侯澤輝，余卓敏，梁志強(qiáng)，周太成，李英儒，曾兵，陳雙，江志鵬

（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科/廣東省結(jié)直腸盆底疾病研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國家重點(diǎn)臨床?？?，廣東廣州510655）

腹壁切口疝是一種常見的腹部手術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)17.4%～35%[1-3]。隨著病程的進(jìn)展，部分患者會(huì)逐漸發(fā)展成巨大切口疝，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也會(huì)對(duì)其手術(shù)治療帶來巨大的挑戰(zhàn)[4]。近年來國內(nèi)外切口疝指南及專家共識(shí)[5-7]越來越強(qiáng)調(diào)手術(shù)過程對(duì)肌肉、筋膜的縫合關(guān)閉，恢復(fù)腹壁的完整性。對(duì)于疝囊容積較小、缺損不大的腹壁切口疝，通過常規(guī)的縫合方法可以解決缺損的問題。但對(duì)于巨大切口疝，常規(guī)的縫合會(huì)面臨諸多困難，既往常采用開放、“雜交”或經(jīng)皮穿刺關(guān)閉缺損的方式，但會(huì)面臨缺損張力過大、無法消滅死腔、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等問題[8-10]?！傲Ⅲw縫合”是基于縫合材料形態(tài)學(xué)進(jìn)展創(chuàng)新出的一種縫合理念和技術(shù)，它改變了既往以兩點(diǎn)受力“平面對(duì)合”縫合方式，能有效實(shí)現(xiàn)空間的立體折疊[11]。將這種技術(shù)應(yīng)用到切口疝修補(bǔ)當(dāng)中，不僅能實(shí)現(xiàn)腔鏡下筋膜缺損的可靠關(guān)閉，還可以消滅疝囊死腔，恢復(fù)腹壁厚度。我們在實(shí)踐中使用“立體縫合”法關(guān)閉缺損，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

回顧性分析2018年1月—2020年6月中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科行腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）的巨大切口疝患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴腹壁缺損最大徑>12 cm 或疝囊容積與腹腔容積比>20%[6]；⑵腹壁切口疝診斷明確并行IPOM 手術(shù)；⑶臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并其他手術(shù)；⑵術(shù)中因除缺損縫合困難以外的原因?qū)е碌闹修D(zhuǎn)開腹（如腸管損傷、大出血等）；⑶有肝硬化腹水、結(jié)締組織病、心臟或腎臟功能衰竭、低蛋白血癥等共患疾??；⑷患者使用華法林、阿司匹林、氯吡格雷或其他影響凝血功能藥物；⑸臨床資料缺失。共79 例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)（圖1），其中43 例采用“立體縫合”處理疝囊和缺損（研究組），36 例采用傳統(tǒng)縫合方法關(guān)閉缺損（對(duì)照組）。本研究術(shù)前均獲得患者同意，并簽署知情同意書（倫理審批號(hào)：2022ZLYEL-63）。

圖1 病例篩選流程圖Figure 1 Patient screening flow chart

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 縫合材料關(guān)閉缺損所用縫線為1-0 魚骨線（強(qiáng)生公司，美國），材質(zhì)為聚對(duì)二氧環(huán)己酮（poly-p-dioxanone，PPDO），其抗張強(qiáng)度更大，屬于慢吸收縫線，張力維持時(shí)間達(dá)3 個(gè)月以上，符合指南與共識(shí)推薦的用于肌肉、筋膜層縫合的縫線標(biāo)準(zhǔn)[5,7]。

1.2.2 手術(shù)步驟采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)參照IPOM 手術(shù)步驟[12-13]：⑴建立氣腹，放置套管，探查腹腔；⑵腹腔粘連松解；⑶處理疝囊和缺損；⑷腹腔內(nèi)放置、固定補(bǔ)片；⑸根據(jù)需要放置腹腔引流。兩組患者手術(shù)的區(qū)別主要在于第3 步對(duì)疝囊和缺損的處理。研究組采用“立體縫合”法處理疝囊和缺損：⑴采用1-0 魚骨線在腔內(nèi)沿疝囊長徑對(duì)疝囊底（疝囊頂）作第1 針連續(xù)縫合，縫合時(shí)帶上疝囊壁組織，縫線跨度（最外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)與出針點(diǎn)的距離）約3～5 cm，然后收緊縫線對(duì)疝囊進(jìn)行第1 次折疊（圖2A-B）。⑵同上方法，在第1 次折疊的兩側(cè)分別對(duì)疝囊體進(jìn)行第2、3 針連續(xù)縫合（縫線跨度約3～5 cm，與第1 針的折疊可重疊0.5～1 cm），收緊縫線，實(shí)現(xiàn)對(duì)疝囊的第2、3 次折疊（圖2C）。⑶每次疝囊折疊的范圍取決于縫線的跨度，由于每針的縫合跨度為3～5 cm，因此每次疝囊折疊的范圍約3～5 cm。經(jīng)過多次折疊后，疝囊的空間基本消除，同時(shí)在縫線的逐步拉攏作用下，筋膜缺損的邊緣也逐步靠攏。最后通過1～2 針的縫合，將筋膜缺損關(guān)閉（圖2D）。對(duì)照組采用傳統(tǒng)縫合方法關(guān)閉缺損：同樣采用1-0 魚骨線，在腹腔鏡下連續(xù)縫合關(guān)閉缺損，縫合過程中盡量將疝囊頂部帶入其中（圖3A-C）。如果腔鏡下縫合關(guān)閉缺損困難，予中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，完全關(guān)閉缺損之后重新建立氣腹，腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片并固定。對(duì)于缺損無法完全關(guān)閉的情況，僅拉攏縮小缺損后腔內(nèi)覆蓋補(bǔ)片。

圖2 “立體縫合”技術(shù)縫合關(guān)閉筋膜缺損，消滅疝囊腔隙A：連續(xù)縫合疝囊頂；B：收緊縫線進(jìn)行疝囊的折疊；C：疝囊的第2次縫合折疊；D：完全關(guān)閉筋膜缺損Figure 2 Using "multidimensional suture" technique to close the fascia defect and obliterate the dead space of the hernia sac A:Continuous suture of the top of the hernia sac; B:Tightening the suture to fold the hernia sac; C:The second suturing and folding of the hernia sac;D:Complete closure of the fascia defect

圖3 傳統(tǒng)縫合方法關(guān)閉筋膜缺損A：從缺損的一側(cè)進(jìn)針，縫合時(shí)帶上疝囊頂組織；B：從缺損的另一側(cè)進(jìn)針；C：連續(xù)縫合筋膜缺損Figure 3 Closure of fascia defect with traditional suture methodA:Needle insertion from one side of the defect,and suturing the defect together with the tissue of the top of the hernia sac; B.Needle insertion from the other side of the defect;C:Continuous suture of fascia defect

1.3 “立體縫合”的主要原理

由于魚骨線的線身上有橫向突起，將此線縫合成一圈，在形態(tài)上即形成一個(gè)類似“齒輪”的結(jié)構(gòu)（圖4A），每個(gè)突起就相當(dāng)于齒輪上的“齒”。這種結(jié)構(gòu)一方面改變了縫合時(shí)的受力點(diǎn)，由傳統(tǒng)縫合的兩點(diǎn)受力（進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)）轉(zhuǎn)變?yōu)轸~骨線上每個(gè)齒的錨定形成的多點(diǎn)受力。另一方面，收緊縫線相當(dāng)于縮小齒輪的半徑，可以收縮被縫合組織的“空間”（圖4B）。通過連續(xù)縫合，形成多個(gè)齒輪的組合，可以均勻、有效的分散組織張力和縮小疝囊空間，其效果在外科學(xué)上又稱為消滅“死腔”。由于縫合的空間形態(tài)和縫合的效應(yīng)都是三維的，因此該縫合方法稱為“立體縫合”。通過逐步折疊疝囊，可以拉攏筋膜缺損的邊緣，最后可以在相對(duì)低張的狀態(tài)下實(shí)現(xiàn)筋膜層的完全縫合關(guān)閉，并且不會(huì)造成組織切割。

圖4 魚骨線的縫合原理A：縫合形成多個(gè)“齒輪”結(jié)構(gòu)；B：拉緊縫線可以收縮被縫合組織的“空間”Figure 4 Principle of fishbone sutureA:A multiple"gear"structure after suture;B:Tightening the suture can shrink the"space"of the sutured tissue

1.4 結(jié)局指標(biāo)及隨訪

主要結(jié)局指標(biāo)為中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率、無法完全關(guān)閉缺損發(fā)生率、關(guān)閉筋膜缺損縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量。其他指標(biāo)包括術(shù)后手術(shù)部位事件（surgical site occurrence，SSO）[14-15]如切口感染、積液、血清腫、補(bǔ)片感染等的發(fā)生率以及疝復(fù)發(fā)情況、住院費(fèi)用、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。術(shù)后隨訪通過門診和電話完成，分別于術(shù)后1 周及第1、3、6、12 個(gè)月進(jìn)行，肉眼觀察局部有無腫脹、疼痛、包塊等異常情況，如有則行彩超或CT檢查，登記是否有手術(shù)部位事件的發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。隨訪時(shí)間截至2021年6月31日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 21.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]的形式表示，兩組的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料對(duì)比

兩組患者性別、年齡、BMI、合并癥、切口疝部位、缺損最大徑、疝囊/腹腔容積比、ASA 分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者基本資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

2.2 術(shù)中情況對(duì)比

研究組患者均在全腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例，所有病例均實(shí)現(xiàn)了疝囊空間的完全消滅及筋膜缺損的關(guān)閉。平均關(guān)閉筋膜缺損總縫合時(shí)間（89.84±15.29）min，平均手術(shù)時(shí)間（181.51±18.23）min，出血平均（26.84±12.67）mL。對(duì)照組患者中因缺損關(guān)閉困難中轉(zhuǎn)開腹7 例，在開放手術(shù)下縫合缺損。5 例無法完全關(guān)閉缺損，僅縮小缺損后腔內(nèi)覆蓋補(bǔ)片。平均關(guān)閉筋膜缺損總縫合時(shí)間（61.28±14.09）min，平均手術(shù)時(shí)間（157.72±19.17）min，平均出血量（27.25±11.83）mL。研究組患者無1 例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，且均能完全關(guān)閉缺損，中轉(zhuǎn)開放率及無法完全關(guān)閉缺損發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003，P=0.017）。與對(duì)照組比較，研究組關(guān)閉筋膜缺損縫合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.001）。兩組間術(shù)中出血量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.871）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較Table 2 Comparison of the intraoperative variables between the two groups of patients

2.3 術(shù)后恢復(fù)及隨訪情況對(duì)比

研究組患者術(shù)后有1 例（2.33%）出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)部位事件，主要為皮下積液，予保守觀察1 個(gè)月后復(fù)查B 超提示積液吸收。對(duì)照組有6 例（16.67%）出現(xiàn)術(shù)后手術(shù)部位事件，包括2 例切口感染，4 例皮下積液，均予換藥、引流等處理后好轉(zhuǎn)。研究組術(shù)后手術(shù)部位事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043）。研究組隨訪1年無復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組隨訪1年發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)1 例，兩組間復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.456）。術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.192，P=0.440，P=0.283）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較Table 3 Comparison of postoperative conditions between the two groups of patients

3 討論

目前腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于切口疝的治療中，不僅可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，也能減少切口感染、補(bǔ)片感染等并發(fā)癥[17]。因而，目前也有學(xué)者[18-21]提出了“全腔鏡修補(bǔ)”的概念，指切口疝的全部手術(shù)過程，包括分離粘連、缺損關(guān)閉、補(bǔ)片鋪放過程全在腔鏡下完成，不雜交切開疝囊，不經(jīng)皮穿刺關(guān)閉缺損。而其中最重要的環(huán)節(jié)就是腔鏡下關(guān)閉筋膜缺損的過程。筋膜層的有效關(guān)閉，一方面可恢復(fù)腹壁的連續(xù)性，有助于改善腹壁功能，另一方面可顯著降低復(fù)發(fā)和腹壁膨出的發(fā)生率。筋膜層的關(guān)閉是通過外科縫合實(shí)現(xiàn)的，但常規(guī)的縫合是以組織兩側(cè)緣的進(jìn)針點(diǎn)和出針點(diǎn)作為主要受力點(diǎn)，拉緊縫線后使傷口的兩側(cè)形成一種“平面”的對(duì)合。包括使用腹壁穿刺器經(jīng)皮穿刺的縫合，也屬于“平面”縫合的范疇。對(duì)于巨大切口疝，這種縫合會(huì)面臨諸多的問題：⑴張力太大，難以直接拉攏肌筋膜缺損。⑵兩個(gè)著力點(diǎn)承受的張力過大，容易造成組織切割。⑶由于縫線松脫或組織切割會(huì)導(dǎo)致組織對(duì)合力下降，影響組織的愈合。⑷難以解決疝囊的空間（殘腔）問題。因此，巨大切口疝修補(bǔ)一直是疝外科醫(yī)生所面臨的難題。筆者所介紹的利用魚骨線的“立體縫合”可有效解決上述問題，它的主要原理如前文所述。對(duì)于該方法的使用，筆者體會(huì)如下。

3.1 “立體縫合”技術(shù)在切口疝修補(bǔ)中的效果

對(duì)于巨大的缺損，無論是開放或腔鏡手術(shù)下操作，均存在著一定的技術(shù)難度。本研究中，研究組均在全腔鏡下完成手術(shù)，運(yùn)用“立體縫合”技術(shù)，重新構(gòu)建縫線對(duì)組織的作用力，改變以往常規(guī)縫合在“兩個(gè)平面”的對(duì)合力，使作用力成為多個(gè)維度上均勻受力。在切口疝缺損的處理中，縫合時(shí)先從疝囊入手，對(duì)疝囊反復(fù)折疊，以消滅疝囊空間，同時(shí)兼具降低缺損張力的作用。在此基礎(chǔ)上，最后再對(duì)缺損逐步關(guān)閉。運(yùn)用這樣的方法，使得巨大缺損在全腔鏡下獲得完全關(guān)閉變得可能。由于不需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)且可以完全關(guān)閉缺損，創(chuàng)傷小、組織滲出少以及殘腔的消滅都在一定程度上減少術(shù)后切口積液、血清腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)，因而術(shù)后手術(shù)部位事件發(fā)生率遠(yuǎn)低于對(duì)照組。

對(duì)于多大的缺損可以實(shí)現(xiàn)全腔鏡下的縫合關(guān)閉，而不需要采用開放或雜交的手術(shù)方式，或者組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation techniques，CST）或橋接補(bǔ)片的方法，目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[22-24]。研究組43 例巨大切口疝患者均實(shí)現(xiàn)了全腔鏡下疝囊腔的消滅和缺損的關(guān)閉，由此可以推斷，“立體縫合”方法可以適用于絕大多數(shù)巨大、大型切口疝。本研究隨訪過程無感染、復(fù)發(fā)病例，充分體現(xiàn)了“立體縫合”方法的有效性和安全性。

3.2 “立體縫合”技術(shù)的力學(xué)依據(jù)

“立體縫合”另一個(gè)重要優(yōu)勢是恢復(fù)了腹壁的厚度。巨大切口疝不是一朝一夕形成的，而是在腹壁張力和腹腔壓力雙重作用下，導(dǎo)致缺損范圍逐漸增大，疝囊逐步顯著[25-26]。根據(jù)拉普拉斯定律（Laplace's law）[27]：在特定壓力下，曲面所承受的張力與曲面的半徑成正比，與其厚度成反比。因此，恢復(fù)腹壁的厚度，就可以降低切口疝修復(fù)部位組織所承受的張力，有利于組織愈合，降低復(fù)發(fā)率[28]。筆者先從折疊疝囊入手，之后逐漸關(guān)閉筋膜缺損的修復(fù)過程，可以理解為切口疝的“逆生長”過程，最后得以恢復(fù)腹壁的完整性和厚度。研究組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組有1 例，兩組無明顯差異，這可能是由于隨訪時(shí)間較短（1年）以及樣本量較少所致，下一步研究應(yīng)延長隨訪時(shí)間及加大樣本量以進(jìn)一步明確。

3.3 “立體縫合”技術(shù)存在的問題及解決方法

本研究結(jié)果顯示，“立體縫合”修復(fù)巨大切口疝的主要問題可能在于縫合時(shí)間較長，且初學(xué)者所需時(shí)間可能會(huì)更長，而縫合時(shí)間的增加勢必也帶來手術(shù)時(shí)間的增加。因?yàn)榍锌陴蘅p合主要在“天花板”上進(jìn)行操作，難度較大，且需要多次折疊疝囊，操作較繁瑣。但值得注意的是，這種方法并不會(huì)為患者帶來額外的負(fù)擔(dān)，研究組的術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用與對(duì)照組均無明顯差異?？s短縫合時(shí)間主要可通過加強(qiáng)術(shù)者訓(xùn)練，提高腔鏡下縫合的熟練度[29]；另一方面，術(shù)前要設(shè)計(jì)好套管的位置，獲得更好的操作夾角；再者，可通過調(diào)整患者體位和助手體外按壓，改變操作的角度，有利于縫合的進(jìn)行。

綜上所述，“立體縫合”方法可有效關(guān)閉筋膜缺損，減少術(shù)后手術(shù)部位事件的發(fā)生率，有利于組織的愈合，降低復(fù)發(fā)率，而不增加患者的住院負(fù)擔(dān)，未來還需開展大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究加以論證其效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。