姬杏丹

·臨床論著·

血漿置換輔助DCRRT治療重癥急性胰腺炎患者的預(yù)后研究

姬杏丹*

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

探討血漿置換輔助日間連續(xù)性血液凈化（Daytime continuous renal replacement therapy，DCRRT）治療重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）患者的預(yù)后研究?；仡櫺赃x取2017年6月至2020年6月于我院確診的106例SAP患者，根據(jù)其治療方案分為觀察組（n=53）與對照組（n=53）；對照組均單獨采用DCRRT治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上均添加血漿置換。治療21d后，評估兩組治療效果和急性生理與慢性健康評分（Acute physiology and chronic health evaluation-II，APACHE-II）；治療前、治療21 d后，采用全自動生化分析儀檢測血清甘油三脂（Triacylglycerol，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）和血清淀粉酶（Serum amylase，AMS）、血清脂肪酶（Serum lipase，LPS）水平；采用血常規(guī)分析儀檢測白細(xì)胞計數(shù)（White blood cell count，WBC）；采用酶聯(lián)吸附法檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）；記錄兩組治療期間不良事件發(fā)生率。觀察組SAP患者的有效率高于對照組（P＜0.05）。與治療前相比，兩組患者AMS、LPS、TC與TG均明顯降低（P＜0.05），兩組CRP、WBC、PCT水平與APACHE-II評分也有明顯降低（P＜0.05）；觀察組下降更為顯著（P＜0.05）。觀察組的總不良事件發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。血漿置換輔助DCRRT可以降低SAP患者血清AMS和炎癥反應(yīng)，提高療效，降低不良事件發(fā)生率。

日間連續(xù)性血液凈化；血漿置換；重癥胰腺炎；預(yù)后

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是伴有全身及局部并發(fā)癥的急性胰腺炎，屬于急性胰腺炎的特殊類型，是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)[1]，甚至繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，死亡率高[2-3]。隨著SAP外科治療的進(jìn)展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右。對SAP患者早期給予日間連續(xù)性血液凈化（Daytime continuous renal replacement therapy，DCRRT）治療可有效減低患者體內(nèi)炎性因子，在維持SAP患者體液電解質(zhì)平衡的同時還能重建免疫平衡，保護(hù)患者的器官功能，但仍有患者療效不佳。血漿置換是將全血引出體外進(jìn)行血漿和細(xì)胞成分的分離，將引出血漿丟棄，后以同等速度將新鮮血漿、白蛋白溶液以及平衡液等血漿替代物質(zhì)輸回患者體內(nèi)的過程，既往研究表明[4]，使用血漿置換治療，可以改變患者體內(nèi)的炎癥因子和血清學(xué)指標(biāo)。近年，本院血漿置換治療應(yīng)用于SAP患者中，效果良好，因此本研究對我院患者行回顧性分析，探討DCRRT聯(lián)合血漿置換治療SAP患者對其預(yù)后影響，為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，回顧性選取2017年6月至2020年6月于我院確診的106例SAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期和哺乳期婦女；有其他臟器疾病者；有語言溝通障礙者；腫瘤患者。根據(jù)其治療方案分為觀察組與對照組；觀察組患者53例，平均年齡53.21±5.13歲；男33例，女20例。對照組患者53例，平均年齡53.42±6.41歲；男31例；女22例。兩組患者年齡、性別等一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者入組后，均予以生命體征監(jiān)護(hù)、禁食、抗感染等常規(guī)治療。對照組患者采用DCRRT治療，使用AN69型血濾器，血流量200 mL·min-1置換液3 L?h-1，前稀釋法輸入置換液，采用低分子肝素抗凝，有出血傾向者采用無肝素透析，持續(xù)治療8 h·d-1。7 d為一周期，共持續(xù)21 d。

觀察組患者在對照組患者的基礎(chǔ)上每7 d進(jìn)行1次血漿置換，血漿置換量為每次2500 mL，共3次，持續(xù)21 d。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評估

治療21d后，評估患者臨床療效，療效評估參考《中國急性胰腺炎診治指南》[5]：①治愈：患者臨床癥狀消失，實驗室檢查結(jié)果均恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，多器官功能衰竭改善，實驗室化驗結(jié)果好轉(zhuǎn)或趨于正常，影像學(xué)檢查較前明顯改善；③無效：臨床癥狀沒有改善或較前加重。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo)

于治療前，治療21 d后，取所有研究對象空腹抽取靜脈血4 mL，置于干燥管，離心分離血清，均采用日立（日本）7600型全自動生化分析儀檢測兩組患者血清甘油三脂（Triacylglycerol，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）和血清淀粉酶（Serum amylase，AMS）、血清脂肪酶（Serum lipase，LPS）水平；采用邁瑞B(yǎng)C-6800型血常規(guī)分析儀檢測血清白細(xì)胞計數(shù)（White blood cell count，WBC）。采用酶聯(lián)吸附法檢測兩組患者的C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）。試劑盒采自博輝生物科技有限公司，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.3 生理與慢性健康評估

于治療前，治療21 d后，評估兩組患者急性生理與慢性健康評分（ Acute physiology and chronic health evaluation-II，APACHE-II），評分規(guī)則如下：由急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成。最高分71分，分值越高病情越重。

1.3.4 不良事件發(fā)生情況

觀察記錄兩組患者不良事件發(fā)生情況，包括：急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征和胰性腦病等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 SAP患者治療后臨床療效評估

觀察組治療總有效率為94.34％，高于對照組的77.36%（χ=6.290，P=0.012）。見表1。

2.2 SAP患者治療前、后AMS、LPS、TC與TG水平比較

與治療前相比，兩組患者AMS、LPS、TC與TG均明顯降低（P＜0.05）；其中觀察組更為顯著（P＜0.05）。見表2。

表1 SAP患者治療后的臨床療效（例（%），n=53）

組別治愈好轉(zhuǎn)無效總有效率（%） 對照組25（47.17）16（30.19）12（22.64）41（77.36） 觀察組31（58.49）19（35.85）3（5.66）50（94.34）*

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.3 SAP患者治療前、后CRP、WBC、PCT水平與APACHE-II評分比較

與治療前相比，兩組患者CRP、WBC、PCT水平與APACHE-II評分均有明顯降低（P＜0.05）；其中觀察組更為顯著（P＜0.05）。見表3。

2.4 不良事件發(fā)生率

觀察組的總不良事件發(fā)生率為15.09%，顯著低于對照組發(fā)生率的32.08%（χ2=4.240；P0.039）。見表4。

表2 SAP患者治療前后AMS、LPS、TC與TG水平比較（±SD，n=53）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

表3 SAP患者治療前、后CRP、WBC、PCT水平與APACHE-II評分比較（±SD，n=53）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05。

表4 SAP患者在治療過程中的不良事件發(fā)生率（例（%），n=53）

組別急性呼吸窘迫綜合征多器官功能障礙綜合征胰性腦病總不良事件發(fā)生率（%） 對照組8（15.09）6（11.32）3（5.66）17（32.08） 觀察組4（7.55）3（5.66）1（1.89）8（15.09）*

注：與對照組相比，*P＜0.05。

3 討論

重癥急性胰腺炎會在多種致病因素的影響下，導(dǎo)致胰腺部分發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，繼而損傷患者的臟器，嚴(yán)重情況會導(dǎo)致患者死亡，所以臨床上在行DCRRT治療時，同時應(yīng)該兼顧排除患者體內(nèi)的炎癥因子和毒素[6]。

研究顯示，治療后，兩組患者AMS、LPS、TC與TG水平均有降低，但觀察組AMS、LPS、TC與TG水平低于對照組。提示兩種治療方案均可改善患者的胰腺功能及血脂水平，但DCRRT聯(lián)合血漿置換的效果優(yōu)于單獨采用DCRRT。既往研究也表明[7-8]，DCRRT聯(lián)合血漿置換術(shù)后，有助于患者血清學(xué)指標(biāo)的改善，繼而加速患者的康復(fù)，本研究結(jié)論與其部分相似。目前研究已證實血脂增高是導(dǎo)致SAP患者預(yù)后不良的重要危險因素，血漿置換可快速清除TG等脂類分子，改善胰腺組織微循環(huán)，可有效提高患者的胰腺功能。既往有研究稱[9]，CRP、WBC、PCT聯(lián)合APACHE-II評分對SAP患者病情評估具有較好的預(yù)測價值，本研究顯示，觀察組于治療后的CRP、WBC、PCT水平以及APACHE-II評分低于對照組，CRP、WBC、PCT均可反映患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，提示觀察組患者的機(jī)體炎癥改善程度優(yōu)于對照組，分析其原因可能是，在血漿置換的過程中，可有效清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)及致病因子，聯(lián)合DCRRT加強(qiáng)了機(jī)體代謝廢物的清除，可有效阻斷患者全身炎癥反應(yīng)，減少對其他重要器官的傷害，從而降低不良反應(yīng)率，改善患者預(yù)后。本研究顯示，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生事件低于對照組，與鄒軍等[10]研究部分一致，提示DCRRT聯(lián)合血漿置換可有效降低不良反應(yīng)事件的發(fā)生。血漿置換可能會造成患者水電解質(zhì)不平衡的情況，聯(lián)合DCRRT可有效防止水電解質(zhì)不平衡的發(fā)生，先通過血漿置換，改善胰腺組織的微循環(huán)，減少全身炎癥反應(yīng)，后續(xù)再通過DCRRT對炎癥因子行持續(xù)清除，維持水電解質(zhì)的平衡，預(yù)防患者組織灌溉不足，可有效改善患者預(yù)后[11]。

綜上所述，血漿置換輔助DCRRT治療重癥急性胰腺炎患者后，患者血清學(xué)指標(biāo)和炎癥因子指標(biāo)改善明顯，療效提高，APACHE-II評分和不良事件發(fā)生率下降，改善患者預(yù)后。血漿置換費用較為昂貴，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格對患者整體情況進(jìn)行評估，在必要時采用DCRRT聯(lián)合血漿置換治療方案。

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Study of prognosis of patients with severe acute pancreatitis treated with plasma exchange assisted DCRRT

Ji Xing-Dan*

(Department of Nephrology, The First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471000, Henan, China)

To explore the prognosis of patients with severe acute pancreatitis (SAP) treated with daytime continuous renal replacement therapy (DCRRT) assisted with plasma exchange.A total of 106 patients with SAP confirmed in the hospital were retrospectively enrolled between June 2017 and June 2020. According to different treatment methods, they were divided into observation group (n=53) and control group (n=53). The control group was treated with DCRRT, while observation group was additionally treated with plasma exchange. After 21d of treatment, curative effect and scores of acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE-II) in both groups were evaluated. Before and after 21d of treatment, levels of serum triacylglycerol (TG), total cholesterol (TC), serum amylase (AMS) and lipase (LPS) were detected by full-automatic biochemical analyzer. The white blood cell count (WBC) was detected by routine blood analyzer. C-reactive protein (CRP) and procalcitonin (PCT) were detected by enzyme-linked immunosorbent assay. The incidence of adverse events during treatment was recorded.The response rate of SAP patients in observation group was higher than that in control group (P＜0.05). After treatment, AMS, LPS, TC and TG were significantly decreased in both groups (P＜0.05), CRP, WBC, PCT levels and APACHE-II scores were also significantly decreased in both groups (P＜0.05). The decrease of the above indexes in observation group was more significant (P＜0.05). The total incidence of adverse events in observation group was significantly lower than that in control group (P＜0.05).Plasma exchange assisted DCRRT can reduce AMS and inflammatory response in SAP patients, improve curative effect and reduce the incidence of adverse events.

Daytime continuous renal replacement therapy; Plasma exchange; Severe pancreatitis; Prognosis

姬杏丹，女，醫(yī)師，主要從事腎內(nèi)臨床工作，Email：jixingdan123@163.com。

（2021-10-12）