杜文婷 杜文嬌 顧 耘※

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院老年科，上海 200032；2.蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)技學(xué)院，江蘇 蘇州 215009）

醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論與實(shí)踐結(jié)合的重要時(shí)期，是從學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變必不可少的關(guān)鍵階段。高質(zhì)量的臨床實(shí)習(xí)可以讓學(xué)生進(jìn)一步鞏固和提高專業(yè)理論知識(shí)，同時(shí)掌握基本操作技能，建立臨床思維能力，增強(qiáng)獨(dú)立工作能力[1]。翻轉(zhuǎn)課堂和基于問題的學(xué)習(xí)（Problem-based learning，PBL）是近年來國內(nèi)外教育研究的熱點(diǎn)。翻轉(zhuǎn)課堂，即反轉(zhuǎn)傳統(tǒng)教學(xué)模式中教師與學(xué)生的角色，是對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)方法的革新與改進(jìn)，讓學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向主動(dòng)學(xué)習(xí)[2]。PBL 是以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為主體開展教學(xué)活動(dòng)的教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立解決實(shí)際問題及交流表達(dá)能力。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校實(shí)施了PBL 教學(xué)法，并取得了非常不錯(cuò)的教學(xué)效果[3-5]。

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人口老齡化的發(fā)展，老年病學(xué)教學(xué)在臨床教學(xué)中占有越來越重要的地位，其教學(xué)質(zhì)量的好壞關(guān)系到醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量，是培養(yǎng)高素質(zhì)的，能迎接現(xiàn)代醫(yī)學(xué)挑戰(zhàn)的老年病醫(yī)生的關(guān)鍵。本研究擬通過在老年病科本科實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)中開展基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，提升學(xué)生臨床思維能力，并對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院實(shí)習(xí)的2016、2017 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)生40 名，并隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各20 名。對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組采用以PBL 為基礎(chǔ)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法。2 組研究對(duì)象在性別、年齡及入科測試成績方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)講授教學(xué)法。由教師課前查閱資料，準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容，制作課件進(jìn)行授課，對(duì)即將接觸的臨床案例涉及的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)講解，并設(shè)計(jì)思考題和病例分析題。學(xué)生課上進(jìn)行討論、提出問題，教師予以答疑。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法。課前教師查找老年病醫(yī)學(xué)相關(guān)病例資料，根據(jù)教學(xué)大綱要求整理成PBL 病例，在網(wǎng)絡(luò)電子平臺(tái)上發(fā)布教學(xué)目標(biāo)、PBL 病例、思考問題及學(xué)習(xí)資源，學(xué)生以小組為單位（4～7 名/組）通過觀看網(wǎng)絡(luò)慕課、查閱書籍與文獻(xiàn)等方式自主學(xué)習(xí)，尋找答案。課上教師組織小組針對(duì)預(yù)先發(fā)布的臨床病例及提出的問題進(jìn)行討論，最后，教師進(jìn)行答疑與點(diǎn)評(píng)。課后學(xué)生進(jìn)一步查閱資料深入學(xué)習(xí)，就病例討論及問題完成相應(yīng)報(bào)告。

1.3 評(píng)價(jià)方法 臨床實(shí)習(xí)教學(xué)結(jié)束后，對(duì)2 組學(xué)生進(jìn)行出科考核，考核總分為100 分，考核內(nèi)容包括理論知識(shí)考試（40 分），實(shí)踐技能考核（30 分，包括望、聞、問、切），病例綜合分析（30 分）。同時(shí)對(duì)2 組學(xué)生進(jìn)行匿名問卷調(diào)查，獲取學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)，包括5 項(xiàng)內(nèi)容：提高自主學(xué)習(xí)能力、提高文獻(xiàn)檢索能力、加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)掌握、提高聯(lián)系實(shí)際能力、提高臨床思維能力。每項(xiàng)內(nèi)容以10 分制計(jì)分，10 分為最高，1 分為最低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布且方差齊，采用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果比較 本研究向2 組學(xué)生共發(fā)放問卷40 份，全部有效回收。調(diào)查結(jié)果顯示，與對(duì)照組學(xué)生相比，實(shí)驗(yàn)組在提高自主學(xué)習(xí)能力、提高文獻(xiàn)檢索能力、加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)掌握、提高聯(lián)系實(shí)際能力、提高臨床思維能力5 方面均有不同程度的提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 2 組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果比較 （，分）

表1 2 組學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果比較 （，分）

注：與對(duì)照組比較#P<0.01，*P<0.05，。

2.2 出科考核成績比較 考核結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論知識(shí)考試、實(shí)踐技能考核及病例綜合分析成績均顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 2 組學(xué)生出科考核成績比較 （，分）

表2 2 組學(xué)生出科考核成績比較 （，分）

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討論

隨著我國人口老齡化趨勢日益加劇，與增齡相關(guān)的老年性疾病亦有所增長，因此老年病學(xué)臨床帶教在臨床教學(xué)中具有十分重要的地位。中醫(yī)老年病科臨床實(shí)習(xí)的培養(yǎng)目標(biāo)是使學(xué)生在臨床實(shí)踐中提升中醫(yī)綜合診療辨證論治技能，使學(xué)生具備良好的職業(yè)素養(yǎng)，成為能夠從事各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高素質(zhì)技能型臨床中醫(yī)學(xué)人才；在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，通過任務(wù)驅(qū)動(dòng)引入至翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中，既能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、提升其臨床綜合診療思維能力，并能夠進(jìn)一步提升中醫(yī)老年病科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，更新臨床帶教的教學(xué)觀念。

傳統(tǒng)教學(xué)模式是以教師講授為中心，教師只是被動(dòng)式向?qū)W生傳遞知識(shí)，學(xué)生主動(dòng)參與教學(xué)過程的欲望被抑制，導(dǎo)致學(xué)生容易喪失學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性。傳統(tǒng)的臨床帶教往往教學(xué)手段較單一，不僅使學(xué)生缺乏小組合作、討論互動(dòng)的機(jī)會(huì)，也缺少了對(duì)臨床實(shí)踐主動(dòng)分析和獨(dú)立思考的鍛煉。而老年性疾病有諸多自身特點(diǎn)，如老年患者多合并多臟器功能不全，注重知識(shí)點(diǎn)的講解，學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力差，常感覺無從下手。中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，培養(yǎng)和提高學(xué)生臨床思維能力、中醫(yī)辨證論治能力是臨床教學(xué)的根本目標(biāo)。

PBL 教學(xué)法是以問題為中心，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行思考與討論，學(xué)生成為教學(xué)的主體，由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)者，這與翻轉(zhuǎn)課堂的理念不謀而合。在“互聯(lián)網(wǎng)+”下基于任務(wù)驅(qū)動(dòng)的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式具有一定的科學(xué)性和先進(jìn)性，改變了過去由教師主講學(xué)生被動(dòng)接受的方式，挖掘并培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)和臨床能力。本研究創(chuàng)新點(diǎn)是在中醫(yī)老年病學(xué)臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用以任務(wù)為引導(dǎo)、互聯(lián)網(wǎng)為支撐的翻轉(zhuǎn)課堂，開展學(xué)生自主學(xué)習(xí)、合作學(xué)習(xí)、探究學(xué)習(xí)的新模式，培養(yǎng)學(xué)生綜合辨證施治能力；同時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代教學(xué)理論為指導(dǎo)，提升臨床帶教信息化素養(yǎng)，從而使教師、學(xué)生共同成長。通過在實(shí)際教學(xué)過程中實(shí)施的本項(xiàng)研究，我們發(fā)現(xiàn)采用基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法相比傳統(tǒng)講授法有著顯著不同的效果：無論是從考核成績還是學(xué)生課后的教學(xué)評(píng)價(jià)來看，教改實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于傳統(tǒng)對(duì)照組?；赑BL 的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)以臨床典型病例為切入點(diǎn)，以問題為基礎(chǔ)，激發(fā)學(xué)生興趣和學(xué)習(xí)積極性，學(xué)生通過對(duì)問題的研究與思考、討論與交流，不僅提高了解決問題能力和文獻(xiàn)檢索能力，更增強(qiáng)了臨床思維的整體構(gòu)建。此外，基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)學(xué)生提出挑戰(zhàn)的同時(shí)也對(duì)帶教教師提出了更高要求。教師作為教學(xué)的組織者和引領(lǐng)者，需要扎實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)來確定具有典型教學(xué)意義的臨床案例和討論方向。通過教學(xué)的實(shí)施，教師的知識(shí)也能得到更新、教學(xué)方法得到改進(jìn)、教學(xué)能力不斷得到提升。為保證教學(xué)質(zhì)量，擬于今后的教學(xué)中，為學(xué)生提供更多的學(xué)習(xí)資源，包括提供更多優(yōu)質(zhì)的教學(xué)課件、教學(xué)視頻、教學(xué)病例分析討論題等等。利用平臺(tái)中的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，督促學(xué)生們學(xué)習(xí)課件、視頻學(xué)習(xí)以及作業(yè)完成情況，牢固樹立以學(xué)生為主體的教學(xué)理念。課后教師通過微信平臺(tái)布置作業(yè)和病例分析題，學(xué)生可以在騰訊會(huì)議課上線上完成課后作業(yè)和病例分析題，以達(dá)到鞏固和拓展知識(shí)的效果。同時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生利用空閑時(shí)間廣泛閱讀古籍，遇到有疑惑的問題可以線上提出供師生們討論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生自主創(chuàng)新能力。

綜上所述，本研究將基于PBL 的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于老年病科的臨床教學(xué)工作中，不但有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的整體構(gòu)建、提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，還能促進(jìn)教學(xué)改革，全面提升中醫(yī)老年病學(xué)教學(xué)質(zhì)量，值得進(jìn)一步研究和推廣。