沈丹丹 楊成梁 王柏智 李靜

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指輸卵管腔炎癥、輸卵管發(fā)育不良等引起的管腔不通暢或者受精卵發(fā)育異常等因素，使受精卵在宮腔以外的部位（輸卵管、卵巢等）停留、著床并發(fā)育，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠等，以輸卵管妊娠最常見；另外目前隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)例數(shù)的增加，剖宮產(chǎn)切口處的異位妊娠發(fā)生率也有明顯的增加趨勢(shì)。異位妊娠破裂大出血是婦產(chǎn)科及急診科常見急重病癥之一，發(fā)生率占早期妊娠的0.15%～1%[1]。異位妊娠一般早期癥狀多不明顯，主要臨床表現(xiàn)有三大癥狀：腹痛、陰道流血、停經(jīng)史。其中根據(jù)孕囊種植位置和轉(zhuǎn)歸的不同，患者臨床表現(xiàn)也會(huì)有較大差異：破裂型異位妊娠腹痛較劇烈，患者常伴有面色蒼白等貧血表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)休克癥狀；陳舊性異位妊娠患者一般會(huì)有不規(guī)則陰道流血史，且時(shí)間較長(zhǎng)，曾出現(xiàn)劇烈腹痛，而后呈持續(xù)性隱痛，不典型停經(jīng)史常被診斷為月經(jīng)不調(diào)或異常子宮出血；未破裂型異位妊娠患者一般無明顯腹痛癥狀，甚至無任何癥狀來診；流產(chǎn)型異位妊娠患者可出現(xiàn)陰道流血及腹痛癥狀，但一般不劇烈，造成就診不及時(shí)，而延誤診治。因此異位妊娠若不及時(shí)確診及治療將導(dǎo)致患者腹腔內(nèi)出血、休克而危及生命[2]。三維彩色多普勒超聲是目前臨床常用的檢查方式，采用的是容積成像技術(shù)，它不僅具備二維彩超全部功效，包括實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)的顯示組織和器官的形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)，頻譜多普勒、彩色多普勒血流顯像、組織多普勒及能量多普勒等特殊顯像還增加了冠狀切面圖像，可以立體定位，軸位調(diào)整ABC三個(gè)軸面，可隨意調(diào)整直至顯示出最佳圖像，圖像切割、圖像旋轉(zhuǎn)及高平面圖像分析等特殊功效能更全面地顯示和觀察人體臟器、組織結(jié)構(gòu)和血流，其圖像與真實(shí)的解剖結(jié)構(gòu)極其相似，更有利于幫助超聲醫(yī)師通過三維彩超對(duì)異位妊娠包塊做出更精確的診斷。同時(shí)，經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲對(duì)異位妊娠包塊血供的敏感性和顯示率也較高，可以縮短檢查時(shí)間，獲得準(zhǔn)確的多普勒頻譜，血流及多普勒頻譜對(duì)于異位妊娠包塊的診斷起關(guān)鍵作用。而且近年來，隨著三維彩色多普勒超聲技術(shù)的成熟和普及，異位妊娠診斷的及時(shí)率及準(zhǔn)確率均得到明顯提高[3]。本研究通過診斷128例異位妊娠患者，以此來分析和對(duì)比經(jīng)陰道三維彩色多普勒和經(jīng)腹部三維彩色多普勒超聲用于異位妊娠早期的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)導(dǎo)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2018年1月—2020年9月經(jīng)手術(shù)或經(jīng)病理活檢后被確診為異位妊娠患者128例，年齡20～36歲，平均（26.7±2.4）歲；已婚102例，占79.69%，未婚26例，占比20.31%，經(jīng)產(chǎn)婦97例，初產(chǎn)婦31例；生育次數(shù)0～2次；有人工流產(chǎn)史12例，剖宮產(chǎn)史21例；停經(jīng)34～63 d，平均（40.9±4.7）d。所有患者首先均通過尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測(cè)結(jié)果顯示為陽(yáng)性，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性107例，腹痛112例，陰道不規(guī)則流血79例；全部患者均采用經(jīng)腹部及經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查。研究已通過倫理審查，患者檢查前已知情同意。

1.2 方法

儀器為國(guó)產(chǎn)邁瑞DC-8EXP三維彩色多普勒超聲儀。入選病例均先行經(jīng)腹部三維彩色多普勒超聲檢查，再行經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲檢查。

經(jīng)腹部三維彩色多普勒超聲診斷頻率為3～5 MHz，患者檢查前為避免腸道內(nèi)氣體的影響，一般檢查前適量飲水，使膀胱適度充盈后取平臥位，在下腹部通過腹壁對(duì)子宮及雙附件區(qū)行縱向、橫向和多種角度的掃查，包括子宮大小、體積、形態(tài)、宮腔內(nèi)是否有孕囊、測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度、宮頸管，必要時(shí)剖宮產(chǎn)切口處也要仔細(xì)掃查；再檢查雙側(cè)卵巢及雙側(cè)附件區(qū)是否出現(xiàn)可疑包塊，若有包塊，觀察包塊的邊界、大小，包塊內(nèi)是否存在孕囊，內(nèi)部是否有胎芽或心管搏動(dòng)，其周邊是否可打出滋養(yǎng)血流頻譜，是否有“甜甜圈”征。其次檢查腹腔、盆腔是否存在積液以及積液的深度，并進(jìn)行測(cè)量，觀察積液的性質(zhì)、透聲情況、回聲是否均勻，區(qū)分新鮮出血或者陳舊性出血。

經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷探頭頻率選擇5～9 MHz，囑患者排空膀胱后取截石位或用枕頭墊高臀部有助于顯示盆腔前方結(jié)構(gòu)，先在避孕套內(nèi)放入適量的耦合劑后，套入陰道探頭前端，然后在其表面涂以耦合劑后，將陰道探頭輕緩置入陰道內(nèi)直至宮頸表面或陰道穹隆部，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，行縱向、橫向及多方位掃查。詳細(xì)檢查并記錄子宮大小、體積、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲是否均勻、宮腔內(nèi)是否出現(xiàn)異?；芈晥F(tuán)塊或孕囊、假孕囊，檢查雙側(cè)卵巢及雙側(cè)附件區(qū)有無異常包塊及其大小、形態(tài)、包塊內(nèi)是否有類似孕囊樣無回聲，觀察有無探及彩色血流信號(hào)，測(cè)量最大收縮峰值流速（velocity systolic peak，Vs）、舒張末期流速（velocity diastolic flow，Vd）及阻力指數(shù)（resistance index，RI）。經(jīng)陰道后穹窿檢查，主要檢查內(nèi)容包括子宮的大小、位置、宮腔是否分離、子宮內(nèi)膜厚度及雙側(cè)附件區(qū)包塊的體積、范圍、毗鄰及內(nèi)部回聲等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料表示為（±s），采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

輸卵管妊娠116例（壺腹部88例，峽部7例，間質(zhì)部2例，傘部19例），占90.63%；宮角妊娠6例，占4.69%；卵巢妊娠6例，占4.69%。破裂型75例，占58.59%；流產(chǎn)型22例，占17.19%；未破裂型31例，占24.22%，見表1。

表1 患者手術(shù)病理結(jié)果

2.2 兩種超聲方式診斷準(zhǔn)確率比較

兩種超聲檢查方式診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種超聲診斷方式對(duì)早期異位妊娠診斷準(zhǔn)確率

2.3 兩種超聲檢查方式在典型影像學(xué)表現(xiàn)方面檢出情況的比較

128例早期異位妊娠的患者中，經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲和經(jīng)腹三維彩色多普勒超聲，在附件區(qū)域包塊、盆腔積液、宮腔內(nèi)假孕囊、胚芽反射及原始心血管搏動(dòng)等方面的檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩種超聲診斷方式對(duì)異位妊娠典型影像學(xué)表現(xiàn)檢出情況 [例（%）]

3 討論

異位妊娠是目前婦產(chǎn)科的一類常見病，同時(shí)也是婦科領(lǐng)域最常見的急腹癥之一，近年來我國(guó)異位妊娠發(fā)病率具有逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，可以占到婦科急腹癥的80%以上，若不能及時(shí)作出診斷并及早干預(yù)，將會(huì)導(dǎo)致異位妊娠破裂出血，造成急腹癥，患者出現(xiàn)面色蒼白、休克等癥狀，具有較高的臨床病死率；故早期診斷及及早進(jìn)行臨床干預(yù)對(duì)于提高和改善患者的預(yù)后情況，特別是保留患者生育功能方面具有重要意義。異位妊娠診斷的關(guān)鍵一是排除宮腔內(nèi)早早孕，二是清晰顯示出雙側(cè)附件區(qū)的正常結(jié)構(gòu)，包括卵巢、輸卵管等，在雙側(cè)附件區(qū)仔細(xì)尋找類似妊娠囊樣結(jié)構(gòu)。目前臨床上對(duì)于異位妊娠的診斷較有意義的方法包括：癥狀（停經(jīng)史、腹痛、陰道出血、暈厥與休克）、體征（腹腔內(nèi)大量出血時(shí)呈貧血貌，患者有面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)，同時(shí)下腹部有壓痛、反跳痛，嚴(yán)重時(shí)可叩診出移動(dòng)性濁音）、盆腔檢查（子宮略大，陰道內(nèi)常有少量血液，流產(chǎn)或破裂者陰道后穹窿飽滿，有觸痛）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血HCG水平較宮內(nèi)妊娠低）和其他輔助檢查（經(jīng)陰道或腹部超聲），其中超聲檢查是最有效的方法，李衛(wèi)東[4]應(yīng)用三維彩色多普勒超聲在異位妊娠臨床診斷中得到良好的診斷效果，診斷有效率在95%以上。經(jīng)腹部彩超較經(jīng)陰道彩超具有相應(yīng)的一些優(yōu)點(diǎn)，比如操作更簡(jiǎn)便、視野范圍更大、腹腔臟器及毗鄰關(guān)系觀察得更清晰，而且患者舒適度較經(jīng)陰道彩超要高，但是由于探頭頻率較低，距病變部位較遠(yuǎn)，會(huì)造成分辨率較低，圖像質(zhì)量較差，對(duì)微小病變顯示不清[5-6]。而且經(jīng)腹部檢查須透過腹壁及皮下軟組織，特別是較肥胖患者，有較明顯的聲能衰減，造成圖像質(zhì)量明顯下降，并且受腸道氣體、瘢痕組織等干擾較嚴(yán)重；而經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)異位妊娠進(jìn)行診斷時(shí)，由于陰道超聲探頭頻率較高，因此圖像分辨率較高，探頭與要檢查的盆腔臟器接觸更加緊密，可以大大排除瘢痕組織、腸道氣體、肥胖等干擾，可以清晰顯示患者雙側(cè)附件區(qū)較小占位性病變，宮腔內(nèi)、間質(zhì)部及剖宮產(chǎn)切口處情況亦可清晰反映出來，具有較高的診斷靈敏度，從而對(duì)患者病情進(jìn)行有效判定，為患者進(jìn)一步治療提供及時(shí)有效準(zhǔn)確的參考資料，降低患者臨床診斷的漏診率及誤診率。本研究綜合對(duì)比經(jīng)腹部彩超和經(jīng)陰道超聲對(duì)異位妊娠診斷的及時(shí)性和準(zhǔn)確性等方面的差異，綜合評(píng)價(jià)二者對(duì)異位妊娠的診斷結(jié)果，以期為臨床提供參考。

本次研究顯示，經(jīng)陰道組患者中超聲檢出異位妊娠118例，臨床診斷符合率為92.19%；經(jīng)腹部組患者中超聲檢出異位妊娠99例，臨床診斷符合率為77.34%；經(jīng)陰道超聲法異位妊娠臨床診斷符合率較經(jīng)腹部超聲法明顯升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，在原始心血管搏動(dòng)、胚芽反射、雙側(cè)附件區(qū)包塊、宮腔內(nèi)假孕囊、盆腔積液等早期異位妊娠典型超聲影像學(xué)表現(xiàn)方面的檢出率也明顯高于經(jīng)腹部超聲法。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)部分未破裂型異位妊娠病例，經(jīng)陰道超聲有時(shí)可探及卵黃囊或胚芽，部分可見心管搏動(dòng)[7]；正常妊娠孕囊被經(jīng)腹部超聲檢查檢出時(shí)間一般在孕約5～5.5周，經(jīng)陰道超聲檢查檢出的時(shí)間一般在4～4.5周。所以經(jīng)陰道三維彩超可以更早、更精準(zhǔn)地對(duì)異位妊娠做出診斷。但就診斷的便捷、舒適度而言卻不及經(jīng)腹部三維彩色超聲[8-9]。比較經(jīng)陰道超聲與經(jīng)腹部超聲，前者在異位妊娠早期診斷方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[10]，該方式可極大地改善異位妊娠的早期診斷的準(zhǔn)確率，但其也具有一定的局限性，因此不能完全替代經(jīng)腹部超聲[11-12]，必要時(shí)采用經(jīng)腹部和經(jīng)陰道聯(lián)合檢查法，可提高異位妊娠確診的及時(shí)率和準(zhǔn)確率[13-14]。

綜上所述，經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲在早期異位妊娠臨床診斷中的符合率及超聲影像學(xué)表現(xiàn)陽(yáng)性率方面均優(yōu)于經(jīng)腹三維彩色多普勒超聲，可作為影像學(xué)診斷的首選方法。