葛鵬　王鎂

【摘要】 甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺的常見疾病之一，近年來我國甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也在不斷上升，對于甲狀腺的良性結(jié)節(jié)，一般僅進(jìn)行隨診觀察，或通過中醫(yī)藥進(jìn)行積極干預(yù)。中醫(yī)對甲狀腺結(jié)節(jié)的研究歷史悠久，歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”或“癭瘤”的范疇。在長期歷史發(fā)展過程中，隨著生產(chǎn)力的發(fā)展、醫(yī)療水平的進(jìn)步，中醫(yī)對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識也在逐漸深入?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)工作者通過對中醫(yī)文獻(xiàn)的研究，并結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了諸多對甲狀腺結(jié)節(jié)行之有效的內(nèi)外治法。本文在基于大量文獻(xiàn)查詢的基礎(chǔ)上，對中醫(yī)藥各類療法治療甲狀腺結(jié)節(jié)的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié) 中醫(yī)藥 內(nèi)治 外治

Review on the Current Situation of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Thyroid Nodules/GE Peng， WANG Mei. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： -188

[Abstract] Thyroid nodule is one of the common diseases of thyroid， in recent years， the detection rate of thyroid nodule in China is also rising， for benign thyroid nodules， generally only follow-up observation or active intervention through traditional Chinese medicine. The study of thyroid nodules in traditional Chinese medicine has a long history， which is equivalent to “gall disease” or “gall tumor” in traditional Chinese medicine. In the long-term historical development process， with the development of productivity and the progress of medical level， traditional Chinese medicine has gradually deepened its understanding of thyroid nodules. Modern medical workers have summarized many effective internal and external treatments for thyroid nodules through the research of traditional Chinese medicine literature and combined with their own clinical experience. Based on a large number of literature inquiries， this paper summarizes the current situation of various therapies of traditional Chinese medicine in the treatment of thyroid nodules.

[Key words] Thyroid nodules Traditional Chinese medicine Internal therapy External therapy

First-author’s address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.045

甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺腺體內(nèi)異常增生的獨(dú)立病灶，既有單發(fā)者，亦有多發(fā)者，既存在囊性結(jié)節(jié)，也存在實(shí)性結(jié)節(jié)[1]。醫(yī)生通過甲狀腺觸診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的概率僅為3%～7%，患者通常在體檢中，因做甲狀腺超聲發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的概率為20%～76%，其中惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率為7%～15%[2]。西醫(yī)認(rèn)為大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)只需進(jìn)行臨床觀察，定期復(fù)查即可，避免過度治療。對于某些具有惡變傾向，且內(nèi)科治療無效者則采用手術(shù)治療。中醫(yī)對于甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識與治療有著豐富的文獻(xiàn)記載及大量可靠的治療方法，且相對于西醫(yī)手術(shù)治療，中醫(yī)藥治療可使患者消除對手術(shù)的恐懼心理，且可以避免出現(xiàn)術(shù)后甲狀腺功能減退等副作用。本文僅討論對于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的各類中醫(yī)藥治療措施。

1 中醫(yī)對本病的認(rèn)識概述

甲狀腺結(jié)節(jié)并非中醫(yī)病名，根據(jù)現(xiàn)今甲狀腺結(jié)節(jié)患者的癥狀表現(xiàn)，其大體可歸類于中醫(yī)的“癭病”或“癭瘤”范疇?！夺屆め尲膊　吩唬骸鞍`，嬰也，在頸嬰喉也”。

1.1 病因病機(jī) 中醫(yī)對于癭病的認(rèn)知?dú)v史悠久，認(rèn)為本病主要與水土、飲食習(xí)慣、情志不遂等因素相關(guān)?！秴问洗呵铩费裕骸拜p水所，多禿與癭人”，最先提出水質(zhì)與本病的發(fā)生有關(guān)。《諸病源候論》記載：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”，則指出本病與情志相關(guān)。《外臺秘要》稱“其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也”，這與甲狀腺結(jié)節(jié)的病位是相同的?！妒?jì)總錄·癭瘤門》記載：“（癭病）婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”，認(rèn)為女性發(fā)病率高是由于比男性更容易憂愁氣惱，這一點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的統(tǒng)計調(diào)查結(jié)果相同。在病機(jī)方面，《外科正宗》認(rèn)為：“（癭瘤之癥）乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”?！夺t(yī)宗金鑒》將其病機(jī)分為外因六邪，內(nèi)因七情。

現(xiàn)代中醫(yī)工作者在學(xué)習(xí)前輩治療經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代臨床工作實(shí)踐，對本病的認(rèn)識提出了新的理解。高思華教授認(rèn)為本病是因氣、瘀、痰三者郁結(jié)于頸前而發(fā)病，治療上要以肝脾腎三臟為主，配合行氣、消瘀、化痰、散結(jié)藥為輔[3]。路波教授認(rèn)為，肝失疏泄、藏血功能失調(diào)是本病的重要發(fā)病機(jī)制，治療上要“以厥陰為軸”施治[4]。王旭教授提出本病是由于肝氣郁滯，脾虛生痰，痰氣互結(jié)致氣機(jī)升降失常所成，因此主張肝脾同治[5]。文獻(xiàn)[6]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的病機(jī)是“氣、痰、瘀”，但是不同階段的治療側(cè)重有所不同，初期要從氣郁論治，中期須從痰凝論治，后期應(yīng)從血瘀論治，提出對于甲狀腺結(jié)節(jié)要辨病與辨證相結(jié)合，在不同階段選用相應(yīng)的針對主要病機(jī)的藥物進(jìn)行組方。張曾譻教授特別提出，“腦”在甲狀腺結(jié)節(jié)的治療上有著特殊意義，治療上要以“健腦寧心，柔肝滋腎及軟堅散結(jié)”為主[7]，突破了既往以肝脾為主的治療思路，在中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)中有著重要意義。盡管古今各醫(yī)家對于本病的辨證思路不盡相同，但總的來看，對病機(jī)的認(rèn)識，總不外乎氣滯、痰凝、血瘀，病位不外乎肝脾，這與肝在志為怒，肝經(jīng)的循行路線，肝脾不調(diào)導(dǎo)致氣滯痰凝血瘀等中醫(yī)理論是分不開的。

2 臨床治療

2.1 中醫(yī)內(nèi)治療法 中醫(yī)長期以來，非常注重于內(nèi)科對各類疾病的診治，認(rèn)為諸疾“有形于內(nèi)，必形于外”，因而內(nèi)治方法多種多樣，內(nèi)治法中治療癭病大體又可分為按證型論治，按體質(zhì)論治，按癭的種類論治，自擬經(jīng)驗(yàn)方治療，自擬方聯(lián)合西醫(yī)治療等。

2.1.1 分證型論治 按證型論治是根據(jù)患者的癥狀表現(xiàn)以及舌脈，將本病辨為四種證型[8]，（1）氣郁痰阻證：患者視診可見脖頸腫大，或自覺腫脹感，伴脅肋部脹悶，癥狀隨情緒波動加重或減輕，舌淡紅，苔薄白或白膩，脈弦或弦滑，以四海舒郁丸加減。（2）痰結(jié)血瘀證：患者視診見頸前腫大，伴痛或不痛，甲狀腺觸診可觸及韌性結(jié)塊，伴惡心，有痰，不思飲食，舌質(zhì)紫黯，苔白或白膩，脈弦滑或脈滑澀，以海藻玉壺湯加減。（3）肝火旺盛證：患者頸前腫大，觸診質(zhì)軟，伴性格急躁，情緒不良，怕熱，口苦，咽干，舌紅苔薄黃或舌體兩側(cè)紅，脈弦數(shù)，以梔子清肝湯合藻藥散加減。（4）心肝陰虛證：患者頸前腫大，質(zhì)軟，起病緩慢，伴心煩，心中悸動不安，雙眼干澀，頭暈，口苦，舌紅，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)，以天王補(bǔ)心丹加減。

2.1.2 分體質(zhì)論治 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過千年發(fā)展，至清代名醫(yī)葉天士提出體質(zhì)的分類[9]，現(xiàn)代王琦教授又在總結(jié)前人基礎(chǔ)上，創(chuàng)建現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，《中醫(yī)體質(zhì)量表》和《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》的頒布標(biāo)志著現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說正式形成[10]。體質(zhì)學(xué)說建立后，諸多學(xué)者以調(diào)查問卷的方式對當(dāng)?shù)鼗颊唧w質(zhì)進(jìn)行總結(jié)并提出新的治療思路與方法。如孫鑫等[11]在100例結(jié)節(jié)患者中通過分析被調(diào)查者的體質(zhì)與中醫(yī)證型間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)患者中以陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和氣虛質(zhì)三者為主，辨證分型則以脾虛痰盛和心肝陰虛為主，證型與體質(zhì)之間存在內(nèi)部的一致性。徐志偉[12]對120例甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行調(diào)查分析后，所得結(jié)果與孫鑫等[11]調(diào)查結(jié)果基本一致。也有研究者從健康體檢的人群中進(jìn)行調(diào)查，通過超聲手段進(jìn)行篩查，進(jìn)而分析甲狀腺結(jié)節(jié)與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性。謝騰飛[13]通過對湖北荊門地區(qū)的512名健康人進(jìn)行甲狀腺彩超篩查時發(fā)現(xiàn)，有178名患有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中以血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì)占比較大，且二者的聯(lián)系密切。楊雯等[14]在對1 008名健康人群中檢出的362名結(jié)節(jié)人群進(jìn)行體質(zhì)分析后同樣發(fā)現(xiàn)，血瘀質(zhì)與氣郁質(zhì)占比較大。沈宏平等[15]對1 419名醫(yī)務(wù)人員、電力行業(yè)人員及商業(yè)服務(wù)人員的健康體檢中，篩查出577名結(jié)節(jié)患者，經(jīng)統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，這批甲狀腺結(jié)節(jié)患者中男性多于女性，醫(yī)務(wù)人員檢出率高于電力行業(yè)人員，高于商業(yè)服務(wù)人員。同時發(fā)現(xiàn)男性甲狀腺結(jié)節(jié)患者以血瘀質(zhì)為主，女性甲狀腺結(jié)節(jié)患者則以氣郁質(zhì)為主。黃守清等[16]在對其所在醫(yī)院行健康體檢的5 563名人員中，篩查出2 218名甲狀腺結(jié)節(jié)患者，發(fā)現(xiàn)男性患者的檢出率高于女性患者，且在與體質(zhì)量表對比后發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)的發(fā)生與陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)，氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)密切相關(guān)，除此之外，付紅萍[17]以及公淼等[18]從負(fù)性情緒入手調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在所調(diào)查的患者當(dāng)中，甲狀腺結(jié)節(jié)患者的體質(zhì)分型依舊以氣郁質(zhì)為主，以血瘀質(zhì)為次，表明負(fù)性情緒與氣郁質(zhì)及血瘀質(zhì)的相關(guān)性最高。

治療上，對血瘀質(zhì)王敏等[19]以中醫(yī)古方海藻玉壺湯加減治療，呂萌等[20]以消癭丸（主要成分：三棱、莪術(shù)、夏枯草、半夏等）治療而取得良好效果。支穎川[21]認(rèn)為，氣郁質(zhì)要以疏肝理氣為主，消癭散結(jié)為輔，方用柴胡疏肝散合四海舒郁丸加減;陰虛質(zhì)的治療，用一貫煎加減補(bǔ)益肝腎，消癭散結(jié);痰濕質(zhì)以海藻玉壺湯加減軟堅散結(jié)，化痰消癭;陽虛質(zhì)以溫腎健脾法為主。依據(jù)患者體質(zhì)類型而處方用藥有別于傳統(tǒng)辨證論治，在治療方面，各醫(yī)家也在不斷探索各種治法，應(yīng)用全新思路治療疾病，故在用藥上，各家亦有不同見解，尚未形成對治療某體質(zhì)的統(tǒng)一意見，因此在辨體質(zhì)論治上尚需不斷探索，以期能達(dá)到更好的治療效果。

2.1.3 按癭的分類論治 中醫(yī)按癭的種類施治的時間較久，唐代孫思邈《千金要方·癭瘤》將癭分石癭、氣癭、勞癭、土癭和憂癭5種。宋代《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》又將其分為石癭、泥癭、勞癭、憂癭和氣癭;陳無擇《三因方》中又分石癭、肉癭、筋癭、血癭及氣癭。治療上，清代林珮琴《類證治裁》指出“筋癭者宜消癭散結(jié)，血癭者宜養(yǎng)血化癭，肉癭者宜補(bǔ)氣化癭，氣癭者宜理氣消癭，石癭者宜軟堅散結(jié)”。現(xiàn)代臨床醫(yī)生多根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)治療，而非嚴(yán)格按照古人分類選方用藥。封偉等[22]治療以囊性結(jié)節(jié)為主的甲狀腺結(jié)節(jié)多以健脾滲濕藥為主，對于實(shí)性結(jié)節(jié)則多用梳理氣機(jī)、軟堅化痰以及具有穿破作用的蟲類藥物。林蘭教授認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)大體可分為平結(jié)、陽結(jié)、陰結(jié)三類[23]。治療平結(jié)要?dú)庋{(diào)，軟堅散結(jié);陽結(jié)要清熱解毒、化痰行氣;治療陰結(jié)要補(bǔ)益脾腎，活血化痰理氣，在臨床上亦取得良好效果。

2.1.4 按自擬方（或經(jīng)驗(yàn)方）加減治療 張勇前等[24]隨機(jī)將200例甲狀腺患者分為兩組，治療組100例患者予益氣化瘀方（藥物組成：黃芪，黨參，白術(shù)，白芍，柴胡，當(dāng)歸，川芎，莪術(shù)，郁金，穿山甲，茯苓，法夏，浙貝，陳皮，皂角刺）治療，對照組100例患者為空白對照，共治療6個月。結(jié)果：治療組無論在體積上還是最大直徑方面，均小于治療前（P<0.05）;對照組結(jié)節(jié)體積較治療前增大（P<0.05）?？梢娨鏆饣龇侥芸s小甲狀腺結(jié)節(jié)的體積。張麗麗等[25]隨機(jī)將136例甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為兩組，參照組68例患者使用甲狀腺素片和醋酸地塞米松，研究組68例患者予扶正清癭方治療（藥物組成：板藍(lán)根、黃芪、當(dāng)歸、柴胡、赤芍、白芍、夏枯草、黃芩、穿山甲），兩組治療時間均為30 d。結(jié)果顯示，研究組甲狀腺結(jié)節(jié)的最大直徑縮小，中醫(yī)證候改善明顯優(yōu)于參照組。研究組在總有效率方面亦高于參照組（P<0.05）。說明扶正清癭方治療甲狀腺結(jié)節(jié)的效果顯著，可有效縮小結(jié)節(jié)體積、改善患者臨床癥狀，臨床應(yīng)用價值較高。曹潔等[26]隨機(jī)將痰瘀互結(jié)型的甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為三組，每組30例，治療A組口服小金丸，治療B組予散結(jié)湯（藥物組成：柴胡，木香，醋香附，麩炒枳實(shí)，川芎，紅花，炒桃仁，醋青皮，醋三棱，醋莪術(shù)，皂角刺，清半夏，夏枯草，炒芥子，桂枝，茯苓）合小金丸口服治療，對照組為空白組，治療觀察時間均為24周。結(jié)果顯示：治療A組和治療B組的結(jié)節(jié)均比治療前縮?。≒<0.05），而對照組同治療前無明顯差異（P>0.05），由此可見在治療痰瘀互結(jié)型甲狀腺結(jié)節(jié)上，單用小金丸治療，或小金丸聯(lián)用散結(jié)湯治療，均可使甲狀腺結(jié)節(jié)縮小，而兩藥聯(lián)用效果要好于單用一種藥物治療。

2.1.5 自擬方聯(lián)合西藥治療 現(xiàn)代社會隨著中西醫(yī)結(jié)合學(xué)說的興起，廣大中西醫(yī)匯通大家通常應(yīng)用自擬方聯(lián)合西藥來進(jìn)行治療，并取得良好的效果。如范源主任以夏枯草膏聯(lián)合優(yōu)甲樂及硒酵母片治療甲狀腺結(jié)節(jié)合并橋本甲狀腺炎患者，經(jīng)治14個月效果顯著[27]。婁薇薇[28]隨機(jī)將108例氣郁痰阻型甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為兩組，每組54例，對照組予左甲狀腺素鈉片口服，觀察組于對照組基礎(chǔ)上加用內(nèi)消瘰疬丸口服，兩組均治療12周。結(jié)果：兩組甲狀腺結(jié)節(jié)均較治療前明顯縮小，中醫(yī)癥狀積分均有所下降（P< 0.01）;但觀察組在縮小結(jié)節(jié)的最大直徑與體積方面優(yōu)于對照組，且結(jié)節(jié)消失率更高（P<0.05）?？梢妰?nèi)消瘰疬丸配合左甲狀腺素鈉片在縮小結(jié)節(jié)、減輕患者臨床癥狀方面療效較好，可于臨床推薦應(yīng)用。劉天[29]隨機(jī)將117例甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為兩組，對照組59例患者予左旋甲狀腺素治療，觀察組58例患者在對照組基礎(chǔ)上，配合益氣化瘀方藥（藥物組成：黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、白芍、黨參、陳皮、川芎、柴胡、郁金、法夏、浙貝）口服，兩組各治療6個月。結(jié)果：兩組治療后甲狀腺結(jié)節(jié)均較治療前縮?。≒<0.05），觀察組總有效率高于對照組（P<0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P<0.05），表明在縮小結(jié)節(jié)方面以及減輕不良反應(yīng)上益氣化瘀中藥方聯(lián)合左旋甲狀腺素較單純應(yīng)用西藥效果明顯，可于臨床推薦應(yīng)用。

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)理、法、方、藥相結(jié)合，治病先明病理，然后法隨理出，方隨法立，而組方關(guān)鍵則在于藥，以上各種治法中，不論對于何種證型，何處名家教授，其治療同一類疾病，用藥規(guī)律亦是有跡可循。如劉俊芳等[30]在對1995-2015年收錄于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）的中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析后，共得到治療甲狀腺結(jié)節(jié)的成方62首，其中大部分為祛痰、理氣以及清熱方。篩選出232味中藥，其中出現(xiàn)頻率較高的藥物依次為海藻、昆布、貝母、夏枯草、半夏、柴胡、海蛤殼、陳皮等。這與各醫(yī)家認(rèn)為的癭病多以痰濁為患，治法不離化痰散結(jié)是相符合的。司利玲[31]通過對中醫(yī)文獻(xiàn)的研究，分析總結(jié)出了治療甲狀腺結(jié)節(jié)常用中藥藥對：夏枯草與浙貝母，浙貝母與莪術(shù)、三棱，浙貝母、莪術(shù)、海藻、三棱等。由此可見，治療甲狀腺結(jié)節(jié)的中藥以散結(jié)行氣類中藥為主，行氣化瘀中藥為輔，治療上又可結(jié)合患者癥狀進(jìn)行隨癥加減，充分體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治的原則。

2.2 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法雖歷史悠久，上可追溯至秦漢時期，但對于甲狀腺結(jié)節(jié)的外治之法古代文獻(xiàn)記載很少，現(xiàn)代醫(yī)家則根據(jù)對疾病的理解及個人臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究來彌補(bǔ)本病中醫(yī)外治法的不足。中醫(yī)外治法大體可分為針刺治療、中藥外敷治療，中藥內(nèi)服配合中藥外敷治療幾種。

2.2.1 針刺治療 徐穎等[32]隨機(jī)將70例甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為兩組，對照組以單純甲狀腺素治療3個月。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上，以結(jié)節(jié)局部圍刺為主，配以豐隆、血海、太沖、天突、中脘、曲池、三陰交、陰陵泉、上巨虛。每周對結(jié)節(jié)處、石門和上巨虛行艾灸法。治療結(jié)果顯示，觀察組不僅總有效率高于對照組，且在縮小結(jié)節(jié)體積、改善自身抗體及改善TSH方面均明顯勝于對照組。歷馨等[33]隨機(jī)將116例甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為兩組，對照組58例患者予加味柴胡桂枝湯配合左甲狀腺素鈉片治療，治療組58例患者在對照組基礎(chǔ)上針刺曲池、臂臑、內(nèi)關(guān)、蠡溝、列缺、豐隆、委中穴，并局部圍刺可觸及的結(jié)節(jié)，對觸診不見結(jié)節(jié)者，加刺患側(cè)扶突穴。兩組均治療6個月。結(jié)果顯示，治療組在治療后，無論TSH水平，還是結(jié)節(jié)體積方面，抑或是在中醫(yī)證候評分方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）。袁莎莎等[34]隨機(jī)將60例甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為治療組和對照組。治療組30例患者以針刺療法配合雷火神針，針刺選穴以膻中、天突為主穴，以甲狀腺局部針刺點(diǎn)為輔穴;對照組30例患者僅予針刺治療。結(jié)果：在縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積方面，毫針刺法配合雷火神針較單純應(yīng)用針刺效果更佳。

2.2.2 中藥外敷治療 中藥外治法由來已久，通常以中藥外敷，通過皮膚給藥直達(dá)病所，以達(dá)到治療效果。蔣霞等[35]隨機(jī)將60例結(jié)節(jié)患者分為兩組，每組30例。對照組不做過多干預(yù)，僅觀察變化;治療組則用中藥（藥物組成：陳皮、川芎、夏枯草、莪術(shù)）局部外敷，治療時間12周。結(jié)果：治療組的治療效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。表明中藥外敷已可影響甲狀腺結(jié)節(jié)的大小，積極的外部干預(yù)明顯強(qiáng)過隨診觀察。肖洋等[36]隨機(jī)將甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為兩組，其中對照組98例患者僅予常規(guī)治療，治療組120例患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予消癭貼（藥物組成：三棱、浙貝、夏枯草、昆布、青皮、枳實(shí)、紅花、川芎）局部外敷，治療時間為12周。結(jié)果顯示，治療組在改善主證、縮小結(jié)節(jié)體積方面，明顯優(yōu)于對照組。對于甲狀腺結(jié)節(jié)，與常規(guī)治療或手術(shù)治療相比，中藥外敷都有著諸如治療方便、療效較好、患者接受度高等優(yōu)勢，因此對于既不想服藥或手術(shù)治療，又對自身結(jié)節(jié)心存芥蒂的患者，中藥外敷治療是個十分值得推薦的治療方式。

2.2.3 中藥內(nèi)服配合中藥外敷法治療 通過中醫(yī)辨證，在明確病因病機(jī)后，通過口服中藥加中藥外敷的方式，可達(dá)到1+1>2的效果，通?？梢缘玫搅己眯Ч瑴p短病程，減輕患者痛苦與對疾病的憂慮。王小平教授認(rèn)為治療癭病要養(yǎng)陰解郁、破血化痰、消癭散結(jié)[37]。普通結(jié)節(jié)患者予消癭散（藥物組成：夏枯草、郁金、川石斛、半夏、貓爪草、莪術(shù)、芒硝等）聯(lián)合中藥凝膠外敷既可使結(jié)節(jié)縮小。對于鈣化結(jié)節(jié)和/或血流信號豐富的結(jié)節(jié)，則予中藥內(nèi)服配合中藥凝膠外敷，不僅能令結(jié)節(jié)縮小，且能夠恢復(fù)異常的甲狀腺功能。

王脈桃等[38]隨機(jī)將90例甲狀腺結(jié)節(jié)患者分為兩組，中醫(yī)辨證為痰結(jié)血瘀證。其中對照組45例患者予左甲狀腺素鈉片口服，研究組45例患者則于此基礎(chǔ)上，聯(lián)用夏棱消癭方（藥物組成：夏枯草、醋莪術(shù)、醋三棱、川芎、當(dāng)歸、浙貝、半夏、連翹、青皮、陳皮、甘草），配合黃藥子膏藥（藥物組成：黃藥子、冰片、莪術(shù)、昆布、生姜、甘油、蜂蜜）甲狀腺貼敷治療。結(jié)果顯示，治療3個月后，在總有效率、癥狀評分、結(jié)節(jié)的體積、結(jié)節(jié)數(shù)量、TGF-β1方面，研究組均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。秦棱等[39]將甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者隨機(jī)分為兩組，治療組40例患者予甲1方（藥物組成：半夏、茯苓、浙貝、瓜蔞皮、墨旱蓮、丹參、田七片、貓爪草、郁金）內(nèi)服，配合金黃膏（藥物組成：蒼術(shù)、黃柏、厚樸、陳皮、生膽南星、天花粉、大黃、姜黃、白芷）敷患處，治療時間為45 d;對照組40例患者不予治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組結(jié)節(jié)縮小明顯，且總有效率遠(yuǎn)高于對照組。

3 小結(jié)

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上以良性結(jié)節(jié)最為常見，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南提出對于良性結(jié)節(jié)不應(yīng)過度干預(yù)，而對于惡性結(jié)節(jié)則應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，盡快確診并治療，盡早手術(shù)治療[40]。如今百姓越來越關(guān)注自身健康問題，即便檢查結(jié)果為良性結(jié)節(jié)，仍有部分患者對此存在憂慮或者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，于是為了解決這種憂慮與負(fù)擔(dān)，患者可以選擇手術(shù)，但是即便是手術(shù)治療，亦有很高的復(fù)發(fā)率。因此如何既可針對性治療結(jié)節(jié)，又可使患者免受手術(shù)之苦，成了醫(yī)生亟待解決的問題。中醫(yī)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診治歷史悠久，治療方法多樣（內(nèi)治、外治、內(nèi)外結(jié)合治療），臨床應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，針對不同證型選方用藥以達(dá)到良好的效果。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)近年來越來越受到中醫(yī)界的重視，針對甲狀腺結(jié)節(jié)患者，不同地區(qū)的醫(yī)生也對當(dāng)?shù)鼗颊叩捏w質(zhì)進(jìn)行了統(tǒng)計與分析，中國地域遼闊，東西部生活方式、南北方氣候條件差別巨大，通過對當(dāng)?shù)鼗颊唧w質(zhì)的調(diào)查，可以有效發(fā)揮中醫(yī)“三因治宜”的治病特色，從而更具針對性的用藥，取得更加良好的效果。相對于手術(shù)，中醫(yī)外治法有著成本低、痛苦少、患者依從性高等優(yōu)勢，且有著不錯的治療效果，因此中醫(yī)外治法或者中藥內(nèi)外聯(lián)合治法臨床應(yīng)給予更多的重視，對于有確切療效的方法要積極推廣。

盡管中醫(yī)藥在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面效果明顯，但是在治療中也存在著一些問題。如對于中醫(yī)證型的判定，不同的醫(yī)家有著不同的見解，對于方劑的加減用藥，也受限于個人經(jīng)驗(yàn)與傳承的影響，很難形成一種治療規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。在中醫(yī)體質(zhì)方面，研究調(diào)查會受到地域、樣本量、年齡、性別等的影響，所得結(jié)果亦受到影響，甲狀腺結(jié)節(jié)患者的中醫(yī)體質(zhì)也不具有一般性，仍然需要細(xì)致問診，并需要進(jìn)行辨體質(zhì)與辨證相結(jié)合進(jìn)行治療。對于針刺療法，局部圍刺亦有一定的風(fēng)險，需要明確位置，手法熟練。另有一些內(nèi)服或外用方中存在毒性較強(qiáng)的藥物，如何在不改變有效量基礎(chǔ)上并能制約其毒性，使得治療更安全，也將成為今后藥物研究的重點(diǎn)。在今后的中醫(yī)治療中，更要充分發(fā)揮中醫(yī)“治未病”思想，既要病證結(jié)合，也要考慮患者體質(zhì)問題，做到“未病先防，已病防變”。既要重視內(nèi)治，也要重視外治之法，盡可能地發(fā)揮中醫(yī)的治療優(yōu)勢。

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（收稿日期：2021-08-27） （本文編輯：張爽）