趙志妙 周溫 祁曉雪 劉新鋒

小兒胃食管反流(GER)是由于食管下段括約肌功能不全導(dǎo)致的胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管的過程，胃食管反流分為生理性反流和病理性反流，病理學(xué)認(rèn)為胃食管反流是全身或局部病因?qū)е率彻芟露顺霈F(xiàn)括約肌功能缺損引起的胃部食物反流入食管和口咽部的行為［1-2］，當(dāng)反流頻率和持續(xù)時間達(dá)到一定程度后，會對人體造成較大的負(fù)面影響，且可能會誘發(fā)其他并發(fā)癥，如吸入性肺炎、窒息、咳喘等，尤其是新生兒發(fā)生率高達(dá)80%以上，若不及時治療，則會增加患兒死亡風(fēng)險［3-4］。護理干預(yù)有助于提高患兒治療效果，降低患兒不良反應(yīng)，增加營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。本研究探討護理干預(yù)在嬰幼兒胃食管反流所致肺炎咳喘的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月—2020年2月醫(yī)院收治的46例小兒胃食管反流所致肺炎咳喘患兒及家屬為研究對象。納入條件：經(jīng)采取24 h pH檢測及腹部B超協(xié)助診斷存在病理性GER；年齡在1個月～1歲；肺炎：臨床表現(xiàn)主要以咳嗽、喘息、呼吸困難，肺部聽診有固定濕羅音或哮鳴音。排除條件：存在胃扭轉(zhuǎn)、腭裂等外科疾??；濕疹；鼻炎；有哮喘家族史；咳嗽變異性哮喘。按照組間基本資料匹配的原則分為觀察組和對照組，每組23例。每例患兒有1名陪護家屬，觀察組患兒中男13例，女10例；年齡11.2±2.1個月。觀察組家屬中男5名，女18名；年齡22～51歲，平均34.5±2.6歲；文化程度：初中以上7名，高中及大專9名，本科以上7名。對照組患兒中男11例，女12例；年齡11.3±2.2個月。對照組家屬中男4名，女19名；年齡22～52歲，平均34.3±2.5歲；文化程度：初中以上6名，高中及大專10名，本科以上7名。兩組患兒及家屬的基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理，定時監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情變化，拍背、霧化吸入、吸痰，保持呼吸道通暢，病情較重者少食多餐，預(yù)防窒息等并發(fā)癥發(fā)生，必要時給予鼻飼飲食。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上給予護理干預(yù)，具體如下。

（1）體位護理： 借助斜坡臥位枕使患兒保持頭高足低斜坡臥位，斜坡臥位枕坡度在15°～45°，坡度可調(diào)節(jié)。患兒膝下放一小軟枕固定臀部，防止患兒身體下滑，保持斜坡臥位。進食前20 min完成治療、護理等操作，以避免患兒劇烈哭鬧，并使患兒處于安靜狀態(tài)，喂奶或進食時保持頭高足低位或直立狀態(tài)；進食后輕拍患兒背部，幫助其排出胃內(nèi)氣體，進食后避免立即平臥，將斜坡臥位枕坡度調(diào)節(jié)在20°～30°，進食后30 min或睡眠時給予左側(cè)斜坡臥位或俯臥斜坡位，每次持續(xù)30～60 min，有利于促進胃排空［5］。俯臥斜坡位時使患兒頭偏向一側(cè)，雙臂放置在身體兩側(cè)，避免雙臂上舉，使膈肌抬高增加胃內(nèi)壓力引起反流。

（2）飲食護理：小兒胃食管反流與胃的充盈度有關(guān)［6］。飲食上給予少量多餐，增厚飲食，避免服用引起胃排空延遲的藥物，進食后不宜立即臥床，為了減少臥位及夜間反流，睡前2 h不宜進食，嗆咳嚴(yán)重者必要時給予鼻飼飲食，避免患兒劇烈哭鬧，具體措施如下：①母乳喂養(yǎng)時，增加喂奶次數(shù)，縮短喂奶時間，減少每次的喂奶量。②混合喂養(yǎng)時，降低喂奶速度，增加喂奶持續(xù)時間，進食緩慢［7］，避免胃部過度充盈。根據(jù)患兒年齡適當(dāng)增加輔食，少食多餐。③增厚飲食，牛奶中（奶粉溶液）加入適量米粉、米糊等，使牛奶溶液變黏稠，減少反流。④對低體重低年齡組患兒，不給與增厚飲食，因增厚飲食和早產(chǎn)兒腸壞死有關(guān)，可以給予安撫奶嘴，進行非營養(yǎng)性吸允，促進食管推進性蠕動，又能避免因劇烈哭鬧使腹壓增高引起反流。⑤對咳喘嚴(yán)重影響進食者，必要時給予鼻飼飲食，遵循少量多次原則，鼻飼前先確定鼻飼管的位置正確，回抽查看有無不消化飲食，如果抽取量在上次喂奶量1/3 以上，需要延遲喂奶。鼻飼奶時應(yīng)緩慢推注，鼻飼奶仍不能滿足患兒需求，可以實施靜脈補充高營養(yǎng)。

（3）身體撫觸：有研究顯示［8］，小兒胃食管反流受到胃排空延遲和腹內(nèi)壓增高的影響。皮膚是人體一個外在感受器， 受到刺激后能夠直接通過傳遞神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳送，并作出反應(yīng)。給予患兒全身撫觸按摩，尤其是腹部按摩每天1～2次， 每次20 min，能促進患兒的胃腸蠕動，緩解、預(yù)防腹脹，降低患兒的嘔吐次數(shù)，同時減少胃食管反流。

（4）心理護理：因患兒年齡小，醫(yī)院是一個陌生的環(huán)境，同時接觸陌生的人群進行穿刺、輸液、抽血等操作，患兒由此產(chǎn)生恐懼、害怕、哭鬧等負(fù)面情緒 ；有些年齡較大的家屬（祖輩）認(rèn)為孩子吐奶、磕磕碰碰是正常現(xiàn)象，不予重視；有些喂養(yǎng)困難患兒或“寶貴”患兒（試管嬰兒或早產(chǎn)）的家屬對孩子吐奶又過于緊張；有些年輕的家屬忙于自己而忽視對孩子細(xì)心照顧。針對以上情況，責(zé)任護士對患兒進行肢體和眼神的交流、愛撫和鼓勵患兒，使其熟悉責(zé)任護士，并對科室環(huán)境不再有陌生和恐懼感；針對家屬的不同文化程度、性別、年齡進行有效溝通，同時給家屬做好宣教，講解疾病相關(guān)知識，鼓勵患兒家屬之間進行溝通交流，使家屬理解護理工作，能夠積極配合護理行為，提高其對護理行為的依從性。

（5）病情觀察：①保持呼吸道通暢。進食前或進食1h后給予霧化吸入、拍背、吸痰，保持呼吸道通暢,有嘔吐、溢奶時及時吸出。②臥位觀察。密切觀察患兒意識及生命體征的情況，如有面色發(fā)紺、呼吸困難及時通知醫(yī)師并給予對癥處理。

（6）出院宣教：告知患兒家屬特殊體位及飲食注意事項，出院后不要帶患兒到人員密集的公共場所，避免交叉感染；隨年齡增長多參加戶外活動，增強抵抗力；隨外界氣溫的變化及時增減衣物，避免感冒等，為出院后患兒提供安全保障。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患兒肺部啰音消失時間及住院時間。

（2）病情反復(fù)：患兒病情好轉(zhuǎn)或平穩(wěn)后再次發(fā)生肺炎咳喘加重、呼吸困難、肺部出現(xiàn)啰音、窒息、心力衰竭等并發(fā)癥視為病情反復(fù)。

（3）護理滿意度：住院患者通過科室滿意度測評系統(tǒng)進行測評，評價項目22項，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的肺部羅音消失時間及住院時間比較

干預(yù)后，觀察組患兒的肺部羅音消失時間及住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒住院時間和肺部羅音消失時間比較（d）

2.2 兩組患兒病情反復(fù)發(fā)生率比較

觀察組患兒病情反復(fù)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒病情反復(fù)發(fā)生率比較

2.3 兩組患兒家屬護理滿意度比較

觀察組患兒家屬護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒家屬護理滿意度比較

3 討論

小兒胃食管反流在小兒時期比較常見，生理性GER幾乎發(fā)生在每個健康兒童［9］，2個月的嬰兒50% 有癥狀［10］，大約1/3 慢性咳嗽患兒存在GER［11］。病理型GER則可引發(fā)嬰幼兒窒息，阻礙正常發(fā)育，對小兒有嚴(yán)重影響。近年來胃食管反流癥（GERD）與嬰幼兒咳喘的關(guān)系逐漸被相關(guān)兒內(nèi)呼吸科及耳鼻喉科專家所重視，反復(fù)發(fā)生咳喘的患兒，常規(guī)治療無效［12］，因不能及時確診GERD，易形成喘息遷延［13］，因此需要及早診斷、及早治療［14-15］，并針對患兒特點進行護理干預(yù)，從而提高治療效果，降低患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒肺部羅音消失時間、平均住院時間短于對照組；觀察組患兒病情反復(fù)發(fā)生率低于對照組；觀察組患兒家屬護理滿意度高于對照組。由此可見，針對患兒的臨床特點，實施一系列護理行為干預(yù)，指導(dǎo)患兒使用斜坡臥位枕輔助工具保持頭高足低斜坡臥位、飲食指導(dǎo)、身體撫觸、心理護理、健康宣教、出院指導(dǎo)等，有利于改善患兒臨床癥狀，縮短病程，降低病情反復(fù)發(fā)生率。王姣姣［16］指出，預(yù)見性護理應(yīng)用于胃食管反流病患者中能產(chǎn)生較好作用效果，預(yù)見性護理包括健康教育、環(huán)境護理、體位護理、呼吸道護理、飲食護理，結(jié)果顯示，預(yù)見性護理可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意度，與本研究結(jié)果一致。

GER與慢性咳嗽、吸入性肺炎密切相關(guān)，小兒以慢性咳喘就醫(yī)的較多，但由于病因復(fù)雜診斷比較困難，需排除支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、鼻后滴流綜合征、過敏性咳嗽、上呼吸道感染引起的慢性咳嗽等。因為一部分GER患兒不存在咳喘，既有GER又有咳喘也不能完全確定是GER引起的咳喘，GER和咳喘可以并存，所以鑒別GER引起咳喘的誘因非常重要。綜合文獻(xiàn)報道，GER被認(rèn)為是咳喘的誘因具有以下幾方面特點：①咳嗽時間長，常規(guī)治療無效;②酸反流指標(biāo)綜合評分較高；③單純抗反流治療后咳嗽完全消失，同時各項指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)［17］。由此可見，密切觀察患兒病情變化特點，觀察患兒咳嗽時長，咳嗽性質(zhì)，咳喘誘因，并依據(jù)GER患兒病情特點采取細(xì)致全面的護理干預(yù)尤其重要［18］。

綜上所述，對于反復(fù)咳喘的肺炎患兒臨床用藥治療效果不佳的，應(yīng)考慮其是否存在胃食管反流，這點非常重要。隨著人們對胃食管反流引起的嬰幼兒喘息認(rèn)識的提高，GER能及早診斷、積極治療，從而改善了患兒臨床癥狀及營養(yǎng)狀況、縮短病程、降低并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率，提高護理滿意度。對家屬做好培訓(xùn)、指導(dǎo)、宣教，從而有效控制或減少了因GER所致咳喘的發(fā)生。