金 朋，蔣翠萍，陳松旺，陳 潔，石 巖，張柳婷，郭培杰

1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）超聲科，江蘇 南京 210012；

2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，江蘇 南京 210009；

3. 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，山東 濱州 256699

涎腺腫瘤主要發(fā)生在腮腺，80%的腮腺腫瘤為良性［1］，以多形性腺瘤和沃辛瘤（Warthin tumor，WT）最多見。腮腺腫瘤的治療取決于組織學(xué)類型［2］，WT極少惡變和復(fù)發(fā)，僅需行腫塊剜除術(shù)，而2%～25%的多形性腺瘤可發(fā)生惡變，故首選腮腺淺葉切除術(shù)［3］，因此術(shù)前需要對(duì)兩者加以鑒別。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢廣泛應(yīng)用于腮腺腫瘤的術(shù)前診斷，但有其局限性，如假陰性率高、針道種植，以及容易引起血腫及感染等。由于90%的腮腺腫瘤位于淺葉，且超聲具簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，故首選超聲檢查。本研究對(duì)比腮腺多形性腺瘤和WT的超聲聲像圖特征，以期提供兩者的鑒別診斷信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2012年2月—2021年9月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院經(jīng)超聲檢查并經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)確診為多形性腺瘤和WT的116例患者的超聲圖像。多形性腺瘤45例，男性20例，女性25例，年齡21～72歲，中位年齡46.0歲；WT 71例，男性69例，女性2例，年齡50～81歲，中位年齡63.0歲。本組資料有18例為多發(fā)病灶，其中多形性腺瘤有1例為單側(cè)多發(fā)，WT有17例（15例單側(cè)和2例雙側(cè)）為多發(fā)病灶。多發(fā)病灶患者，雙側(cè)各選取1個(gè)直徑最大的病灶納入研究，故共計(jì)118個(gè)病灶。其中42個(gè)多形性腺瘤病灶有血流圖像，64個(gè)WT病灶有血流圖像。

1.2 儀器與方法

采用荷蘭Philips公司的iU Elite、意大利Esaote公司的MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為5～18 MHz?；颊呷∑脚P位或側(cè)臥位，發(fā)現(xiàn)病灶后，測(cè)量其大?。ㄩL(zhǎng)徑×短徑）以及長(zhǎng)短徑比值，觀察并記錄其形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲性質(zhì)（圖1，包括內(nèi)部回聲高低和內(nèi)部回聲均勻性：腫瘤回聲與腮腺實(shí)質(zhì)回聲相仿記為等回聲，低于腮腺實(shí)質(zhì)回聲但高于頭面部肌肉回聲記為輕度低回聲，低于頭面部肌肉回聲記為高度低回聲；瘤體內(nèi)部?jī)H表現(xiàn)為一種回聲時(shí)記為回聲均勻，同時(shí)包含兩種及以上回聲的區(qū)域面積占比超過瘤體面積50%的記為高度不均勻，否則記為輕度不均勻；若病灶內(nèi)部有囊性變，則只觀察實(shí)性部分）、囊性變、網(wǎng)狀條索（病灶內(nèi)出現(xiàn)短線狀或小片狀分隔形成“網(wǎng)格狀”結(jié)構(gòu)，圖2）、鈣化、后方回聲（與骨骼回聲相仿甚至高于骨骼回聲記為高度增強(qiáng)，低于骨骼回聲記為中度增強(qiáng)）以及血流情況。血流情況參考Alder血流半定量法：0級(jí)，病灶內(nèi)無血流；Ⅰ級(jí)，少量血流，病灶內(nèi)見1～2個(gè)點(diǎn)狀或者棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，中量血流，可見3～4個(gè)點(diǎn)狀血流信號(hào)或1條重要血管；Ⅲ級(jí)，豐富血流，可見5個(gè)以上點(diǎn)狀血流信號(hào)或2條顯示清晰的較長(zhǎng)血管［4］。

圖1 關(guān)于內(nèi)部回聲性質(zhì)的樣例說明

圖2 關(guān)于網(wǎng)狀條索的樣例說明

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析特征性指標(biāo)對(duì)WT的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多形性腺瘤與WT各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

多形性腺瘤與WT在性別、年齡、是否多發(fā)、長(zhǎng)徑、長(zhǎng)短徑之比、形態(tài)、內(nèi)部回聲高低、內(nèi)部回聲均勻性、網(wǎng)狀條索、囊性變、后方回聲以及血流情況方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余觀察指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 腮腺多形性腺瘤與WT各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較 n（%）

續(xù)表

多形性腺瘤（圖3）與WT（圖4）比較：前者長(zhǎng)徑（P=0.000）及長(zhǎng)短徑之比（P=0.000）均小于后者；兩者形態(tài)以圓形或橢圓多見，均可見分葉狀，前者不規(guī)則占比明顯高于后者（P=0.038）；前者以輕度低回聲為主，后者輕度低回聲稍多見且高度低回聲占比明顯高于前者（P=0.049）；前者多呈輕度不均勻而后者多呈高度不均勻（P=0.000）；后者囊性變及網(wǎng)狀條索占比均顯著高于前者（P分別為0.003和0.000）；前者后方回聲多表現(xiàn)為高度增強(qiáng)，后者多為中度增強(qiáng)（P=0.000）；前者血流分級(jí)以0～Ⅰ級(jí)為主，后者以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主（P=0.000）。兩者均表現(xiàn)為邊界清晰，極少出現(xiàn)鈣化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 多形性腺瘤超聲表現(xiàn)

圖4 WT超聲表現(xiàn)

2.2 超聲指標(biāo)對(duì)WT的診斷效能

針對(duì)單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9項(xiàng)超聲特征繪制ROC曲線，得出曲線下面積（area under curve，AUC）由高到低分別為0.820、0.740、0.708、0.699、0.690、0.642、0.624、0.611、0.577，一般認(rèn)為AUC大于0.700表示診斷指標(biāo)準(zhǔn)確度高，故以0.700為界值篩選出3項(xiàng)超聲特征，分別為網(wǎng)狀條索、血流分級(jí)和長(zhǎng)短徑之比，同時(shí)計(jì)算上述3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)腮腺WT的鑒別診斷效能（圖5）。網(wǎng)狀條索的AUC為0.820，靈敏度68.49%，特異度95.56%；血流分級(jí)的AUC為0.740，靈敏度76.56%，特異度71.43%；長(zhǎng)短徑之比的AUC為0.708，以1.51為截?cái)嘀?，靈敏度65.80%，特異度80.00%。

圖5 網(wǎng)狀條索、血流分級(jí)和長(zhǎng)短徑之比診斷腮腺WT的ROC曲線

3 討 論

腮腺多形性腺瘤和WT均為良性腫瘤，二維超聲對(duì)兩者的鑒別診斷具有一定的價(jià)值。臨床特征方面，本研究發(fā)現(xiàn)兩者在性別、年齡、是否多發(fā)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多形性腺瘤好發(fā)年齡為40歲以上，女性稍多于男性，極少多發(fā)，而WT好發(fā)于老年男性，20%左右的患者單側(cè)多發(fā)或雙側(cè)發(fā)病，與以往研究［5］觀點(diǎn)相似。多發(fā)可能與腫瘤的胚胎學(xué)起源有關(guān)，腮腺早期形態(tài)發(fā)生階段，上皮和淋巴成分之間沒有腺內(nèi)分隔［6］。本組患者中WT的患者數(shù)量明顯多于多形性腺瘤，與傳統(tǒng)觀念中多形性腺瘤為最常見的腮腺腫瘤不符，原因可能如下：① WT的發(fā)病率正逐漸增加，有學(xué)者［7］統(tǒng)計(jì)了WT的發(fā)病率，相對(duì)于多形性腺瘤，WT的百分比從1990年的24%增加到2014年的48%；② 本研究中的樣本納入標(biāo)準(zhǔn)是同時(shí)具有術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果和超聲圖像的患者，有術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果但無超聲圖像的患者被排除在外，可能存在選擇偏倚。

本研究發(fā)現(xiàn)兩者在多項(xiàng)超聲特征中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中根據(jù)ROC曲線的AUC發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀條索、血流分級(jí)和長(zhǎng)短徑之比對(duì)WT的診斷價(jià)值最高。WT的長(zhǎng)徑和長(zhǎng)短徑之比明顯大于多形性腺瘤，與Miao等［8］的研究結(jié)果一致，Ryoo等［9］則認(rèn)為兩者的長(zhǎng)短徑之比沒有差異，但其研究樣本量較少，且包括了頜下腺的腫瘤。多形性腺瘤和WT均以圓形或橢圓形多見，且分葉狀均有一定占比（多形性腺瘤：26.7%，12/45；WT：26.0%，19/73）。有研究［10］未發(fā)現(xiàn)WT呈分葉狀，同時(shí)發(fā)現(xiàn)分葉狀診斷多形性腺瘤雖然靈敏度僅為43.7%，但特異度可達(dá)92%，可能與WT樣本太少有關(guān)，僅12例。也有部分多形性腺瘤表現(xiàn)為不規(guī)則外形（26.7%，12/45），可能因?yàn)榇祟愋图?xì)胞病理增生集中在極小范圍中，易損傷包膜，從而表現(xiàn)出不自然的外觀曲線，甚至呈現(xiàn)角狀。

多形性腺瘤內(nèi)部回聲主要表現(xiàn)為輕度低回聲（71.1%，32/45）和輕度不均勻（60.0%，27/45），WT內(nèi)部回聲多高度不均勻（67.1%，49/73），且高度低回聲（45.2%，33/73）比例明顯高于多形性腺瘤，這可能與腫瘤內(nèi)部成分有關(guān)。WT內(nèi)部成分單一，常以淋巴樣組織居多，而此類組織在超聲圖像中較其他組織回聲更低，此外病灶內(nèi)腺上皮細(xì)胞具有分泌功能，其產(chǎn)生的液體可使腫瘤內(nèi)的回聲進(jìn)一步偏低。淋巴樣組織豐富亦可導(dǎo)致瘤體內(nèi)出現(xiàn)感染、化膿，導(dǎo)致內(nèi)部結(jié)構(gòu)混亂［11］，聲像圖表現(xiàn)為復(fù)雜不均。多形性腺瘤則由黏液軟骨樣基質(zhì)、腺上皮和肌上皮混合而成，組織內(nèi)含蛋白質(zhì)較多，故回聲沒有WT低且較WT更均勻［12］。WT的囊性變（61.6%，45/73）和網(wǎng)狀條索（68.5%，50/73）均顯著高于多形性腺瘤。病理學(xué)表現(xiàn)下WT呈由上皮和淋巴成分組成的乳頭狀囊性病變，雙層顆粒狀嗜酸細(xì)胞，可有淋巴濾泡，具有生發(fā)中心，與囊性病變對(duì)應(yīng)［13］。囊腔主要是腫瘤腺上皮組織分泌液體，因無正常導(dǎo)管系統(tǒng)排出瘤體而淤積所致，也與腫瘤體積過大以及局部組織缺血有關(guān)。有學(xué)者［14］將囊性變作為WT的超聲特征，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為46.4%、100.0%和48.3%。同時(shí)，囊腔本身構(gòu)成的聲學(xué)反射界面以及囊腔之間的淋巴間質(zhì)是形成網(wǎng)狀條索的基礎(chǔ)。多形性腺瘤后方回聲多呈高度增強(qiáng)（73.3%，33/45），而WT多呈中度增強(qiáng)（64.4%，47/73），這與Mansour等［15-16］研究結(jié)果相似，通常后方回聲增強(qiáng)歸因于囊性病變，即當(dāng)瘤體內(nèi)囊性成分較多時(shí)，內(nèi)部回聲較低，聲波在組織內(nèi)衰減減少，透過腫塊產(chǎn)生后壁回聲增強(qiáng)效應(yīng)，但相比之下，其認(rèn)為后方回聲增強(qiáng)與組織學(xué)成分相關(guān)，而非宏觀囊性液體量，例如具有宏觀囊性變的WT通常表現(xiàn)為無/中度回聲增強(qiáng)，而沒有囊性變的多形性腺瘤常表現(xiàn)為高度增強(qiáng)。

CDFI顯示多形性腺瘤呈乏血供，0～Ⅰ級(jí)占多數(shù)（71.4%，30/42），而WT血供豐富，以Ⅱ～Ⅲ級(jí)為主（76.6%，49/64），此結(jié)果與其他研究相符［9，17-19］。病理學(xué)表現(xiàn)提示W(wǎng)T病灶間質(zhì)淋巴組織豐富，可見生發(fā)中心，被膜處和淋巴結(jié)間質(zhì)內(nèi)可見數(shù)量不等的大小血管分布［20］，故WT血供豐富可能與腫瘤內(nèi)的淋巴間質(zhì)成分的含量有關(guān)，間質(zhì)越多，血管分布也越多。

綜上所述，腮腺多形性腺瘤和WT的超聲特征具有顯著差異，特別是當(dāng)腫瘤內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)狀條索、血流分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)、長(zhǎng)短徑之比大于1.51時(shí)，應(yīng)考慮可能為WT。