤侵襲性分級，并比較組間數(shù)據(jù)。海綿竇未受侵襲，且腫瘤局部于鞍內(nèi)、頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)壁連線內(nèi)則為0級；腫瘤位于頸內(nèi)動脈連線內(nèi)且內(nèi)側(cè)靜脈叢受侵消失為1級；腫瘤位于頸內(nèi)動脈外側(cè)壁連線內(nèi)側(cè)且內(nèi)側(cè)、上方或下方靜脈叢消失為2級；腫瘤位于頸內(nèi)動脈外側(cè)壁連線外側(cè)且突至海綿竇外，海綿竇內(nèi)靜脈叢、海綿竇外側(cè)腔消失為3級；海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈被腫瘤包裹且靜脈叢消失為4級。④術(shù)前、術(shù)后3個月，采用癌癥患者生活質(zhì)量評定量表(QLQ-C30)對2組患者生活質(zhì)量進行評估比較，評估指標包括功能(7±35)分、癥狀(3±21)分、總體健康狀況(1±7)分、特異性(6±42)分，其中總體健康、功能指標評分越高且特異性、癥狀指標評分越低，表明患者生活質(zhì)量越佳[3]。⑤術(shù)前、術(shù)后3個月，監(jiān)測2組患者的GH值、IGF-1值，并行組間數(shù)據(jù)比較分析。

2 結(jié)果

表1 2組GH型垂體腺瘤患者不同腫瘤大小全切除率比較[n=30，n(%)]

2.2 2組GH型垂體腺瘤患者Knosp分級情況比較

觀察組2級、3級GH型垂體腺瘤患者腫瘤全切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.238,P=0.022)。見表2。

表2 2組GH型垂體腺瘤患者Knosp分級情況比較[n=30，n(%)]

表3 2組GH型垂體腺瘤患者并發(fā)癥比較[n=30，n(%)]

2.4 術(shù)前、術(shù)后3個月2組GH型垂體腺瘤患者生活質(zhì)量比較 術(shù)前，2組患者功能、癥狀、總體健康狀況、特異性評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，與術(shù)前比較，2組患者功能、總體健康狀況評分明顯提升，而癥狀、特異性評分明顯下降，且觀察組患者功能、總體健康狀況評分高于對照組，癥狀、特異性評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)前、術(shù)后3個月2組GH型垂體腺瘤患者生活質(zhì)量比較分)

2.5 術(shù)前、術(shù)后3個月2組GH型垂體腺瘤患者GH、IGF-1值比較 術(shù)前，2組患者GH、IGF-1值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個月，與術(shù)前比較，2組患者GH、IGF-1值明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 術(shù)前、術(shù)后3個月2組GH型垂體腺瘤患者GH、IGF-1值比較

3 討論

GH型垂體腺瘤為臨床常見的功能性垂體腺瘤疾病之一，疾病進程緩慢，但發(fā)病后因持續(xù)分泌GH會致使患者出現(xiàn)口唇肥厚、鼻翼增大等容貌改變，同時極易引發(fā)高血壓、呼吸暫停綜合征、心臟擴大等心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，嚴重危及患者生命健康，并影響患者日常生活、工作[4-5]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，臨床手術(shù)過程中可利用高清內(nèi)鏡設(shè)備更準確地分辨機體解剖結(jié)構(gòu)，對于提升手術(shù)效果十分重要。臨床救治GH型垂體腺瘤患者多采取神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小、安全性高、療效明確等優(yōu)勢[6-7]。而假包膜為機體垂體腺瘤壓迫鄰近正常垂體組織所形成的一種膜狀結(jié)構(gòu)，由膠原纖維、纖維細胞、受壓迫部分垂體細胞構(gòu)成[8-9]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展、高清內(nèi)鏡設(shè)備出現(xiàn)，于神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療過程中采取假包膜外切除術(shù)對提高功能性垂體腺瘤切除率有積極意義[10-12]。利用假包膜外切除技術(shù)，沿機體假包膜界面行鈍性分離，對徹底切除GH型垂體腺瘤更有效，且能及時判斷瘤體是否突破假包膜進而侵襲周圍結(jié)構(gòu)，在確保安全的前提下盡可能擴大切除范圍，進而有效避免瘤體殘留，對改善患者GH、IGF-1水平及提升腫瘤全切除率和疾病預(yù)后有積極意義[13-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者總腫瘤全切除率高于對照組，提示沿機體假包膜界面鈍性分離可更為徹底地將GH型垂體腺瘤切除，但術(shù)中需注意，因假包膜表現(xiàn)厚薄不易，術(shù)中分離時需做仔細分辨、精細操作，以防假包膜破碎。而沿假包膜界面分離時可及時判斷瘤體是否突破假包膜侵襲其周圍結(jié)構(gòu)，并通過擴大切除范圍以盡可能避免瘤體殘留，以達到提升腫瘤全切除率的目的。王西憲等[16]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療GH型垂體腺瘤患者118例,將其分組為假包膜外切除組(55例)和假包膜內(nèi)切除組(63例),結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者腫瘤全切除率有顯著差異;進一步分析,Knosp分級為2級和3級的患者,2組腫瘤全切除率差異顯著,大腺瘤患者中,2組腫瘤全切除率差異顯著，術(shù)后假包膜外切除組生化治愈率87.3%，高于假包膜內(nèi)切除組55.6%，其結(jié)果與本研究大致相似。另外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3個月功能、總體健康狀況指標評分高于對照組，癥狀、特異性指標分值低于對照組，GH、IGF-1水平低于對照組，提示開展假包膜內(nèi)切除時內(nèi)鏡可見腫瘤全切，雖然瘤腔周壁光整且無腫瘤團塊，但仍殘留部分腫瘤細胞繼續(xù)分泌GH，進而致使IGF-1水平升高。因此從另外一個側(cè)面反應(yīng)開展假包膜外切除則可更為徹底地行腫瘤切除，以避免出現(xiàn)以上假包膜內(nèi)切除的問題。

綜上，GH型垂體腺瘤神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)中應(yīng)用假包膜外切除技術(shù)，可有效提升臨床腫瘤切除率，改善患者生活質(zhì)量。