王 挺 聶 芳 張思功 沈雪嬌 朱 蓉 李 燕 王 媛

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種累及關(guān)節(jié)和肌腱端的慢性炎癥，其中髖關(guān)節(jié)受累較常見，發(fā)生率為19%～36%［1］。研究［2］表明髖關(guān)節(jié)受累會(huì)增加AS疾病活動(dòng)指數(shù)和功能指數(shù)，導(dǎo)致身體整體機(jī)能下降，是AS 患者致殘的主要原因。目前，評估髖關(guān)節(jié)受累最有效的檢查方法是MRI，但其價(jià)格昂貴且有放射性，而應(yīng)用超聲檢查早期髖關(guān)節(jié)受累可在一定程度上代替MRI?；诖?，本研究對AS 患者進(jìn)行超聲檢查，通過分析髖關(guān)節(jié)囊及大轉(zhuǎn)子肌腱端受累的超聲表現(xiàn)，應(yīng)用超聲評分法對AS患者髖關(guān)節(jié)受累程度進(jìn)行評分，分析其與臨床評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，旨在探討超聲評分法對AS髖關(guān)節(jié)受累的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對象

收集2020年2～12月我院風(fēng)濕科收治的AS 患者86 例，男60 例，女26 例，年齡16～51 歲，平均（29.94±9.50）歲；病程0.3～20.0年，平均（6.4±5.5）年。均符合2009年國際脊柱關(guān)節(jié)炎評價(jià)協(xié)會(huì)（ASAS）的AS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中有AS 家族史22 例，既往髖痛病史40 例。存在關(guān)節(jié)外組織器官受累（葡萄膜炎、虹膜炎、炎性腸?。? 例；伴其他關(guān)節(jié)癥狀（膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等）43 例。人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）陽性64 例。目前腰背及腰骶疼痛62 例，自覺性髖部疼痛59 例，臨床誘發(fā)內(nèi)旋和外旋疼痛38 例，大轉(zhuǎn)子區(qū)壓痛和/或疼痛26例。排除其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、伴有關(guān)節(jié)內(nèi)慢性感染及髖關(guān)節(jié)外傷史等患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用邁瑞Resona 7 彩色多普勒超聲診斷儀，L11-3U 線陣探頭，頻率3～11 MHz。先行腹股溝區(qū)掃查，受檢者取仰臥位，腿部伸直，輕微向外旋轉(zhuǎn)，探頭置于腹股溝區(qū)沿著股骨頸長軸人體斜矢狀掃查，通過二維及能量多普勒觀察髖關(guān)節(jié)囊，其急性異常指標(biāo)包括：①積液；②滑膜增厚；③滑膜內(nèi)血流。慢性異常指標(biāo)包括：①股骨頭骨侵蝕；②股骨頭骨贅；③股骨頭軟骨損傷（軟骨厚薄不均或部分缺如）［4］。然后行大轉(zhuǎn)子區(qū)掃查，受檢者取側(cè)臥位，腿部適度屈曲和后伸，探頭沿著大轉(zhuǎn)子處橫切及縱切掃查臀小肌及臀中肌肌腱附著端及周圍滑囊。其急性異常指標(biāo)包括：①腫脹（增厚或回聲減低）；②附著端血流；③滑囊炎（周圍滑囊積液增寬、囊壁增厚，可伴血流信號(hào)）。慢性異常指標(biāo)包括：①骨皮質(zhì)改變（骨侵蝕、骨贅）；②鈣化［5］。檢查時(shí)取樣框調(diào)至合適大小，根據(jù)解剖條件調(diào)節(jié)多普勒聚焦位置，血流增益至無背景偽像。以上檢查分別由2 名具有5年以上肌骨超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

2.超聲評分計(jì)算方法：髖關(guān)節(jié)囊評分為關(guān)節(jié)囊積液、滑膜厚度和滑膜內(nèi)血流評分累加，股骨頭評分為骨侵蝕、骨贅和軟骨損傷累加，肌腱端評分為肌腱端腫脹、鈣化、骨皮質(zhì)改變、血流信號(hào)和滑囊炎累加，總體評分為髖關(guān)節(jié)囊評分、股骨頭評分和肌腱端評分累加。①關(guān)節(jié)囊積液評分參考Walthe 等［6］標(biāo)準(zhǔn)：0 分，無積液；1 分，輕度積液，關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張≤5 mm；2 分，中度積液，關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張6～10 mm；3 分，重度積液，關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張≥10 mm。②滑膜厚度評分參考Walthe 等［6］標(biāo)準(zhǔn)：0 分，滑膜無明顯增厚，厚度<2 mm；1 分，滑膜輕度增厚，厚度2～5 mm；2 分，滑膜中度增厚，厚度6～9 mm；3 分，滑膜重度增厚，厚度>9 mm。③滑膜內(nèi)血流評分參考Szkudlarek 等［7］標(biāo)準(zhǔn)：0 分，無血流信號(hào)；1 分，單個(gè)血流信號(hào)；2 分，滑膜內(nèi)血流信號(hào)范圍<50%；3 分，滑膜內(nèi)血流信號(hào)范圍>50%。④其他評分標(biāo)準(zhǔn)［8］：股骨頭骨侵蝕、骨贅及軟骨損傷，若有記為1 分，無記為0 分；肌腱端腫脹、鈣化、骨皮質(zhì)改變、血流信號(hào)及滑囊炎，若有記為1分，無記為0分。不同部位超聲評分由2名超聲醫(yī)師討論后決定。

3.收集臨床評分及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。臨床評分包括：Bath 強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)（BASDAI）［9］、Bath 強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)（BASFI）［10］、強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)評分-C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)（ASDAS-CRP）［3］及視覺模擬評分（VAS）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示。一致性分析行Kappa檢驗(yàn)；超聲急性異常指標(biāo)及超聲評分與臨床評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、AS患者臨床評分和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

86 例患者的臨床評分：BASDAI 為（3.5±1.7）分，ASDAS-CRP 為（2.7±1.4）分，BASFI 為（2.8±1.9）分，VAS 為（5.7±2.4）分。實(shí) 驗(yàn) 室 指 標(biāo)：CRP 為（14.6±20.1）mg/L，ESR為（22.8±22.8）mm/h。

二、AS患者髖關(guān)節(jié)受累超聲表現(xiàn)及超聲評分

86例患者共172個(gè)髖關(guān)節(jié)，超聲檢出：①髖關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張67 例（單側(cè)46 例，雙側(cè)21 例），其中關(guān)節(jié)囊積液、滑膜增厚、積液合并滑膜增厚、滑膜內(nèi)血流占比分別為16.8%、11.6%、5.8%、16.8%。②股骨頭骨皮質(zhì)異常30 例（單側(cè)20 例，雙側(cè)10 例），其中股骨頭骨侵蝕、骨贅、軟骨損傷占比分別為13.4%、10.5%、16.3%。③大轉(zhuǎn)子肌腱端最易受累部位為臀中肌前腱（89 例，51.7%）；附著端異常中最常見的超聲表現(xiàn)為鈣化，臀中肌前腱、臀中肌后腱和臀小肌肌腱出現(xiàn)肌腱端鈣化占比分別為18.0%、12.2%、13.9%，腫脹占比分別為14.5%、13.0%、7.0%，骨皮質(zhì)改變占比分別為8.7%、7.0%、5.8%，肌腱端血流占比分別為10.4%、2.9%、6.4%；滑囊炎只累及臀中肌后腱和臀小肌肌腱，占比分別為2.9%、0.6%。見圖1。

圖1 髖關(guān)節(jié)超聲檢查圖

超聲評分：髖關(guān)節(jié)囊評分為（2.42±2.72）分，股骨頭評分為（0.87±1.30）分，肌腱端評分為（2.64±2.99）分，總體評分為（5.17±4.20）分。

三、超聲評分與臨床評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析

髖關(guān)節(jié)囊評分與BASDAI、ASDAS-CRP、BASFI、VAS、CRP 及ESR 均呈正相關(guān)（r=0.452、0.662、0.418、0.613、0.621、0.545，均P<0.01）。 肌 腱 端 評 分 與ASDAS-CRP 呈正相關(guān)（r=0.332，P<0.01）?？傮w評分與BASDAI、ASDAS-CRP、BASFI、VAS、CRP 及ESR 均呈正相關(guān)（r=0.352、0.633、0.244、0.424、0.579、0.434，均P<0.05）。見表1。

表1 超聲評分與臨床評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析

四、超聲急性異常指標(biāo)與臨床評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析

髖關(guān)節(jié)超聲急性異常指標(biāo)中：①滑膜增厚與BASDAI、ASDAS-CRP、VAS、CRP、ESR 均呈正相關(guān)（r=0.351、0.565、0.509、0.605、0.519，均P<0.01）；②滑膜內(nèi)血流與ASDAS-CRP、VAS、CRP、ESR 均呈正相關(guān)（r=0.342、0.474、0.490、0.476，均P<0.01）；③積液與VAS 呈正相關(guān)（r=0.317，P<0.01）。大轉(zhuǎn)子肌腱端超聲急性異常指標(biāo)中僅附著端血流與ASDAS-CRP呈正相關(guān)（r=0.353，P<0.01）。其余超聲急性異常指標(biāo)與臨床評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無相關(guān)性。見表2。

表2 超聲急性異常指標(biāo)與臨床評分、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析

五、髖關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果在檢查者間的一致性分析

髖關(guān)節(jié)囊積液、滑膜增厚、滑膜內(nèi)血流和肌腱端鈣化、骨皮質(zhì)改變、附著端血流、滑囊炎在檢查者間的一致性中等（Kappa=0.712、0.710、0.782、0.610、0.668、0.692、0.703）；肌腱端腫脹和股骨頭骨贅、骨侵蝕、軟骨損傷在檢查者間的一致性中等（Kappa=0.476、0.486、0.512、0.532）。

討論

AS 是一種慢性進(jìn)行性炎癥，常累及髖關(guān)節(jié)，主要表現(xiàn)為滑膜炎及肌腱端炎［2］，臨床癥狀包括腹股溝區(qū)、大轉(zhuǎn)子疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。目前MRI 是診斷AS髖關(guān)節(jié)病變的敏感方法，但因費(fèi)用昂貴和禁忌癥導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到一定限制。超聲作為評價(jià)風(fēng)濕性疾病的常用檢查方法之一，為肌腱、骨與軟骨及關(guān)節(jié)等疾病的診斷提供了一定的臨床依據(jù)和研究方向。Gutierrez等［11］應(yīng)用超聲對脊柱關(guān)節(jié)病患者的大轉(zhuǎn)子肌腱端受累情況進(jìn)行評估，證實(shí)了高頻超聲評估深部肌腱端的可行性。研究［2］提出臨床特征與髖關(guān)節(jié)炎的一致性較差，但并未系統(tǒng)研究髖關(guān)節(jié)超聲表現(xiàn)與臨床及血清學(xué)的一致性?；诖?，本研究應(yīng)用超聲評分法評估AS患者髖關(guān)節(jié)受累程度，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

髖關(guān)節(jié)受累的機(jī)制與腫瘤壞死因子、白介素、HLA-B27 等相關(guān)，繼而在WNT 蛋白和骨形態(tài)發(fā)生蛋白驅(qū)動(dòng)等因素下引起骨破壞、修復(fù)和病理性新骨形成［12］。髖關(guān)節(jié)炎早期易引起疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，其機(jī)制為滑膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、滑液分泌、關(guān)節(jié)囊增寬，刺激滑膜下的神經(jīng)引起疼痛［13］。本研究髖關(guān)節(jié)囊超聲急性異常指標(biāo)中，滑膜增厚與BASDAI、ASDAS-CRP、VAS、CRP 及ESR 均呈正相關(guān)（r=0.351、0.565、0.509、0.605、0.519，均P<0.01），與AS 主要病理改變基本相符。另外，髖關(guān)節(jié)受累易累及大轉(zhuǎn)子，尤以臀中肌前腱端最易受累，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛［11］?；?nèi)及肌腱端的血流信號(hào)可提示疾病處于活動(dòng)期，但本研究中其與各臨床評分多呈弱相關(guān)或無相關(guān)性，與研究［14］結(jié)果一致，分析其原因：①髖關(guān)節(jié)位置較深或患者肥胖可影響多普勒的靈敏度，使超聲不易探查到血管翳［15］；②臨床定義的髖關(guān)節(jié)受累（髖關(guān)節(jié)疼痛或受限）尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［1］，與周圍骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及其他周圍關(guān)節(jié)等相近部位的疼痛不易分辨［16］。

以往關(guān)于AS 的研究［5］主要集中將多個(gè)外周關(guān)節(jié)或/和骶髂關(guān)節(jié)的參數(shù)總和與臨床評分比較，而本研究對髖關(guān)節(jié)各急慢性異常指標(biāo)進(jìn)行超聲評分，并與臨床評分和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)囊評分與BASDAI、ASDAS-CRP、BASFI、VAS、CRP及ESR 均 呈 正 相 關(guān)（r=0.452、0.662、0.418、0.613、0.621、0.545，均P<0.01）；總 體 評 分 與BASDAI、ASDAS-CRP、BASFI、VAS、CRP 及ESR 均呈正相關(guān)（r=0.352、0.633、0.244、0.424、0.579、0.434，均P<0.05）。究其原因，ASDAS-CRP 作為評價(jià)AS 活動(dòng)性的首選指標(biāo)［17］，雖可提示疾病整體活動(dòng)狀態(tài)及髖關(guān)節(jié)受累情況，卻無法反映病變關(guān)節(jié)的形態(tài)學(xué)改變和關(guān)節(jié)囊的滑膜病理狀態(tài)，具有一定的局限性，而超聲剛好對此進(jìn)行補(bǔ)充，對滑膜增厚、關(guān)節(jié)囊積液及滑膜內(nèi)血流的半定量評估可反映疾病的嚴(yán)重程度［18］?？傮w評分較超聲急性異常指標(biāo)更能反映疾病的活動(dòng)性，結(jié)合臨床表現(xiàn)可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)用藥、減緩髖關(guān)節(jié)發(fā)展的進(jìn)度。本研究還發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)囊超聲評分、總體評分與BASDAI、BASFI 的相關(guān)性均較低，與Sakellariou 等［2］研究結(jié)果一致，原因可能BASDAI、BASFI 主要根據(jù)患者主觀判斷得出，未參考實(shí)驗(yàn)室檢查及體檢結(jié)果。本研究中股骨頭評分與各臨床評分均無相關(guān)性，可能是因?yàn)楣乔治g較表淺，又被骨增生掩蓋，結(jié)構(gòu)改變時(shí)間長短不一，以及超聲對關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨結(jié)構(gòu)顯示不敏感等所致。

本研究結(jié)果顯示，CRP、ESR 與髖關(guān)節(jié)囊滑膜增厚、滑膜內(nèi)血流均相關(guān)，并與髖關(guān)節(jié)囊評分顯著相關(guān)，但附著端超聲急性異常指標(biāo)及肌腱端評分與臨床評分均無相關(guān)性或僅呈弱相關(guān)，提示超聲在檢查腹股溝區(qū)的同時(shí)也需常規(guī)對大轉(zhuǎn)子進(jìn)行掃查，尤其對臀中肌前腱需重點(diǎn)觀察，既可以避免假陽性的情況，也可提高對亞臨床附著端炎的檢出率。研究中將各部位超聲評分相加得到總體評分，可在一定程度評估髖關(guān)節(jié)受累的整體嚴(yán)重程度，而不僅局限單個(gè)部位。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同觀察者對股骨頭軟骨損傷及骨皮質(zhì)改變評估的一致性中等，原因可能為髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)和軟骨急慢性病變同時(shí)存在導(dǎo)致超聲表現(xiàn)有重疊，難以區(qū)分。肌腱端腫脹在觀察者間的一致性中等，與未提出大轉(zhuǎn)子肌腱增厚的標(biāo)準(zhǔn)、檢查醫(yī)師的主觀性及檢查手法等有關(guān)。其余髖關(guān)節(jié)指標(biāo)在觀察者間的一致性均為中等，但由于AS 的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且對髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙、骨髓質(zhì)病變及恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)疼等較深部位的附著點(diǎn)炎評價(jià)不佳，需進(jìn)一步結(jié)合其他影像學(xué)檢查評價(jià)其受累程度。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)各超聲評分與AS患者髖關(guān)節(jié)受累的臨床評分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)具有一定的相關(guān)性，其中滑膜增厚提示疾病活動(dòng)性的效能最高，在AS髖關(guān)節(jié)受累診斷中有重要的作用。