柏鋒平

膽結(jié)石屬于膽道系統(tǒng)疾病，發(fā)病原因包含肥胖、飲食因素、肝硬化等。膽結(jié)石以中老年人為主要發(fā)病群體，且男性發(fā)病率略低于女性，發(fā)病后會(huì)持續(xù)降低患者生活質(zhì)量。隨著年齡增長，逐漸減弱組織器官功能，膽汁淤積、膽結(jié)石、膽囊炎容易發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，膽結(jié)石與膽囊炎會(huì)相互影響，二者經(jīng)常并發(fā)[1]。在膽結(jié)石發(fā)病初期，多數(shù)患者無特異性癥狀，以上腹部疼痛、膽絞痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重威脅患者健康，如相應(yīng)干預(yù)措施未能及時(shí)采取，病情進(jìn)展后，膽囊穿孔、繼發(fā)性急性炎癥可被引發(fā)，甚至極大的威脅患者生命安全[2]。因此，該疾病確診后需及時(shí)開展有效治療，改善預(yù)后。手術(shù)為膽結(jié)石主要的治療方式，傳統(tǒng)術(shù)式為開腹膽囊切除術(shù)，盡管有著可靠的療效，但由于有著較大的創(chuàng)傷性，導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，減慢恢復(fù)速度。隨著不斷地發(fā)展內(nèi)鏡技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)，膽結(jié)石開始廣泛地采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，其屬于微創(chuàng)手術(shù)，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷、減少術(shù)后并發(fā)癥，利于患者術(shù)后快速的康復(fù)。近年較多相關(guān)研究也表明，膽結(jié)石應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有確切的臨床效果，加之腹腔鏡技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)治療的安全性，利于患者康復(fù)[3]。因此，醫(yī)院治療膽結(jié)石患者時(shí)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得較好的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院2018年1月—2020年1月接收的膽結(jié)石患者65例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，其中男28例，女37例；年齡42～67歲，平均（50.8±3.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]相符；（2）經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診；（3）行手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他結(jié)石；（2）伴膽囊炎或胰腺炎；（3）合并惡性腫瘤；（4）重要臟器功能嚴(yán)重不全。依據(jù)手術(shù)方式分組，開腹組32例，腹腔鏡組33例。開腹組中，男14例，女18例；年齡42～67歲，平均（50.6±3.0）歲。腹腔鏡組中，男14例，女19例；年齡44～67歲，平均（50.9±3.2）歲。經(jīng)比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

開腹組行開腹膽囊切除術(shù)治療，取仰臥位，氣管插管全身麻醉，開腹點(diǎn)為右側(cè)肋緣斜下位置，切開開腹點(diǎn)，長度10 cm左右，逐層分離，將腹腔打開，探查膽囊位置，將三角區(qū)位置找到并充分暴露，膽管兩側(cè)漿膜切開操作順著膽管底部及兩側(cè)進(jìn)行，游離膽囊；結(jié)扎動(dòng)脈和膽囊管，之后切除膽囊，雙重結(jié)扎膽囊管殘端，接著清理局部組織，污血擦拭干凈，膽囊床利用電凝方式徹底止血，最后引流管常規(guī)放置，腹腔逐層關(guān)閉。

腹腔鏡組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取平臥位且頭高腳低，氣管插管全身麻醉，切口在臍部上緣，長度10 mm，氣腹環(huán)境利用置入的氣腹針創(chuàng)造，氣腹壓力要維持在10～12 mmHg；戳孔共3個(gè)，在腹部適當(dāng)位置用戳卡進(jìn)行，腹腔鏡送入后，切口分別在劍突下1 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線下2 cm位置進(jìn)行，長度分別為10 mm、5 mm、5 mm，同時(shí)將相應(yīng)的套管置入，抓鉗、電凝鉤均置入；利用腹腔鏡觀察膽囊及三角區(qū)位置情況，將其具體位置確定，觀察膽囊粘連情況是否存在，炎癥是否伴有，并觀察膽總管解剖情況；接著在腹腔鏡直視下，膽囊管、動(dòng)脈使用生物夾夾閉，膽囊鈍性分離后開展電凝止血，接著實(shí)施剝離、切除、取出操作。

術(shù)后，均對切口情況密切觀察；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物遵醫(yī)囑給予患者；抗感染治療常規(guī)開展。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)效果、安全性、疼痛程度改善情況以及治療效果。觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間；觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；評估患者疼痛程度，利用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS），術(shù)前、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h各進(jìn)行1次，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。療效判定可分成3種：一種是癥狀和體征無任何變化，清除結(jié)石率＜50%為無效；另一種是癥狀和體征稍有改善，清除結(jié)石率≥50%為有效；最后一種是癥狀和體征已經(jīng)完全消失，已經(jīng)完全將結(jié)石清除干凈屬于顯效。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，以（±s）表示計(jì)量資料，利用t檢驗(yàn)，應(yīng)用（n，%）表示計(jì)數(shù)資料，利用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1所示。

表1 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡組術(shù)后有2例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中切口感染1例，腸粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.06%（2/33）；開腹組術(shù)后有9例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中切口感染3例，腹腔感染1例，腸粘連5例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.13%（9/32）。經(jīng)比較，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.626，P=0.018＜0.05）。

2.3 手術(shù)前后VAS評分比較

術(shù)前，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h VAS評分顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見表2所示。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)前后VAS評分比較（分，±s）

表2 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)前后VAS評分比較（分，±s）

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2.4 兩組治療效果比較

對照組和觀察組患者分別在實(shí)施常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后，對照組和觀察組治療總有效率分別為81.25%、96.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對比分析兩組患者治療效果情況 [例（%）]

3 討論

近年來，不斷高速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)極大的改變了人們的生活方式及飲食習(xí)慣，導(dǎo)致逐年升高膽結(jié)石、膽囊炎的發(fā)病率。研究指出，膽結(jié)石發(fā)病后，如果結(jié)石直徑在3 cm以上，手術(shù)治療必須開展[5]。以往，臨床以手術(shù)治療膽結(jié)石患者時(shí)，傳統(tǒng)術(shù)式為開腹膽囊切除術(shù)，此種術(shù)式可將膽囊三角充分的暴露出來，具有良好的手術(shù)效果，但由于具有較大的創(chuàng)傷性，手術(shù)時(shí)間較長，且術(shù)中出血量大，因而術(shù)后較易發(fā)生并發(fā)癥，且康復(fù)緩慢。常規(guī)膽囊切除術(shù)開展后，雖然治療目的能夠達(dá)到，但會(huì)較為嚴(yán)重地傷害患者身體，使巨大的手術(shù)創(chuàng)傷遺留，術(shù)后切口愈合速度較慢，且術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)致患者預(yù)后及日常生活受到影響，療效不佳。

隨著不斷發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)，臨床治療各種疾病時(shí)廣泛地采用腹腔鏡，憑借創(chuàng)傷小、影響小的優(yōu)勢，深受醫(yī)生和患者認(rèn)可。近年來，膽結(jié)石治療開始采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中切口較小，且具有較好的延展性，取出膽囊過程中切口不會(huì)產(chǎn)生機(jī)械性擴(kuò)張，避免過度拉伸肌肉，減輕手術(shù)的創(chuàng)傷性[6]。這種微創(chuàng)術(shù)式使傳統(tǒng)術(shù)式存在的不足得到很大程度的彌補(bǔ)，因手術(shù)創(chuàng)傷較小，一方面，利于快速地恢復(fù)腸內(nèi)肌電活動(dòng)，另一方面，腹腔打開后因切口較小，可避免接觸空氣，利于術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生可能降低，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程加快。本研究手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于開腹組，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)有助于手術(shù)時(shí)間縮短，并減少術(shù)中出血量，可加快術(shù)后的康復(fù)速度。分析原因，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)操作在腹腔鏡直視下進(jìn)行，手術(shù)過程中醫(yī)生可對腹腔內(nèi)臟器情況清晰的觀察，避免操作影響腹腔，使機(jī)體損傷程度減輕；人工氣腹建立后，可增大臟器之間的距離，讓臟器受損風(fēng)險(xiǎn)降低；具備開闊的手術(shù)視野，降低手術(shù)難度，讓手術(shù)時(shí)間有效的縮短[7-8]。

除上述優(yōu)勢外，腹腔鏡膽囊切除術(shù)也不會(huì)明顯的影響患者，使患者腹壁受到的損傷減輕，進(jìn)而使腹腔內(nèi)環(huán)境受到的影響降低，利于術(shù)后疼痛快速的減輕。本研究術(shù)后疼痛觀察結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h疼痛評分顯著低于開腹組，證實(shí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)更有利于減輕患者術(shù)后疼痛，這是因?yàn)樵撔g(shù)式的手術(shù)準(zhǔn)確性較高，可減輕損傷周圍組織的程度，加之經(jīng)臍穿刺也能一定程度的保護(hù)腹部，使術(shù)后疼痛快速的緩解[9]。另外，有研究指出[10-11]，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高，本研究術(shù)后并發(fā)癥觀察結(jié)果顯示，腹腔鏡組顯著低于開腹組，與前人研究[12]一致，也提示該術(shù)式具有良好的安全性。腹腔鏡膽囊切除術(shù)僅有較小的手術(shù)切口，極大地減輕了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，同時(shí)腹腔內(nèi)臟器的暴露面積較小，使腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低，進(jìn)而更有利于術(shù)后康復(fù)，提高治療效果。本文研究結(jié)果提示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)后切口感染、腹腔感染、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前，兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)后6 h、術(shù)后12 h VAS評分顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；開腹組和腹腔鏡組患者分別在實(shí)施常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后，開腹組和腹腔鏡組治療總有效率分別為81.25%、96.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可知，膽結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，使患者術(shù)后胃腸功能盡早康復(fù)，從而盡早下床活動(dòng)，利于術(shù)后快速的恢復(fù)，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕疼痛，具有良好的有效性及安全性。

綜上，膽結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療時(shí)，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，使患者術(shù)后胃腸功能盡早康復(fù)，從而盡早下床活動(dòng)，利于術(shù)后快速的恢復(fù)，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕疼痛，具有良好的有效性及安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。