邢寶瑞 馮娜娜 張 娟 李運(yùn)美 侯秀秀 吳 昊 劉文東 韓廣普

(1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨三科，河北 滄州 061000；2. 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院科教部，河北 滄州 061000；3. 河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院西藥學(xué)部，河北 滄州 061000)

老年人是股骨粗隆間骨折的高發(fā)人群，且隨著我國社會老齡化的到來，其發(fā)病率逐年增加[1]。股骨粗隆間骨折臨床多表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、壓痛等。手術(shù)是治療老年股骨粗隆間骨折的主要方法，但創(chuàng)傷大，術(shù)后患者常伴有劇烈的疼痛感，影響患者康復(fù)鍛煉，疼痛還會影響患者的應(yīng)激功能，出現(xiàn)血壓升高、心率加快等并發(fā)癥。因此，做好老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛管理尤為重要[2]。但由于老年人機(jī)體功能退化，藥物的代謝及藥效與年輕人均有一定的差異，且多伴隨多種慢性疾病，因此鎮(zhèn)痛藥物的選擇存在較多局限。大量研究表明，與術(shù)后僅用阿片類藥物鎮(zhèn)痛相比，使用多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物的用量及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[3-4]，但仍有一定的副作用。中醫(yī)藥治療骨傷科疼痛歷史悠久，其中以活血化瘀類中藥應(yīng)用較多。紅元膠囊為滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院內(nèi)制劑，具有消腫止痛、活血化瘀的功效，可用于治療跌打損傷、瘀血腫痛，促進(jìn)骨折愈合[5]。本研究在多模式鎮(zhèn)痛治療的基礎(chǔ)上加用紅元膠囊治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期患者42例，并與多模式鎮(zhèn)痛治療36例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年10月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院創(chuàng)傷骨三科住院的老年股骨粗隆間骨折手術(shù)患者78例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組42例，男19例，女23例；年齡65～83歲，平均(72.97±6.56)歲；改良Evans分型[6]：Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例；術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[7]：Ⅰ級17例，Ⅱ級14例，Ⅲ級11例；Gamma釘內(nèi)固定治療10例，防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療32例。對照組36例，男15例，女21例；年齡65～87歲，平均(74.45±7.02)歲；改良Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型5例；術(shù)前ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級11例，Ⅲ級10例；Gamma釘內(nèi)固定治療9例，PFNA內(nèi)固定治療27例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《外科學(xué)》[6]中股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大轉(zhuǎn)子與小轉(zhuǎn)子間的骨折。骨折分型參照改良Evans分型[6]標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ型：順轉(zhuǎn)子間骨折，骨折無移位，為穩(wěn)定性骨折；Ⅱ型：小轉(zhuǎn)子骨折輕度移位，可獲得穩(wěn)定的復(fù)位；Ⅲ型：小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折，不能獲得穩(wěn)定的復(fù)位，為不穩(wěn)定骨折；Ⅳ型：不穩(wěn)定性骨折，為Ⅲ型骨折加大轉(zhuǎn)子骨折；Ⅴ型：逆轉(zhuǎn)子間骨折，由于內(nèi)收肌的牽引存在移位傾向，為不穩(wěn)定性骨折。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中股骨粗隆間骨折氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：骨折，疼痛，腫脹，瘀斑。次癥：煩躁易怒，夜間痛甚。舌質(zhì)紫黯或瘀斑，苔膩，脈澀或弦。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥65歲；住院到手術(shù)時間<1周的新鮮閉合股骨粗隆間骨折；通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 開放性股骨粗隆間骨折；合并其他部位的多發(fā)骨折；有精神系統(tǒng)疾病病史，不能合作；阿片類藥物成癮或依賴者；病理性骨折；機(jī)體基礎(chǔ)條件差，合并多種內(nèi)科疾病，重要臟器嚴(yán)重受損者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用多模式鎮(zhèn)痛方案?；颊呷朐褐列g(shù)前1 d予雙氯芬酸鈉腸溶片(北京諾華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021640)100 mg，分2～3次口服。術(shù)中術(shù)區(qū)予鹽酸羅哌卡因注射液(AstraZeneca AB，進(jìn)口藥物注冊證號 H20100103)20 mL+0.9%氯化鈉注射液20 mL浸潤麻醉。手術(shù)結(jié)束時由麻醉師安置靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，用藥為枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20054171)100 μg+鹽酸托烷司瓊注射液(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041374)10 mg+鹽酸右美托咪定注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219)200 μg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至150 mL，持續(xù)輸注量2 mL/h，自控每15 min允許追加0.5 mL,最大劑量不超過2 mL/h,連續(xù)給藥48 h。術(shù)后第1～7天繼續(xù)予雙氯芬酸鈉腸溶片100 mg，分2～3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加紅元膠囊(藥物組成：紅花50 g，土鱉蟲100 g，三七50 g，煅自然銅50 g，醋延胡索50 g，當(dāng)歸50 g，冰片20 g，大黃30 g。以上8味藥，除冰片外，其余7味藥粉碎成細(xì)粉；將冰片研細(xì)，與上述粉末配研，過80目篩，混勻，裝入膠囊，制成1000粒，即得，冀藥制字Z20050010，本院制劑室制備)3粒，每日3次口服，入院后開始服用，服用至術(shù)后第7天。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①疼痛。記錄2組患者術(shù)前、術(shù)后12、24、48、72 h和7 d靜息狀態(tài)下疼痛視覺模擬評分(VAS)[9]。評分范圍為0～10分，0分為無痛，10分為不可忍受的疼痛。②PCIA按壓人次。記錄2組患者術(shù)后12、24、48 h按壓人次。③記錄2組患者術(shù)后12、24、48、72 h不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡及皮膚瘙癢。④記錄比較2組患者術(shù)后第7天髖關(guān)節(jié)前屈、外展活動度。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時間疼痛VAS比較 2組術(shù)后12、24、48、72 h和7 d疼痛VAS均較本組術(shù)前降低，且治療組術(shù)后12、24、48、72 h疼痛VAS均低于對照組同期，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時間疼痛VAS比較 分，

2.2 2組術(shù)后不同時間PCIA按壓人次比較 治療組術(shù)后12、24、48 h PCIA按壓人次均少于對照組同期，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后不同時間PCIA按壓人次比較 人次

2.3 2組術(shù)后不同時間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療組術(shù)后12、24、48、72 h不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組同期，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后不同時間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.4 2組術(shù)后第7天髖關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)后第7天治療組髖關(guān)節(jié)前屈、外展活動度均較對照組增加，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后第7天髖關(guān)節(jié)活動度比較

3 討論

疼痛是機(jī)體對疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)。老年股骨粗隆間骨折患者常合并各種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等，而圍手術(shù)期疼痛會導(dǎo)致或加劇機(jī)體的炎性反應(yīng)、內(nèi)分泌紊亂、代謝失調(diào)及免疫抑制等，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，從而影響康復(fù)訓(xùn)練，延長住院時間，加重患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)[10]。尤其是嚴(yán)重的疼痛會增加老年股骨粗隆間骨折患者譫妄的風(fēng)險，而譫妄的發(fā)生可嚴(yán)重影響手術(shù)等待時長，且與治療后期較高的癡呆和死亡風(fēng)險顯著相關(guān)[11]。因此，疼痛管理是老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期管理的重要環(huán)節(jié)。而目前老年股骨粗隆間骨折鎮(zhèn)痛方式的選擇尚無統(tǒng)一的指南性意見，多提倡由單一的以阿片類藥物為主的術(shù)后“自控性鎮(zhèn)痛”轉(zhuǎn)變?yōu)槁?lián)合用藥的多模式鎮(zhèn)痛或超前鎮(zhèn)痛，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，降低阿片類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，預(yù)防術(shù)后超敏狀態(tài)的形成。多模式鎮(zhèn)痛以小劑量、不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物、多途徑給藥共同鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果理想。本研究對老年股骨粗隆間骨折實(shí)施的多模式鎮(zhèn)痛方案包括術(shù)前口服藥物超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中切口浸潤鎮(zhèn)痛及術(shù)后PCIA、口服藥物全身鎮(zhèn)痛。術(shù)前予非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉腸溶片口服，能抑制脊髓后角及大腦皮層環(huán)氧化酶-2(COX-2)的過量表達(dá)，降低中樞神經(jīng)對傷害性刺激的敏感性，延長鎮(zhèn)痛時間，并減少鎮(zhèn)痛藥的需求量，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用。術(shù)中術(shù)區(qū)予鹽酸羅哌卡因注射液局部浸潤鎮(zhèn)痛，能一定程度上阻斷股神經(jīng)和副閉孔神經(jīng)的髖關(guān)節(jié)支，實(shí)現(xiàn)術(shù)后局部用藥、精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛，減輕早期術(shù)后疼痛強(qiáng)度及減少鎮(zhèn)靜藥物用量。術(shù)后用含有阿片類藥物舒芬太尼的PCIA鎮(zhèn)痛，有利于血藥濃度穩(wěn)定，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的同時能結(jié)合個體疼痛程度合理調(diào)節(jié)給藥量，有助于提高鎮(zhèn)痛效果。同時口服雙氯芬酸鈉腸溶片，選擇性抑制COX-2，減少了術(shù)后阿片類止痛藥的需求量，減輕了嘔吐、惡心等胃腸道反應(yīng)。但是來自丹麥的研究顯示，286名外科住院患者中，有71.7%的患者術(shù)后使用了多模式鎮(zhèn)痛，但其中仍有73.4%的患者在術(shù)后24 h發(fā)生了中、重度疼痛[12]。同時多模式鎮(zhèn)痛中非甾體類抗炎藥、阿片類藥物具有腎毒性、胃腸道反應(yīng)，影響患者呼吸和意識。由此可見，在追求鎮(zhèn)痛效果最大化的同時，減少鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及副作用也刻不容緩。

中醫(yī)學(xué)對疼痛的認(rèn)識及治療歷史悠久，認(rèn)為“不通則痛”?！墩w類藥》謂“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，指出當(dāng)肢體因外力受損傷時，體內(nèi)氣血運(yùn)行受阻，營衛(wèi)失調(diào)，最終造成臟腑功能失和。老年股骨粗隆間骨折患者因外力導(dǎo)致骨折，受傷部位血脈斷裂，血溢脈外，氣血凝滯，阻礙氣血運(yùn)行，出現(xiàn)出血、紅腫、疼痛，手術(shù)治療又損傷局部經(jīng)筋，造成經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，從而出現(xiàn)肢體腫痛。治宜行氣活血，化瘀止痛。紅元膠囊方中紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛，為活血化瘀之佳品，土鱉蟲為血肉有情之品，能破血逐瘀，續(xù)筋接骨，三七活血止血，以上三藥合用，活血化瘀止痛之力更佳，共為君藥；自然銅散瘀止痛，續(xù)筋接骨，延胡索行氣活血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，祛瘀生新，三者合用，達(dá)氣行血運(yùn)、補(bǔ)血活血、祛瘀不傷正之效，共為臣藥。冰片清熱止痛，大黃涼血解毒，逐瘀通絡(luò)，以緩解患者因損傷造成的紅腫熱痛，兼具調(diào)和藥性，共為佐使藥。臨床研究顯示，紅元膠囊對骨折患者有消腫止痛、活血化瘀及抗炎作用，能促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性滲出，緩解局部腫脹，促進(jìn)骨折的愈合[13]。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，紅元膠囊中的延胡索有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[14]；冰片具有抗炎鎮(zhèn)痛、促透等作用[15]；三七的有效成分三七總皂苷能抑制血栓形成，有免疫調(diào)節(jié)、抑制炎性反應(yīng)及鎮(zhèn)痛等作用[16]。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后12、24、48、72 h疼痛VAS和不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組同期(P<0.05)，術(shù)后12、24、48 h PCIA按壓人次少于對照組(P<0.05)，術(shù)后第7天髖關(guān)節(jié)前屈、外展活動度均大于對照組(P<0.05)?？梢姡诙嗄Ｊ芥?zhèn)痛方案的基礎(chǔ)上加用紅元膠囊可有效減輕老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期疼痛程度，減少阿片類藥物用藥及藥物不良反應(yīng)，從而有利于患者早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，此鎮(zhèn)痛方案效果明顯優(yōu)于單純采用多模式鎮(zhèn)痛方案。本研究還存在一些缺點(diǎn)。盡管臨床上對一些已知變量進(jìn)行了控制，但由于缺乏一些其他臨床詳細(xì)資料，如多模式鎮(zhèn)痛和紅元膠囊精確的使用時間、手術(shù)時間，而導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在潛在偏差，后期研究還要進(jìn)一步規(guī)范用藥療程。