湯福鑫，馬寧，劉創(chuàng)雄，黃恩民，馬濤，陳雙，王輝，周太成

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院1.結(jié)直腸外科2.胃腸、疝和腹壁外科，廣東廣州510655）

切口疝是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥，近期一項(xiàng)來自法國的研究[1]表明剖腹手術(shù)后5年切口疝累積發(fā)生率約5%，而在部分高風(fēng)險(xiǎn)患者中發(fā)生率高達(dá)17%。隨著材料學(xué)、外科學(xué)的發(fā)展，切口疝手術(shù)效果大大提高，但切口疝的高復(fù)發(fā)率仍然是相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。Rhemtulla 等[2]一項(xiàng)16 169 例患者大數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)切口疝發(fā)生率為3.1%，其中20%的患者需要行復(fù)發(fā)切口疝修補(bǔ)，23%的患者需要行二次復(fù)發(fā)切口疝修補(bǔ)。同時(shí)，有些疝逐漸發(fā)展為巨大切口疝等復(fù)雜腹壁疝，使得修補(bǔ)更加困難。巨大切口疝患者腸管、網(wǎng)膜等長(zhǎng)期疝出原有腹腔以及腹壁肌肉的慢性收縮使腹腔真正容積減少（loss of domain hernias，LODH），若直接回納疝內(nèi)容物，術(shù)后易致呼吸、循環(huán)、臟器功能紊亂，甚至發(fā)生腹腔室隔綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命[3]。因此，針對(duì)巨大切口疝患者，術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備至關(guān)重要。

阿根廷學(xué)者M(jìn)oreno[4]提出術(shù)前行漸進(jìn)性氣腹治療（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）是解決上述復(fù)雜問題的方法。PPP 因能在術(shù)前逐漸增加腹腔容積（the volumes of the abdominal cavity，VAC），促進(jìn)疝內(nèi)容物重新回納腹腔，改善心肺功能，使巨大切口疝患者術(shù)后發(fā)生ACS 的風(fēng)險(xiǎn)大大降低[5]。Cunha 等[6]報(bào)道了16 例復(fù)雜腹壁疝患者，通過平均11 d 的PPP 準(zhǔn)備后，VAC 平均增加了4 070.99 mL，疝囊容積（the volumes of the incisional hernia，VIH）/VAC 降低了3%，明顯有利于缺損的關(guān)閉，同時(shí)鍛煉了患者的肺功能。Mancini 等[7]報(bào)道了162 例用PPP 行術(shù)前準(zhǔn)備的巨大腹壁疝患者，95.7%患者取得缺損完全關(guān)閉，但總體并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)51.8%。A 型肉毒桿菌毒素（botulinum toxin type A，BTA）是一種神經(jīng)毒素，可以阻斷神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿受體，術(shù)前將其注射到腹肌中，可延長(zhǎng)遲緩性麻痹和肌肉，從而有利于手術(shù)缺損閉合和修復(fù)[8]，近年來已逐漸應(yīng)用到腹壁缺損修復(fù)領(lǐng)域。Bueno-Lledó 等[9]回顧性分析了100 例LODH 的腹壁疝患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合PPP 與BTA 治療，VIH/VAC 比值降低了15%，97%患者取得缺損完全關(guān)閉，但是大部分患者仍然需要使用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)進(jìn)行修復(fù)。

本研究回顧筆者單位收治的7 例巨大切口疝患者治療情況，探討行PPP+BTA 術(shù)前準(zhǔn)備在巨大切口疝中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月—2021年12月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科7 例采用PPP 聯(lián)合BTA 行IPOM 術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的巨大切口疝患者臨床資料。男4 例，女3 例；中位年齡59（44～71）歲；中位體質(zhì)量指數(shù)（BMI）25.6（21.3～31.2）。6 例患者為初發(fā)疝、1 例患者為復(fù)發(fā)疝。合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕? 例、糖尿病1 例（表1）。所有患者按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為1～2 級(jí)，無明顯手術(shù)禁忌證。

表1 7例巨大切口疝患者基本資料Table 1 General data of the 7 patients with large incisional hernia

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴復(fù)發(fā)疝且VIH/VAC 比>15%或巨大缺損且VIH/VAC 比>10%或術(shù)前腹部CT 示腹腔粘連嚴(yán)重；⑵患者能耐受腹腔鏡手術(shù)；⑶患者依從性好，包括愿意并能接受PPP 和BTA 注射。排除標(biāo)準(zhǔn)：肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無力、蘭伯特-伊頓綜合征等患者[10]，慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生癥、過敏體質(zhì)者等慎用。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.1 常規(guī)行術(shù)前檢查完善血常規(guī)、生化檢查、凝血功能、X 線胸片、腹部CT+疝囊腹腔容積重建（利用CT 閱片軟件勾勒腹部和疝囊的輪廓，計(jì)算出其腹腔和疝囊容積）、心電圖、心肺功能、血?dú)夥治龅葯z查。

1.3.2 PPP 和BTA 注射根據(jù)Smoot 等[11]報(bào)道的方法進(jìn)行BTA 注射。將100 或150 U BTA 用90 mL 0.9%氯化鈉溶液稀釋成6 等份?；颊呷?cè)臥位，選取左、右腹壁各3 個(gè)注射位點(diǎn)，位于腋前線第九肋緣水平與髂前上棘等距離的3 個(gè)點(diǎn)，因疝部位、缺損程度不一，可做細(xì)微調(diào)整（例如左側(cè)腹壁疝，注射位置可以相應(yīng)靠左側(cè)移動(dòng)）。每點(diǎn)在超聲引導(dǎo)下找到側(cè)腹壁3 層肌肉，先注射腹橫肌，然后拔針再依次注射腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌，分別注射稀釋后的BTA 5 mL（圖1）。注射完畢后，患者恢復(fù)平臥位，在超聲監(jiān)視下，將14 Fr 深靜脈導(dǎo)管作為PPP 導(dǎo)管置入上腹部腹腔中，遠(yuǎn)離之前的切口部位。需要注意的是，在進(jìn)行BTA 注射前，需備好抗過敏藥物，注射完后觀察30 min，注意患者有無頭暈、胸悶氣促等不適，防止過敏反應(yīng)，如無不適即可恢復(fù)正?；顒?dòng)?；夭》亢笫状巫⑷?00 mL 空氣，然后患者行站立位X 線檢查，確定PPP 導(dǎo)管位于腹腔中，而后每天注入400 mL 空氣，持續(xù)2 周左右。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，PPP 暫時(shí)終止：⑴腹痛、腹脹、肩痛等主觀癥狀無法忍受；⑵呼吸困難、低氧血癥或CO2滯留；⑶嚴(yán)重皮下、縱膈氣腫。

圖1 超聲引導(dǎo)下側(cè)腹壁BTA注射Figure 1 BTA injections of the lower lateral abdominal wall

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。建立氣腹和觀察孔：通過提前留置的人工氣腹管注入CO2氣體，氣腹壓力控制在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），結(jié)合術(shù)前腹部CT 的影像，在疝缺損對(duì)側(cè)腹壁腋前線至腋中線區(qū)域，選擇沒有粘連或者粘連少的位置做一12 mm切口，使用12 mm 穿刺器逐層突破進(jìn)入腹腔作為觀察孔；經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡鏡頭，鳥瞰整個(gè)腹腔，確認(rèn)沒有腹腔臟器損傷，然后拔出人工氣腹管并在腔鏡視野下建立剩余腹腔鏡操作孔。分離腹腔粘連：腹腔鏡直視下采用鈍性加銳性相結(jié)合的方式分離疝囊周圍粘連，回納疝內(nèi)容物，此過程應(yīng)嚴(yán)格避免損傷腸管，尤其是電刀或者超聲刀的熱損傷，如果腸管有破損或疑似破損應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)?？p合關(guān)閉疝環(huán)缺損：結(jié)合切口疝“立體縫合”的技術(shù)，使用魚骨線縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損，消滅疝囊空間，增加腹壁厚度，提升腹壁對(duì)張力的承受能力，最終實(shí)現(xiàn)肌肉或筋膜缺損均勻有效的徹底關(guān)閉[12]。 補(bǔ)片固定：將防粘連補(bǔ)片（巴德Ventralight ST Mesh 補(bǔ)片或美敦力PCO 補(bǔ)片）置入腹腔，采用“對(duì)位對(duì)線”補(bǔ)片固定法對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行固定，補(bǔ)片的覆蓋范圍應(yīng)至少超過疝環(huán)口邊緣5 cm；腹腔鏡下觀察補(bǔ)片放置的平整度，必要時(shí)需加固縫合，最后檢查有無活動(dòng)性出血，然后水化補(bǔ)片并放置引流。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后予以心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度。予以補(bǔ)液，營養(yǎng)支持等處理，術(shù)后堅(jiān)持佩帶腹帶6 個(gè)月以上。

1.6 術(shù)后隨訪

采用電話及門診復(fù)查的方式。隨訪的內(nèi)容包括：復(fù)發(fā)（外觀可見腹壁局部凸起為疝囊，CT 發(fā)現(xiàn)腹壁缺損）、血清腫、補(bǔ)片感染、疼痛等。

2 結(jié)果

2.1 PPP+BTA術(shù)前準(zhǔn)備結(jié)果

患者7例平均PPP+BTA準(zhǔn)備時(shí)間為（18.1±6.1）d，PPP+BTA 處理后，患者每邊側(cè)腹壁肌肉長(zhǎng)度均較處理前增加，平均每邊增加（3.5±1.5）cm；每邊側(cè)腹壁肌肉厚度均較處理前減小，平均每邊厚度減小（0.3±0.1）cm。PPP+BTA 處理后，VIH 分別為（829±421）mL、（1 074±603）mL；VAC 分別為（6 258±1 412）mL、（9 240±2 155）mL；VIH/VAC 比值分別為（13.6±6.1）%、（11.9±7.4）%，VIH 平均增加量為829 mL、VAC 平均增加量為2 982 mL、VIH/VAC 比值降低1.7%。7 例患者PPP+BTA 處理前后具體數(shù)據(jù)見表2-3。

表2 PPP+BTA前后疝大小、側(cè)腹壁肌肉長(zhǎng)度變化（cm）Table 2 Changes in hernia size and length of the lateral abdominal wall muscle before and after PPP plus BTA treatment(cm)

表3 PPP+BTA前后VIH及VAC變化Table 3 Changes in VIH and VAC before and after PPP plus BTA treatment

行PPP+BTA 后，疝內(nèi)容物均有不同程度自行回納腹腔（圖2）。在準(zhǔn)備過程中，2 例患者出現(xiàn)腹脹腹痛，1 例患者出現(xiàn)肩背部疼痛，1 例患者出現(xiàn)皮下氣腫，但均自行緩解，未予特殊處理。

圖2 PPP+BTA前后影像學(xué)變化Figure 2 Changes in imaging findings before and after PPP plus BTA treatment

2.2 IPOM手術(shù)結(jié)果

患者均順利接受腹腔鏡IPOM 手術(shù)治療，平均手術(shù)時(shí)間為（186±114）min，術(shù)后住院時(shí)間為（6.4±1.1）d。術(shù)后患者VAS 評(píng)分均低于3 分，無需使用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后1 例患者出現(xiàn)低位小腸梗阻，予以對(duì)癥處理后緩解，均未出現(xiàn)ACS 等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪時(shí)間（10.4±8.8）個(gè)月，所有患者未出現(xiàn)慢性疼痛、復(fù)發(fā)及補(bǔ)片感染等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 巨大切口疝治療難點(diǎn)

首先，切口疝一旦發(fā)展成巨大切口疝，常常伴隨LODH，成為“復(fù)雜疝”，處理非常棘手[13-14]，可導(dǎo)致術(shù)后腹腔內(nèi)高壓，并有發(fā)生急性肺衰竭和ACS 的風(fēng)險(xiǎn)[15-18]。其次，巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)中常需要聯(lián)合組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)[19-23]。常用的有開放或腔鏡下的前入路組織結(jié)構(gòu)分離[19-20]，后入路的腹橫肌松解術(shù)[22,24-25]，這些技巧能夠增加腹腔容量，降低術(shù)后發(fā)生腹腔高壓風(fēng)險(xiǎn)[26-27]。然而，研究表明組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)帶來高達(dá)30%的傷口并發(fā)癥[15,21]，包括正常腹壁解剖結(jié)構(gòu)的廣泛破壞，術(shù)后傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥[19,28]。而以犧牲腹腔正常網(wǎng)膜、腸管等組織器官的主動(dòng)減容技術(shù)易導(dǎo)致腸瘺、補(bǔ)片感染等并發(fā)癥。同時(shí)切除了正常的器官，使得患者部分生理功能喪失，得不償失。

3.2 PPP與BTA作用機(jī)制、使用指征

PPP 最早由Moreno 教授[4]在1947年報(bào)道應(yīng)用于巨大切口疝術(shù)前準(zhǔn)備，隨即在腹壁巨大疝修復(fù)領(lǐng)域獲得廣泛的應(yīng)用[6-7,29]。PPP 發(fā)揮作用的關(guān)鍵在于能夠在術(shù)前逐漸增加VAC，同時(shí)改善肺部對(duì)腹腔高壓的耐受能力，因而有助于術(shù)中缺損的關(guān)閉、疝內(nèi)容物的完全回納、減少術(shù)后ACS 等并發(fā)癥發(fā)生[30]。此外，PPP 還能夠松解腹腔粘連、幫助術(shù)者識(shí)別腹壁粘連區(qū)域、有助于術(shù)前Trocar 定位[31]。關(guān)于單獨(dú)PPP 使用指征并沒有明確定論，例如Tanaka等[32]推薦VIH/VAC>25%，Kingsnorth 等[33]推薦VIH/VAC>15%～20%時(shí)則需要使用PPP 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。但由于單獨(dú)使用PPP 對(duì)側(cè)腹壁肌肉無明顯延長(zhǎng)作用，因此巨大疝還需聯(lián)合BTA 以延長(zhǎng)腹壁肌肉，更有利于巨大缺損的關(guān)閉[31]。本研究中，PPP 后VAC平均增加量（2 982 mL）遠(yuǎn)大于VIH（1 074 mL），足以容納疝內(nèi)容物的完全回納。說明PPP 在發(fā)揮松解粘連功效時(shí)，可以使得疝內(nèi)容物自行部分回納腹腔。

肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BT）是一種由肉毒桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素蛋白質(zhì)，可分為A、B、C（C1、C2）、D、E、F、G 共7 種類型，其中A 型最易提純、精制，毒性也最穩(wěn)定，應(yīng)用更為廣泛。BTA 主要通過抑制突出前神經(jīng)末梢的乙酰膽堿和疼痛調(diào)節(jié)劑（降鈣素基因相關(guān)肽和P 物質(zhì)）釋放，使肌肉弛緩性麻痹和調(diào)節(jié)疼痛[34]。BTA 注射2～3 d 后開始產(chǎn)生效應(yīng)，2 周后達(dá)到最大麻痹效應(yīng)，可維持4～6 個(gè)月[35]。2009年，Ibarra-Hurtado 等[36]首次報(bào)道了BTA 在12 例巨大切口疝患者中的術(shù)前應(yīng)用，證實(shí)了BTA 能夠暫時(shí)性麻痹側(cè)腹壁肌肉，縮小腹壁缺損，從而有助于腹壁缺損關(guān)閉。但單獨(dú)BTA 沒有松解粘連、腹壁安全路徑定位等優(yōu)勢(shì)[31]，且腹腔容量增加不明顯，因此部分學(xué)者[37-39]將PPP和BTA 聯(lián)合應(yīng)用于巨大切口疝等復(fù)雜腹壁疝的術(shù)前準(zhǔn)備。Elstner 等[39]認(rèn)為缺損>10 cm、VIH/VAC 比值>10%的原發(fā)切口疝或VIH/VAC 比值>15%的復(fù)發(fā)切口疝，需要聯(lián)合使用PPP 與BTA 進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。Bueno-Lledó 等[9]認(rèn)為只要切口疝的VIH/VAC 比值>20%，即需進(jìn)行聯(lián)合術(shù)前準(zhǔn)備。Rodriguez-Acevedo等[31]則認(rèn)為腹壁缺損>15 cm、臍周缺損>9 cm 或VIH/VAC 比值>20%時(shí)需要聯(lián)合PPP 作為BTA 的輔助措施進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。PPP 與BTA 聯(lián)合應(yīng)用的疝缺損范圍尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仍需開展更多前瞻性研究進(jìn)行觀察。

同文獻(xiàn)報(bào)道所述，本研究的7 例患者在經(jīng)PPP和BTA 聯(lián)合準(zhǔn)備后，側(cè)腹壁肌肉長(zhǎng)度均有不同程度增加，腹壁肌肉增加的程度甚至可以和組織分離技術(shù)賦予的延長(zhǎng)水平相比較，而沒有破壞腹壁完整解剖結(jié)構(gòu)[40]。此外，由于BTA 持續(xù)麻痹效應(yīng)，能夠減輕疼痛，有利于術(shù)后切口愈合、組織長(zhǎng)入，最大程度降低復(fù)發(fā)。

3.3 PPP與BTA應(yīng)用的并發(fā)癥及處理

PPP 常見的并發(fā)癥包括肩胛部疼痛、皮下氣腫、腹痛腹脹、氣胸、縱膈及心包積氣等，但這些并發(fā)癥常常通過暫時(shí)停止PPP 即可緩解，無需其他干預(yù)[31,41]。也有文獻(xiàn)[30]報(bào)道PPP 后，出現(xiàn)呼吸功能障礙需要進(jìn)行腹腔穿刺排氣。因此，對(duì)于BTA的使用，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證、禁忌證等，密切關(guān)注不良反應(yīng)發(fā)生，防止出現(xiàn)意外情況。注射BTA 2～3 d 后若出現(xiàn)咳嗽、打噴嚏無力、背部疼痛等不適，提示BTA 已開始發(fā)揮作用，屬于正常現(xiàn)象，不必特殊處理[31]。

總之，在巨大切口疝手術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥非常關(guān)鍵。聯(lián)合應(yīng)用PPP 和BTA可以明顯增加VAC、延長(zhǎng)側(cè)腹壁肌肉，避免了不必要的組織結(jié)構(gòu)分離，允許在較小的張力下利用腹腔鏡關(guān)閉巨大切口疝缺損，減少術(shù)后ACS 的發(fā)生。同時(shí)，PPP 還可松解粘連、便于確定Trocar 安全區(qū)域，BTA 的麻痹效應(yīng)有利于傷口愈合，降低復(fù)發(fā)率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。