劉真亞 楊瑋瑋 孫娜 劉紫姍 趙夢(mèng)輝 張桂芳

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率較高［1-2］，不僅增加營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、誤吸和肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率［3］。腦卒中患者吞咽障礙的篩查與評(píng)估對(duì)于預(yù)防誤吸、營(yíng)養(yǎng)不足等并發(fā)癥至關(guān)重要。指南建議所有急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查，并建議吞咽功能篩查由言語(yǔ)治療師或其他經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的健康護(hù)理人員進(jìn)行［4］。護(hù)士是與患者接觸最多的群體，然而護(hù)士對(duì)吞咽障重視程度普遍偏低，吞咽障礙相關(guān)知識(shí)匱乏，篩查評(píng)估操作技能掌握不足［5-6］。我科主要收治缺血性腦卒中患者，吞咽障礙在臨床中較為常見(jiàn)，為早期識(shí)別吞咽障礙患者并給予合理干預(yù)，改善患者臨床結(jié)局，我科采用模擬教學(xué)對(duì)護(hù)士的吞咽障礙篩查評(píng)估能力進(jìn)行培訓(xùn)實(shí)踐，效果好。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年10 月—2020年3月以科室的15名護(hù)士為研究對(duì)象。納入條件：已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書并注冊(cè)；從事缺血性腦卒中臨床護(hù)理工作；知情同意。排除條件：輪轉(zhuǎn)護(hù)士、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)護(hù)士。15名研究對(duì)象性別均為女性。年齡24～43歲。學(xué)歷：護(hù)理碩士研究生2名，護(hù)理本科13名。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 成立模擬教學(xué)小組 護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，1名?？漆t(yī)師、1名碩士學(xué)歷護(hù)士、1名教學(xué)秘書、1名優(yōu)秀骨干護(hù)士。要求小組成員中級(jí)及以上職稱；其中1名優(yōu)秀骨干護(hù)士參加過(guò)中山大學(xué)為期3個(gè)月的吞咽?？谱o(hù)士培訓(xùn)班。小組成員主要職責(zé)：組長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃，監(jiān)督實(shí)施；其他成員負(fù)責(zé)教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)模擬的準(zhǔn)備及實(shí)施。碩士學(xué)歷護(hù)士還要負(fù)責(zé)課題的設(shè)計(jì)及后期數(shù)據(jù)的收集與分析，并配合優(yōu)秀骨干護(hù)士和教學(xué)秘書完成模擬教學(xué)的考核。

1.2.2 教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì) 由參加中山大學(xué)吞咽專科護(hù)士培訓(xùn)班的骨干護(hù)士主要負(fù)責(zé)，教學(xué)秘書和碩士學(xué)歷護(hù)士協(xié)助進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)，護(hù)士長(zhǎng)總協(xié)調(diào)。教學(xué)內(nèi)容主要包括。

（1）多媒體授課：采用多媒體授課的形式對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行吞咽障礙理論知識(shí)及篩查評(píng)估工具的培訓(xùn)，要求研究對(duì)象在現(xiàn)場(chǎng)模擬前掌握模擬教學(xué)任務(wù)所需要的知識(shí)和技能。?？漆t(yī)師主要負(fù)責(zé)講解腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的機(jī)制，共1個(gè)學(xué)時(shí)；碩士學(xué)歷護(hù)士主要負(fù)責(zé)分享《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)（2017年版）》的解讀，共1個(gè)學(xué)時(shí)；優(yōu)秀骨干護(hù)士主要負(fù)責(zé)講授吞咽障礙篩查與評(píng)估的意義、吞咽障礙篩查評(píng)估工具、流程和營(yíng)養(yǎng)支持，共3個(gè)學(xué)時(shí)。在實(shí)施模擬教學(xué)前，采用問(wèn)卷星的形式對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論知識(shí)的考核。理論知識(shí)考核內(nèi)容主要來(lái)源于以上培訓(xùn)的重要知識(shí)點(diǎn)。

（2）現(xiàn)場(chǎng)模擬的準(zhǔn)備：①模擬教學(xué)小組根據(jù)教學(xué)需要準(zhǔn)備臨床真實(shí)病例；②將示教室作為“模擬教學(xué)教室”，在教室內(nèi)設(shè)置模擬病房環(huán)境，設(shè)置床單位、患者及家屬扮演者、吞咽障礙篩查評(píng)估的用品等；③結(jié)合中山大學(xué)培訓(xùn)班學(xué)習(xí)收獲［7］，并通過(guò)查閱文獻(xiàn)［8-11］，由優(yōu)秀骨干護(hù)士與碩士學(xué)歷護(hù)士共同梳理吞咽障礙篩查與評(píng)估的流程及所用的篩查評(píng)估工具，最終決定選擇進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷10（EAT-10）、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、改良洼田飲水試驗(yàn)、容積-黏度吞咽測(cè)試（V-VST）和才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法聯(lián)合應(yīng)用。將流程形成文字?jǐn)⑹?，并將其制作成流程圖（見(jiàn)圖1），并將流程圖分發(fā)給研究對(duì)象，要求現(xiàn)場(chǎng)模擬前必須掌握篩查評(píng)估工具及流程。

圖1 吞咽障礙篩查評(píng)估流程圖

1.2.3 現(xiàn)場(chǎng)模擬的實(shí)施

（1）案例介紹及課前評(píng)估：模擬教師向研究對(duì)象介紹準(zhǔn)備好的案例。并就模擬任務(wù)進(jìn)行分析，對(duì)研究對(duì)象參加本次現(xiàn)場(chǎng)模擬所需要的知識(shí)和技能準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)小組成員的分工，15名護(hù)士分成2組，每組7～8人。

（2）現(xiàn)場(chǎng)模擬：模擬教師按照“明確病例情境—角色分工—排練指導(dǎo)—分組練習(xí)”的順序進(jìn)行。①模擬教學(xué)過(guò)程中培訓(xùn)教師全程參與，教師主要扮演醫(yī)師角色，研究對(duì)象扮演護(hù)士、患者、觀察者，其他進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)。教師根據(jù)患者的病情為其開醫(yī)囑，讓護(hù)士根據(jù)患者的醫(yī)囑進(jìn)行吞咽障礙篩查評(píng)估。要求護(hù)士完成以下任務(wù)：物品準(zhǔn)備、EAT-10篩查、口咽面部功能評(píng)估、相關(guān)反射評(píng)估、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)、改良洼田飲水試驗(yàn)、食物調(diào)配、V-VST、才藤化分級(jí)、明確進(jìn)食方式和攝食訓(xùn)練方法等。②之后進(jìn)行分組自由練習(xí)，每組的每個(gè)人均要參與病例模擬。每組每名護(hù)士輪流扮演患者、護(hù)士、觀察者。此過(guò)程教師不參與，主要負(fù)責(zé)解答疑難問(wèn)題。

（3）教學(xué)反思討論：每次模擬完后，教師組織護(hù)士交流討論，依據(jù)護(hù)士的表現(xiàn)，分別由扮演護(hù)士、觀察者、患者的研究對(duì)象共同討論在模擬教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題，發(fā)表意見(jiàn)、促進(jìn)反思，如順凝寶的調(diào)配方法和注意事項(xiàng)、患者體位要求等。最后由教師對(duì)模擬進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

（1）理論考核：理論考核為問(wèn)卷星試卷考試，由培訓(xùn)小組成員共同命題。共42題，單選37題，每題選擇錯(cuò)誤不得分，選擇正確得1分；多選5題，每題選擇錯(cuò)誤、多選、少選均不得分，選擇正確得2分，理論總分47分。得分率=實(shí)際得分/理論總分×100%，得分率≥60%為及格，其中得分率在80%及以上為良好，在90%及以上為優(yōu)秀，以此來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解和掌握情況。培訓(xùn)前后兩次考核的內(nèi)容難度相當(dāng)。分別在培訓(xùn)開始的前一周和培訓(xùn)結(jié)束后的第1周進(jìn)行。

（2）操作考核：每名護(hù)士操作考試時(shí)均需選擇1例病情穩(wěn)定，能夠積極配合的患者作為模特，并且按照要求做完所有的步驟?？己嗽u(píng)分表根據(jù)醫(yī)院操作考核評(píng)分表進(jìn)行自行設(shè)計(jì)，主要包括準(zhǔn)備質(zhì)量15分、操作流程質(zhì)量70分、全程質(zhì)量15分，滿分為100分，得分≥90分為及格。成績(jī)不合格者，需要重新考核，直到考核合格為止。具體要求如下：①準(zhǔn)備質(zhì)量：護(hù)士?jī)x表準(zhǔn)備、用物準(zhǔn)備、患者準(zhǔn)備、操作目的、評(píng)估環(huán)境；②操作流程質(zhì)量：向患者或家屬做簡(jiǎn)單說(shuō)明，按照“吞咽功能評(píng)估—吞咽障礙分級(jí)—飲食指導(dǎo)—吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)”的步驟進(jìn)行。具體要求：①吞咽障礙篩查評(píng)估流程正確，整體流暢，無(wú)漏做步驟；②吞咽障礙篩查評(píng)估工具準(zhǔn)確、規(guī)范應(yīng)用，每個(gè)工具測(cè)評(píng)結(jié)果情況均需口述出來(lái)。③操作過(guò)程中注意觀察患者病情變化，如患者有無(wú)分次吞咽、咳嗽、音質(zhì)變化、血氧飽和度下降等情況；④正確執(zhí)行各項(xiàng)操作的同時(shí)注意與患者溝通互動(dòng)，及時(shí)了解患者感受以便發(fā)現(xiàn)異常情況。操作熟練，沉著冷靜；關(guān)心、體貼患者；評(píng)估結(jié)束后需對(duì)患者進(jìn)行健康教育（飲食指導(dǎo)和訓(xùn)練指導(dǎo)）；用物處置符合要求。

（3）吞咽障礙篩查評(píng)估行為情況：本部分問(wèn)卷的題項(xiàng)在參考董小方［12］的研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，共13個(gè)條目，選項(xiàng)從“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、一直是”，依次計(jì)作1～5分，總分在13～65，得分越高說(shuō)明護(hù)士在日常工作中執(zhí)行吞咽障礙篩查評(píng)估以及飲食管理工作的行為越好。本研究中，問(wèn)卷Cronbach’sα系數(shù)為0.899。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后理論考核及技能操作得分比較

培訓(xùn)后，護(hù)士理論考核及技能操作得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 培訓(xùn)前后理論考核及技能操作得分比較

2.2 吞咽障礙篩查評(píng)估技能操作情況

科室培訓(xùn)前，有2名護(hù)士掌握吞咽障礙篩查評(píng)估技能操作（1名參加中山大學(xué)吞咽專科護(hù)士培訓(xùn)班，1名通過(guò)自主學(xué)習(xí)），培訓(xùn)后15名護(hù)士全部掌握。

2.3 吞咽障礙篩查評(píng)估行為評(píng)分比較

培訓(xùn)后，護(hù)士吞咽障礙篩查評(píng)估行為得分高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后護(hù)士吞咽障礙篩查評(píng)估行為評(píng)分比較

3 討論

3.1 模擬教學(xué)有利于護(hù)士掌握吞咽障礙篩查評(píng)估相關(guān)的知識(shí)和技能

結(jié)果顯示，實(shí)施模擬教學(xué)后護(hù)士理論知識(shí)均分及操作考核得分均高于實(shí)施前；培訓(xùn)后15名護(hù)士均通過(guò)吞咽障礙篩查評(píng)估技能操作考核。此結(jié)果說(shuō)明模擬教學(xué)是護(hù)士吞咽障礙篩查評(píng)估培訓(xùn)的有效方法，現(xiàn)場(chǎng)模擬將模擬與真實(shí)的臨床環(huán)境相結(jié)合，提升真實(shí)感和安全性，在限定時(shí)間內(nèi)反復(fù)練習(xí)，有助于加強(qiáng)護(hù)士對(duì)吞咽障礙相關(guān)知識(shí)及篩查評(píng)估技能的掌握。護(hù)士在卒中吞咽障礙患者的管理中發(fā)揮著重要作用［10,13］，必要的知識(shí)和技能培訓(xùn)可幫助護(hù)士評(píng)估和識(shí)別吞咽障礙，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，保障腦卒中患者的安全。本次教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)主要根據(jù)吞咽障礙篩查評(píng)估工具所涉及的知識(shí)而確定，以便使護(hù)士夯實(shí)理論與技能。采用現(xiàn)場(chǎng)模擬教學(xué)法重點(diǎn)培訓(xùn)了護(hù)士采用科學(xué)有效的工具進(jìn)行篩查評(píng)估的能力及對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)的能力。提示管理者，護(hù)士尤其是接受吞咽障礙培訓(xùn)的護(hù)士，在減少與吞咽障礙相關(guān)的不良結(jié)局方面具有重要作用［14］。

3.2 模擬教學(xué)有利于提高護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者的護(hù)理能力

吞咽障礙篩查評(píng)估行為問(wèn)卷主要評(píng)估護(hù)士接受此次培訓(xùn)后對(duì)吞咽障礙篩查評(píng)估工作的執(zhí)行情況，以及篩查存在吞咽障礙的患者的飲食管理情況。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后，護(hù)士吞咽障礙篩查評(píng)估行為得分高于培訓(xùn)前，說(shuō)明培訓(xùn)后護(hù)士在日常工作中對(duì)吞咽障礙篩查評(píng)估工作的執(zhí)行行為較好。經(jīng)過(guò)此次培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者的護(hù)理能力明顯提高。通過(guò)建立營(yíng)養(yǎng)篩查與吞咽障礙篩查評(píng)估電子單，對(duì)新入院或轉(zhuǎn)入、病情變化或吞咽功能變化的患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，根據(jù)測(cè)評(píng)結(jié)果，與營(yíng)養(yǎng)師聯(lián)合共同指導(dǎo)患者進(jìn)食方式和進(jìn)食種類，同時(shí)減少了不必要的留置胃管。對(duì)于留置胃管的吞咽障礙患者，采用負(fù)壓沖洗式牙刷為患者行口腔護(hù)理，指導(dǎo)清醒可配合的患者每日訓(xùn)練口腔操，定期對(duì)其進(jìn)行吞咽障礙篩查評(píng)估，必要時(shí)根據(jù)結(jié)果與主管醫(yī)師商議請(qǐng)康復(fù)科吞咽障礙康復(fù)師會(huì)診，制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，如神經(jīng)肌肉電刺激、發(fā)音訓(xùn)練等，早期給予吞咽康復(fù)指導(dǎo)，縮短置管時(shí)間。此結(jié)果說(shuō)明本研究的培訓(xùn)方法切實(shí)有效，可考慮在臨床實(shí)施。

3.3 模擬教學(xué)的可行性

有效的培訓(xùn)不僅可以確保護(hù)士掌握吞咽障礙篩查評(píng)估流程，而且可以提高護(hù)士吞咽篩查評(píng)估的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，更能進(jìn)一步提高護(hù)士對(duì)吞咽障礙管理工作的認(rèn)識(shí)水平及實(shí)踐依從性。研究顯示，受過(guò)培訓(xùn)的的護(hù)士對(duì)吞咽障礙患者表現(xiàn)出更大的信心，并更加關(guān)注腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)需求［15］。模擬教學(xué)安全性高，避免了對(duì)患者的威脅，研究對(duì)象可以放心大膽地反復(fù)練習(xí)而不用擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，激發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性，更加牢固地掌握知識(shí)和技能［16］。本次模擬教學(xué)實(shí)施后，15名護(hù)士100%參加相關(guān)培訓(xùn)并通過(guò)知識(shí)和技能考核，護(hù)士吞咽相關(guān)知識(shí)與技能水平也得到明顯提高，100%落實(shí)吞咽障礙篩查評(píng)估與分級(jí)護(hù)理工作，從而改善患者不良結(jié)局，提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究可為提高吞咽護(hù)理?？婆嘤?xùn)提供參考，但仍存在一些不足之處，由于時(shí)間有限，未收集患者的結(jié)局指標(biāo)。未來(lái)工作中將繼續(xù)追蹤護(hù)士開展吞咽障礙篩查評(píng)估工作情況，關(guān)注患者健康結(jié)局，進(jìn)一步評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。