盧偉燕 劉群 周妹妹 方艷

標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能模擬真實(shí)臨床情景的正常人或病人，其中學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（SSP）指由具備一定醫(yī)學(xué)、護(hù)理知識的醫(yī)學(xué)生擔(dān)任的標(biāo)準(zhǔn)化病人［1］。既往研究顯示SSP的教學(xué)模式可以提高學(xué)生的應(yīng)急處置能力、評判性思維，提高護(hù)生的學(xué)習(xí)熱情，增強(qiáng)教學(xué)效果［2-3］，但目前SSP主要應(yīng)用于理論教學(xué)階段。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生走向社會獨(dú)立開展工作的重要學(xué)習(xí)階段，而教學(xué)查房是提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的一個主要教學(xué)方法。當(dāng)前患者維權(quán)及倫理意識不斷提高，而骨科?？菩詮?qiáng)，病人多疼痛，使直接開展傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)查房遇到困難。本研究擬探討在骨科傳統(tǒng)教學(xué)查房過程中增加SSP查房環(huán)節(jié)對提高護(hù)生溝通能力、知識掌握度、臨床知識應(yīng)用能力的作用，為優(yōu)化臨床教學(xué)方法提供依據(jù)，達(dá)到提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6月—2020年7月醫(yī)院骨科實(shí)習(xí)護(hù)生共84名為研究對象，其中男6名，女66名。年齡20～23歲。大專41名，本科護(hù)生43名。按組間基本特征可比原則分為對照組41名和觀察組43名。納入條件：骨科實(shí)習(xí)；大專、本科實(shí)習(xí)護(hù)生；自愿參加者。排除條件：有精神疾病史。查房對象納入條件：溝通無障礙；初中及以上學(xué)歷；非急危重癥病人；愿意配合研究。案例選擇包括四肢骨折、脊柱脊髓損傷、脊柱畸形、骨腫瘤、運(yùn)動系統(tǒng)損傷等。

1.2 教學(xué)方法

總帶教在骨科實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)第2周時(shí)統(tǒng)一講解查房流程，查房前3 d與護(hù)生共同確定查房對象，所有護(hù)生均要熟悉SSP角色扮演的方法及內(nèi)容,統(tǒng)一安排在實(shí)習(xí)第三周進(jìn)行教學(xué)查房。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)查房模式，即按照病例介紹（示教室）-護(hù)理評估、采取護(hù)理措施（真實(shí)病人，床邊）-提出護(hù)理問題、護(hù)理措施（示教室）-教師總結(jié)（示教室）流程進(jìn)行。

1.2.2 觀察組 ①對真實(shí)病人查房前增加SSP模擬查房環(huán)節(jié)。模擬查房在示教室進(jìn)行，SSP扮演查房對象，按事先準(zhǔn)備好的查房病例，觀察組學(xué)生對SSP進(jìn)行護(hù)理評估、擬定護(hù)理問題、護(hù)理措施、健康宣教等。②主查老師對模擬查房進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，糾正學(xué)生護(hù)患溝通、人文素養(yǎng)、護(hù)理評估的不足、護(hù)理措施的不當(dāng)、健康宣教的不到位等問題。③SSP：模擬患者的影像學(xué)資料（X片、CT等）通過電腦屏幕展現(xiàn)，對于難以表現(xiàn)的臨床體征（如下肢外旋畸形）準(zhǔn)備圖片以PPT形式放映，受傷部位進(jìn)行簡單化妝。SSP通過扮演“患者”的表情、肢體活動、語言來展現(xiàn)疾病的相關(guān)癥狀、體征，如在表演腰椎間盤突出“直腿抬高45°陽性” 時(shí)，可培訓(xùn)SSP在“檢查者”抬高下肢低于45°時(shí)表情放松，當(dāng)超過45°時(shí)呈現(xiàn)痛苦表情，并用語言或動作拒絕接受檢查。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）學(xué)生自評：自評內(nèi)容［4］包括教學(xué)查房中引入SSP的必要性；所接受的教學(xué)模式是否有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；教學(xué)模式是否有助于加深對疾病的認(rèn)識；是否有助于提高醫(yī)患溝通能力和技巧；是否能提高臨床技能。每個問題滿分10分，護(hù)生根據(jù)自己的感受給出0～10的分值。

（2）現(xiàn)場觀察測評：由病人家屬與帶教老師分別測評護(hù)生的臨床思維能力，現(xiàn)場觀察測評內(nèi)容參考凌陶等［5］和張惠玲等［6］臨床綜合能力考核內(nèi)容：病情觀察評估能力、基礎(chǔ)與疾病知識掌握、解決問題的能力（運(yùn)用護(hù)理程序的能力）、健康教育能力、溝通交流與關(guān)愛病人能力每個問題滿分10分，讓患方和帶教老師根據(jù)自己的感受給出0～10的分值。

（3）理論考核：出科以試卷形式考核護(hù)生骨科?？浦R掌握情況。

1.4 資料收集方法

統(tǒng)一對主查老師進(jìn)行教學(xué)查房流程及控制方法的培訓(xùn)。護(hù)生逐個進(jìn)入病房，完成對真實(shí)病人的查房（先查完的學(xué)生留在病房，等所有學(xué)生查完一起回示教室）。現(xiàn)場有一名主查老師和一名觀察員，觀察員由帶教助理或護(hù)士長擔(dān)任，觀察員與患方同時(shí)對護(hù)生的查房情況進(jìn)行評價(jià)。查房結(jié)束所有護(hù)生在示教室對本次教學(xué)查房進(jìn)行自評，所有問卷均當(dāng)場收回，收集護(hù)生出科考試成績。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生自評情況比較

兩組學(xué)生自評總分?jǐn)?shù)及各條目評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組學(xué)生自評情況比較

2.2 患方對兩組學(xué)生教學(xué)查房的臨床綜合能力評價(jià)比較

對照組患方評價(jià)總分37.76±4.93分，觀察組患方評價(jià)總分43.85±3.13分，兩組患方評價(jià)總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中觀察組病情觀察評估能力、基礎(chǔ)與疾病知識掌握、應(yīng)用護(hù)理程序解決問題能力、健康教育能力、溝通交流與關(guān)愛病人能力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患方對兩組學(xué)生教學(xué)查房的臨床綜合能力評價(jià)比較

2.3 教師對兩組護(hù)生臨床綜合能力評價(jià)比較

教師對兩組學(xué)生評價(jià)總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。其中觀察組學(xué)生應(yīng)用護(hù)理程序解決問題能力、健康教育能力、溝通交流與關(guān)愛病人能力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 教師對學(xué)生教學(xué)查房的臨床綜合能力評價(jià)比較

2.4 兩組護(hù)生理論成績比較

對照組理論成績79.46±10.93分,觀察組理論成績82.27±7.46分，兩組理論成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)生理論成績比較

3 討論

本研究將SSP模擬查房引入骨科傳統(tǒng)臨床教學(xué)，學(xué)生綜合評價(jià)較高，同時(shí)患方與教師對學(xué)生的評價(jià)發(fā)現(xiàn)這種教學(xué)模式對提高學(xué)生的臨床綜合能力也起到一定的效果。

3.1 學(xué)生角度探討SSP模擬教學(xué)的必要性

近年隨著醫(yī)學(xué)教育模式的改變，各大院校逐漸配備模擬試驗(yàn)室，仿真模擬人以及標(biāo)準(zhǔn)化病人越來越頻繁地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，但是學(xué)校教育與臨床情境仍然存在一定差距。教學(xué)查房中存在護(hù)生整體護(hù)理知識缺乏，語言組織、溝通能力不足［7］；不了解查房具體程序，面對患者緊張、溝通障礙［8］；患者不愿意配合，臨床病例不典型等問題［9］。本研究發(fā)現(xiàn)對照組、觀察組學(xué)生自評比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且評分均較高，都認(rèn)為有必要在開展真實(shí)病人查房前引入SSP模擬查房。與張明月等［10-11］研究一致，護(hù)生認(rèn)為它可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、加深對疾病的認(rèn)識、提高醫(yī)患溝通能力和技巧、提高臨床技能；同時(shí)擔(dān)任SSP的學(xué)生既能得到知識和技能的學(xué)習(xí)，而且能親身感受患者護(hù)理需求。骨科?？菩詮?qiáng)，患者多為創(chuàng)傷住院，疼痛較劇烈，康復(fù)指導(dǎo)專業(yè)要求高，學(xué)生模擬查房后熟悉護(hù)理評估程序，增強(qiáng)健康宣教的自信心，從而與患者的溝通交流更加順利。

3.2 患方及教師角度分析SSP模擬教學(xué)查房的意義

研究結(jié)果顯示，患方從評價(jià)總分或不同層面均認(rèn)為接受模擬教學(xué)查房的學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)于對照組學(xué)生，認(rèn)為增加SSP模擬教學(xué)環(huán)節(jié)可以提高學(xué)生的病情觀察評估、基礎(chǔ)與疾病知識掌握、運(yùn)用護(hù)理程序解決問題、健康教育、溝通交流與關(guān)愛病人的能力，與既往研究［12-14］結(jié)果一致。從教師角度評價(jià)結(jié)果發(fā)現(xiàn)增加SSP模擬教學(xué)環(huán)節(jié)在總分、應(yīng)用護(hù)理程序解決問題能力、健康教育能力、溝通交流與關(guān)愛病人能力中，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；挤郊敖處熢u價(jià)的差異可能由于患方主要關(guān)注的是學(xué)生在問題解決及回答的流暢性，至于是否準(zhǔn)確缺乏專業(yè)知識的判斷，但教師能夠從專業(yè)視角綜合判斷是否存在差別。學(xué)生僅接受單次的模擬查房，在護(hù)理程序應(yīng)用健康教育及溝通、關(guān)愛能力方面可以現(xiàn)學(xué)現(xiàn)用，但病情觀察評估、基礎(chǔ)與疾病知識受平時(shí)積累、自身素養(yǎng)影響較大，難以通過短暫學(xué)習(xí)獲取學(xué)會知識的靈活應(yīng)用及改變自身的素養(yǎng)。

3.3 SSP模擬教學(xué)查房不能有效提升護(hù)生理論成績

表3結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生的理論成績與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與張明月等［10］研究結(jié)果一致，均認(rèn)為SSP模擬查房對提升護(hù)生?？评碚撝R的作用有限，因?yàn)槔碚撝R需要日積月累，無法速成，同時(shí)也從側(cè)面驗(yàn)證本研究不同處理組間學(xué)生理論知識水平較為均衡。SSP模擬查房雖然不能有效提高護(hù)生的理論成績，但它具備以下優(yōu)勢［15］：①易于培訓(xùn)；②方便獲取與管理；③費(fèi)用低；④可模擬多個病種；⑤使教學(xué)方式多樣化；⑥增加護(hù)生實(shí)習(xí)體驗(yàn)等，臨床易于推廣。學(xué)生模仿臨床真實(shí)情境，通過演練，換位思考、切實(shí)體驗(yàn)，熟練掌握護(hù)理程序的應(yīng)用，提高了護(hù)生臨床綜合能力。

4 小結(jié)

護(hù)生普遍認(rèn)可SSP模擬查房形式，同時(shí)患方認(rèn)為該方法提高護(hù)生的臨床綜合能力，從教師專業(yè)角度發(fā)現(xiàn)該方法主要使學(xué)生快速掌握護(hù)理程序的應(yīng)用，提高健康教育及溝通、關(guān)愛能力。因此，建議在骨科臨床教學(xué)查房中推廣學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用。本研究由于樣本量的限制，未對不同學(xué)歷護(hù)生、院校學(xué)生進(jìn)行分層，探討護(hù)生教學(xué)效果差別。但本研究在不同實(shí)習(xí)小組內(nèi)進(jìn)行，并對患方、教師評價(jià)者實(shí)施盲法，減少選擇性及測量性偏倚，數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠。雖然SSP模擬查房對提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果有一定作用，但該方法在提高理論成績及知識的靈活應(yīng)用方面效果有限，今后應(yīng)針對不足進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)方案，以全面提升護(hù)生的臨床實(shí)習(xí)效果。