秦 丹

(平頂山市婦幼保健院醫(yī)教部，河南 平頂山 467000)

人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少與術(shù)中損傷子宮、術(shù)中刮宮不徹底等有關(guān)。人工流產(chǎn)手術(shù)會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜造成一定的損傷，月經(jīng)是由子宮內(nèi)膜脫落而形成的，人工流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜處于修復(fù)過程，可能會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)過少[1]，特點(diǎn)為經(jīng)水量明顯減少，月經(jīng)持續(xù)時(shí)間明顯縮短。該病若治療不及時(shí)，會(huì)造成閉經(jīng)、不孕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。目前臨床上常采用雌孕激素周期治療，雖對(duì)月經(jīng)過少有一定改善效果，但其長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐等一系列胃腸道反應(yīng)，治療效果并不理想。近年來，采取中醫(yī)辨證論治取得重大進(jìn)展。本研究基于“經(jīng)水出諸腎”理論，探討采用自擬溫腎活血湯治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少患者的效果及對(duì)性激素水平、子宮內(nèi)膜修復(fù)情況的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年7月—2020年7月平頂山市婦幼保健院103例人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)量過少患者作為研究對(duì)象，經(jīng)婦產(chǎn)科檢查及中醫(yī)診斷確診為人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)量過少腎虛血瘀證，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(52例)和對(duì)照組(51例)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)量過少腎虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn),即連續(xù) 2 個(gè)月以上月經(jīng)量<30 mL，經(jīng)期不足<2 d,且月經(jīng)色暗、有血塊；同時(shí)伴有腎虛肝郁血瘀癥狀，如下腹及乳房脹痛，情志不舒、煩躁易怒，腰膝無力，頭昏耳鳴,舌多為淡紅,苔薄白，脈象多為弦、沉弦或沉澀等[4]。②人工流產(chǎn)術(shù)后者。③孕前連續(xù)3個(gè)月經(jīng)周期正常者。④患者及家屬同意并簽訂相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有嚴(yán)重的心臟病等其他影響研究的疾病者。②對(duì)研究所用藥物過敏或不耐受者。③出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重不良反應(yīng)或依從性差者。④難以正常交流者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)報(bào)備后通過。對(duì)照組51例，年齡22～35(29.12±3.14)歲；體質(zhì)量47～62(55.45±2.36)kg；流產(chǎn)次數(shù)1～2(1.04±0.05)次;流產(chǎn)時(shí)孕周4～7(5.46±1.36)周。觀察組52例，年齡22～36(29.15±3.10)歲；體質(zhì)量45～62(55.48±2.36)kg；流產(chǎn)次數(shù)1～3(1.03±0.05)次;流產(chǎn)時(shí)孕周4～8(5.42±1.34)周。2組患者年齡(t=0.049,P=0.961)、體質(zhì)量(t=0.065,P=0.948)、流產(chǎn)次數(shù)(t=1.015,P=0.313)、流產(chǎn)時(shí)孕周(t=0.150,P=0.881)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予雌孕激素周期治療： 自月經(jīng)周期第 5 天開始，給予戊酸雌二醇片 (拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20030089, 規(guī)格：1 mg)，每日1次，每次1 mg,連續(xù)服用21 d；月經(jīng)周期第 12 天開始， 加用黃體酮膠囊 (浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902,規(guī)格：50 mg), 每日2 次，每次100 mg，連續(xù)服用 10 d ,共治療3個(gè)月。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予基于“經(jīng)水出諸腎”理論下自擬溫腎活血湯治療，方藥組成：熟地黃15 g，菟絲子15 g，香附12 g，補(bǔ)骨脂12 g，山茱萸12 g，玉竹10 g，枸杞12 g，山藥15 g，牛膝10 g，川楝子10 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，柴胡9 g，陳皮9 g，川芎9 g,枳殼12 g，丹參12 g，合歡皮9 g，甘草6 g。辨證加減：心情煩悶者，酌情加郁金；虛火旺者，酌情加菊花。加適量水煎煮，每日1劑，分早、晚兩次飯后半小時(shí)溫服，連續(xù)服藥3個(gè)月。3個(gè)月末觀察2組患者的臨床療效、月經(jīng)情況、血清性激素水平及子宮內(nèi)膜修復(fù)情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①臨床療效 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，月經(jīng)量達(dá)到既往正常月經(jīng)量，經(jīng)期>3 d。顯效：患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，月經(jīng)量≥既往月經(jīng)量的2/3,經(jīng)期>3 d。有效：患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，月經(jīng)量≥既往月經(jīng)量的 1/3,經(jīng)期>2 d。無效：患者月經(jīng)量及經(jīng)期持續(xù)時(shí)間與治療前無明顯差別?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②月經(jīng)情況 術(shù)后均統(tǒng)一使用怡麗新素肌感240 cm衛(wèi)生巾，觀察衛(wèi)生巾血染面積，以此比較2組患者的月經(jīng)情況，包括每個(gè)患者的行經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量。③血清性激素水平 抽取所有患者治療前后月經(jīng)來潮后的第3天空腹靜脈血5 mL，經(jīng)過離心分離出血清，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清中雌二醇(estradiol,E2)、睪酮(testosterone,T)水平。E2試劑盒(羅氏診斷產(chǎn)品有限公司，批號(hào)：539071031)，T試劑盒(羅氏診斷產(chǎn)品有限公司，批號(hào)：52200104)。④子宮內(nèi)膜修復(fù)情況 治療前后采用全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀(徐州貝爾斯電子科技有限公司，型號(hào)：BLS-X3)檢查所有患者子宮內(nèi)膜厚度；治療前后抽取所有患者的靜脈血5 mL，經(jīng)過離心分離，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平，VEGF試劑盒(上海康朗生物科技有限公司，批號(hào)：526071087)。

2 結(jié)果

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組患者治療前后月經(jīng)情況比較 治療前，2組行經(jīng)時(shí)間及月經(jīng)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者行經(jīng)時(shí)間及月經(jīng)量均增加，但觀察組增加幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后月經(jīng)情況比較

2.3 2組患者治療前后血清性激素水平比較 治療前，2組血清中T水平和E2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者血清中T水平均降低，E2水平均上升，但觀察組變化幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清性激素水平比較

2.4 2組患者治療前后子宮內(nèi)膜修復(fù)情況比較 治療前，2組血清中VEGF水平和子宮內(nèi)膜厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組患者子宮內(nèi)膜均增厚，血清中VEGF水平上升，但觀察組變化幅度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后子宮內(nèi)膜修復(fù)情況比較

3 討論

人工流產(chǎn)術(shù)后大部分女性均會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)過少的現(xiàn)象，給患者的生活造成不良影響[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少的主要原因?yàn)槭中g(shù)過程中嚴(yán)重?fù)p傷了子宮內(nèi)膜基底層，且突然中斷妊娠會(huì)影響患者體內(nèi)的激素水平，故采用雌孕激素周期療法進(jìn)行治療。黃體酮膠囊含有的黃體酮主要作用于子宮內(nèi)膜，能使子宮內(nèi)膜由增殖期改為分泌期，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增殖分泌；戊酸雌二醇片含有的主要成分為一種孕激素，主要作用于子宮內(nèi)膜，能夠幫助患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜的分泌增殖，也可以通過對(duì)下丘腦的進(jìn)一步負(fù)反饋，抑制前葉激素的釋放和生成，還可以調(diào)節(jié)雄性激素。這些藥物對(duì)激素水平具有一定調(diào)節(jié)作用，但其長(zhǎng)時(shí)間服用易對(duì)卵巢造成過度刺激，易引發(fā)卵巢過度刺激綜合征等不良反應(yīng)，且長(zhǎng)期服用也易產(chǎn)生耐藥性[7]。

月經(jīng)過少根據(jù)癥狀在中醫(yī)學(xué)上屬“月水不調(diào)”范疇，“經(jīng)水出諸腎”是傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典理論，中醫(yī)認(rèn)為腎主藏精氣，主水，合三焦，腎主蟄守位，主封藏，其產(chǎn)生的先天之精為人類生存、生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，而其他臟腑所化生的后天之精亦封藏于腎，為機(jī)體各項(xiàng)生命活動(dòng)提供了物質(zhì)支持[8-9]。而肝腎同源，腎藏精，肝藏血，精血同源，又可互相轉(zhuǎn)化，腎精源源不斷地轉(zhuǎn)化為肝血，為月經(jīng)產(chǎn)生提供物質(zhì)支持。腎精亦可轉(zhuǎn)化為氣，腎精化生為腎氣，氣載血，腎氣的充盛亦可推動(dòng)精血在脈道內(nèi)運(yùn)行，腎氣盛，則天癸至，月經(jīng)以時(shí)下，故腎為先天之本，主導(dǎo)月經(jīng)的產(chǎn)生[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎精虧虛，經(jīng)血化源不足，則會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)異常，故月經(jīng)過少的病因病機(jī)為腎虛血瘀，治療應(yīng)以補(bǔ)腎活血為主。本研究自擬溫腎活血湯具有溫腎疏肝、活血化瘀的功效，對(duì)治療月經(jīng)過少效果較好，且中藥治療具有不良反應(yīng)少、藥效全面持久、治療后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

觀察組增加自擬溫腎活血湯治療，方中熟地滋陰補(bǔ)腎、益精填髓，山茱萸滋補(bǔ)肝腎，菟絲子補(bǔ)益肝腎，共為君藥；補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)，枸杞子滋補(bǔ)腎陰，山藥健脾益氣，茯苓健脾益氣，共為臣藥；香附疏肝理氣，柴胡疏肝解郁，玉竹滋陰潤(rùn)燥，牛膝補(bǔ)肝腎，川楝子疏肝泄熱，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，丹參活血化瘀，陳皮理氣健脾，枳殼理氣寬中，川芎行氣活血，合歡皮疏肝解郁，共為佐藥；甘草補(bǔ)中益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，中和諸藥藥性，為方中使藥。縱觀全方，具有疏肝理氣、滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀之功。中藥方劑中含多種中藥配伍，具有有效成分多、多靶點(diǎn)治療的特點(diǎn)，能立足整體治療，藥效作用全面持久，標(biāo)本兼治。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后行經(jīng)時(shí)間及月經(jīng)量均增加，但觀察組增加幅度高于對(duì)照組，說明觀察組的治療對(duì)月經(jīng)情況的改善效果更好。自擬溫腎活血湯中柴胡、玉竹、合歡皮、茯苓、陳皮、枳殼，通過行氣健脾、疏肝解郁的作用推動(dòng)經(jīng)血運(yùn)行，當(dāng)歸、丹參、川芎通過調(diào)理氣血的作用改善血液循環(huán)?，F(xiàn)代藥理研究表明[11]，川芎中的川芎嗪能夠改善盆腔內(nèi)血液循環(huán)，給卵巢和子宮增加供血；當(dāng)歸中的有效成分能夠降低機(jī)體內(nèi)的高雄性激素水平，改善患者卵巢微循環(huán)，使卵巢功能恢復(fù)正常；山茱萸可以有效調(diào)節(jié)腎臟功能，改善體內(nèi)經(jīng)血不調(diào)；丹參中的丹參酮可有效改善卵巢內(nèi)局部微循環(huán)，使血流順暢，促進(jìn)水解酶的釋放，進(jìn)而改善患者的月經(jīng)情況；柴胡、川楝子、合歡皮均能通過疏肝作用促進(jìn)經(jīng)血有規(guī)律地排出。諸藥合用，能顯著改善患者的月經(jīng)情況。

人工流產(chǎn)突然中斷妊娠會(huì)影響女性體內(nèi)的性激素水平，使雌激素水平分泌異常，而雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜及形態(tài)具有重要的調(diào)節(jié)功能，可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體的發(fā)育，從而影響月經(jīng)周期，導(dǎo)致月經(jīng)過少[12]。E2可以抑制子宮的收縮，促使子宮內(nèi)膜發(fā)育。T是一種雄激素，其分泌過多會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)[13]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后T水平均降低，E2水平均上升，但觀察組變化幅度高于對(duì)照組，說明觀察組治療對(duì)血清性激素水平的改善效果更好?，F(xiàn)代藥理研究表明[14-15]，熟地黃中含有的環(huán)烯醚萜類能夠作用于患者的下丘腦及垂體，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，促使其內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常；山茱萸中的有效成分能夠顯著提高體內(nèi)的雌激素水平，促使卵泡刺激素(FSH)分泌；菟絲子中有效成分能夠促進(jìn)下丘腦分泌、釋放促性腺激素(LH)，提高垂體的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能性，改善卵巢內(nèi)激素受體水平；補(bǔ)骨脂中的有效成分能夠抑制卵泡被膜纖維化，進(jìn)而抑制LH的升高；枸杞中的黃酮類具有雌激素特性，能夠調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌，使血清中性激素恢復(fù)平衡；玉竹中有效成分能夠抑制T的分泌，拮抗體內(nèi)高雄激素的狀態(tài)；川楝子中有效成分能夠占據(jù)雌激素的受體，抑制LH產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)。諸藥合用，能顯著改善患者血清性激素水平。

VEGF是一種新生血管促進(jìn)因子,其主要作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞,調(diào)節(jié)血管生理功能，促進(jìn)新生血管形成并增加血管通透性。本研究結(jié)果顯示，2組治療后子宮內(nèi)膜均增厚，血清中VEGF水平上升，但觀察組變化幅度高于對(duì)照組，說明觀察組的治療對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)情況的改善效果更好。自擬溫腎活血湯中當(dāng)歸、丹參、川芎均能通過調(diào)理氣血的作用，改善盆腔及卵巢的血液循環(huán)，能夠增加子宮及卵巢處血流信號(hào)，促進(jìn)內(nèi)源性細(xì)胞因子的分泌，有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜組織修復(fù)與生長(zhǎng)，刺激子宮內(nèi)膜細(xì)胞的繁殖及增生，從而增加子宮內(nèi)膜厚度?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[16]，山茱萸中的有效成分能增強(qiáng)子宮內(nèi)膜血管對(duì)各種有害刺激的抵抗能力、促使VEGF分泌、修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)子宮內(nèi)膜組織修復(fù)與生長(zhǎng)；枸杞可以提高細(xì)胞的耐缺氧能力，保護(hù)和修復(fù)受損細(xì)胞，促進(jìn)VEGF分泌。諸藥合用，能有效促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。

綜上所述，基于“經(jīng)水出諸腎”理論下自擬溫腎活血湯治療人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少效果確切，能夠通過溫腎疏肝、活血化瘀等的作用機(jī)制，改善患者血清性激素水平，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)正常，值得臨床應(yīng)用。本研究中納入的符合人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)過少的樣本量較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，故后續(xù)仍需大量的臨床研究。