岳 玲 王 靜 王澤熙 安郁坤

(河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，河北 石家莊 050031)

腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)是一種嚴(yán)重的小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是指發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒由于非進(jìn)行性腦損傷導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)永久障礙，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙及姿勢(shì)異常[1]，可合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙、行為異常及其他異常等。CP終生無法治愈，是兒童致殘的主要原因之一[2]。由于CP病理學(xué)損傷多在錐體系、錐體外系和小腦，故大多數(shù)CP患兒存在骨盆及軀干控制能力較差，肢體痙攣性姿勢(shì)異常，嚴(yán)重影響患兒運(yùn)動(dòng)和平衡的協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致患兒不能直立行走，不能用手持物，甚至不能獨(dú)立喝水、吃飯、如廁，喪失了基本的生活自理能力[3]。故預(yù)防CP，早期干預(yù)，提高治療效果，預(yù)防并發(fā)癥，提高患兒的生活質(zhì)量具有重要的社會(huì)意義。針灸是中醫(yī)治療CP肢體障礙的常用方法，可促進(jìn)機(jī)體腦細(xì)胞代謝和神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)重建，改善患兒血液循環(huán)和運(yùn)動(dòng)功能，提高患兒的核心控制能力，提高患兒康復(fù)治療的效果[4]，但臨床治療過程中由于針灸導(dǎo)致的疼痛和恐懼，導(dǎo)致CP患兒配合性差，家長很難堅(jiān)持，最終使得治療效果難以保證。撳針療法能夠激活核心部位肌肉群，改善肌力和肌張力異常，安全性高，作用持久，疼痛小，CP患兒配合程度高，尤其對(duì)年齡小的CP患兒具有很大的治療優(yōu)勢(shì)。小兒推拿也是一種有效治療小兒CP的中醫(yī)方法，它通過點(diǎn)、按、揉、推等手法刺激經(jīng)絡(luò)或穴位來達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、改善循環(huán)和促進(jìn)新陳代謝的作用。本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用撳針按壓療法聯(lián)合推拿手法治療CP患兒35例，并與撳針按壓療法治療35例、推拿手法治療35例對(duì)照，通過觀察3組患兒治療前后粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表-88(GMFM-88)評(píng)分和表面肌電圖(surface electromyogram,sEMG)相關(guān)參數(shù)的數(shù)值變化，探究撳針按壓療法聯(lián)合推拿手法對(duì)CP患兒核心肌群穩(wěn)定性的療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年3月河北省兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的CP患兒105例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。推拿組35例，男20例，女15例；年齡25～60個(gè)月，平均(36.0±5.03)個(gè)月；臨床分型[1]：痙攣型25例，不隨意運(yùn)動(dòng)型2例，共濟(jì)失調(diào)型3例，混合型5例；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)[5]分級(jí)：Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)12例。撳針組35例，男22例，女13例；年齡26～55個(gè)月，平均(36.5±4.23)個(gè)月；臨床分型：痙攣型22例，不隨意運(yùn)動(dòng)型5例，共濟(jì)失調(diào)型1例，混合型7例；GMFCS分級(jí)：Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)7例。撳針推拿組35例，男18例，女17例；年齡24～65個(gè)月，平均(36.6±4.23)個(gè)月；臨床分型：痙攣型23例，不隨意運(yùn)動(dòng)型3例，共濟(jì)失調(diào)型2例，混合型7例；GMFCS分級(jí)：Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)15例。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在，運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常，反射發(fā)育異常，肌張力及肌力異常，以上4個(gè)條件至少滿足2個(gè)方可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在2～6歲之間；②GMFCS[5]分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)；③患兒家長或監(jiān)護(hù)人知情同意，能接受既定的治療方案及要求(時(shí)間、頻率等)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有急慢性傳染病者；②有反復(fù)呼吸道感染者；③有心、肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④伴有癲癇頻繁發(fā)作、智力發(fā)育障礙、行為異常者；⑤正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

1.2.4 退出標(biāo)準(zhǔn)[6]①入選后受試患兒及家長依從性差，未按醫(yī)囑進(jìn)行治療，嚴(yán)重影響治療效果者；②依從度小于80%的患兒(依從度=實(shí)際治療次數(shù)/應(yīng)治療次數(shù)×100%)；③未滿3個(gè)療程自行退出者，或不明原因失訪者。

1.3 治療方法 3組均行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)療法及核心穩(wěn)定性訓(xùn)練。

1.3.1 撳針組 予撳針按壓治療[7]。取穴：足三里、命門、腰陽關(guān)、委中、大椎、第2～5腰椎華佗夾脊穴(雙側(cè))。操作：使用創(chuàng)新型皮內(nèi)針(清鈴撳針)[日本清鈴株式會(huì)社,進(jìn)口注冊(cè)號(hào)：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第2272550號(hào)(更)]，選取針長0.9 mm、直徑0.2 mm的撳針。用鑷子夾持撳針的膠布，撳針針尖對(duì)準(zhǔn)穴位，垂直按于穴位，撳入皮內(nèi)按壓深度10 mm為宜(華佗夾脊穴避免按壓過深，以免傷及內(nèi)臟)，再從上面輕輕按壓膠布，無刺痛即可，留針24 h。留針期間按壓撳針處5次，每次每穴按壓1 min，按壓頻率 80～120 次/min，按壓力度適中，2次按壓間隔至少2 h，每日更換撳針1次，大椎、命門、腰陽關(guān)、足三里、委中為一組穴，第2～5腰椎華佗夾脊穴為一組穴，2組穴每日交替選用。每周6次后休息1 d，4周為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.3.2 推拿組 予推拿手法治療[8]。包括督脈及夾脊穴，手法有循經(jīng)推按、穴位點(diǎn)按、小兒捏脊和按摩背肌。循經(jīng)推按：以推按疏通督脈為主?；純焊┡P位，治療師以掌根作用于脊柱，自下而上直推，然后以拇指螺紋面沿脊柱各縫從下而上進(jìn)行推按。穴位點(diǎn)按：以督脈穴和脊柱兩側(cè)夾脊穴為主?；純焊┡P位，治療師以兩手拇指指腹自下而上點(diǎn)按督脈穴、脊柱兩側(cè)夾脊穴，兩手作用時(shí)間、力度相同，每穴10～15 s，最后用一指禪推法沿夾脊穴自下而上禪推。小兒捏脊：患兒俯臥位，治療師用兩手拇指、示指自下而上交替提捏患兒脊柱兩側(cè)夾脊穴表面皮膚，邊提邊推，反復(fù)操作3～5遍。針對(duì)豎脊肌、背闊肌等腰背部肌張力增高的患兒，加按摩背肌?；純焊┡P位，治療師自上而下采用掌揉法和指揉法揉脊柱兩側(cè)肌肉。每日1次，每次25 min，每周連續(xù)治療6 d后休息1 d。4周為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.3.3 撳針推拿組 予撳針按壓療法聯(lián)合推拿手法治療。具體操作及療程分別同1.3.1和1.3.2。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①GMFM-88評(píng)分[9]。本研究由專業(yè)的評(píng)估醫(yī)師采用GMFM-88 B、C、D和E區(qū)對(duì)3組患兒治療前后坐、爬、跪、站、走、跑、跳等功能情況進(jìn)行評(píng)估。B區(qū)含有20個(gè)子項(xiàng)，C區(qū)含有14個(gè)子項(xiàng)，D區(qū)含有14個(gè)子項(xiàng)，E區(qū)含有24個(gè)子項(xiàng)，均用0～3分評(píng)分制。在誘發(fā)患兒運(yùn)動(dòng)時(shí)，動(dòng)作還沒有出現(xiàn)的跡象評(píng)為0分；在誘發(fā)患兒運(yùn)動(dòng)時(shí)，只能完成整個(gè)動(dòng)作的10%以下評(píng)為1分；在誘發(fā)患兒運(yùn)動(dòng)時(shí)，部分動(dòng)作完成，但只可以完成整個(gè)動(dòng)作的10%～90%評(píng)為2分；在誘發(fā)患兒運(yùn)動(dòng)時(shí)，整個(gè)動(dòng)作可以全部完成評(píng)為3分。分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。②sEMG檢測(cè)。治療前后用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的十通道生物機(jī)能實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)分別采集3組患兒肌電信號(hào)，測(cè)定中立坐位、中立位向后傾斜約45°(仰臥起坐位)、水平俯臥位后伸約15°(后伸位)雙側(cè)腹直肌、豎脊肌表面肌電均方根(RMS)值、中位頻率(MF)值，用光纖將原始信號(hào)傳輸，最終將3個(gè)體位下的RMS、MF均傳至電腦并儲(chǔ)存。連續(xù)重復(fù)上述測(cè)量3次[10-11]。所有評(píng)估指標(biāo)數(shù)據(jù)采集均由同一醫(yī)師進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒治療前后GMFM-88評(píng)分比較 與本組治療前相比，治療后3組GMFM-88 B、C、D區(qū)評(píng)分均升高，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后3組組間比較顯示，撳針推拿組GMFM-88 B、C、D區(qū)評(píng)分均高于撳針組和推拿組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，撳針組與推拿組各區(qū)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患兒治療前后GMFM-88評(píng)分比較 分，

2.2 3組患兒治療前后腹直肌、豎脊肌表面肌電RMS、MP 值比較 與本組治療前相比，治療后3組患兒中立坐位、仰臥起坐位及后伸位左、右腹直肌和左、右豎脊肌RMS值均升高，MF值均降低，且治療后撳針推拿組RMS值均高于撳針組和推拿組，MF值均低于撳針組和推拿組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后撳針組中立坐位、仰臥起坐位及后伸位左、右腹直肌和左、右豎脊肌RMS、MF值與推拿組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

3 討論

CP病因復(fù)雜多樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CP病因可以分為產(chǎn)前因素、產(chǎn)中因素和產(chǎn)后因素[12]。出生前宮內(nèi)感染、遺傳因素和先天性腦發(fā)育畸形等都可引起CP，尤其是發(fā)生于妊娠早期3個(gè)月和妊娠中3個(gè)月的感染。缺氧是引起CP的另一個(gè)因素，胎盤破裂、胎盤早剝以及母親有心臟呼吸系統(tǒng)疾病史、飲酒和藥物依賴也使CP的發(fā)病率明顯增加。產(chǎn)中因素包括產(chǎn)程中腦部創(chuàng)傷、出血、窒息和臍帶脫垂，早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、多胎、難產(chǎn)也與CP的發(fā)生有關(guān)。產(chǎn)后因素多為黃疸、腦炎、腦膜炎、腦外傷、中毒、腦缺氧等引起的腦組織損傷[13]。CP主要的病理基礎(chǔ)和特征是中樞神經(jīng)發(fā)育異常和腦實(shí)質(zhì)破壞。CP是導(dǎo)致兒童殘疾的主要疾病之一，嚴(yán)重影響了兒童的發(fā)育水平和生活質(zhì)量，對(duì)家庭和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)[14]。因此，最大程度地恢復(fù)CP患兒肢體運(yùn)動(dòng)、語言和認(rèn)知功能，糾正并發(fā)癥，提高患兒的日常生活自理能力，是目前CP治療的重點(diǎn)也是難點(diǎn)?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中，CP的治療措施主要包括手術(shù)、藥物和康復(fù)訓(xùn)練，其中運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、語言訓(xùn)練、電療、水療、神經(jīng)肌肉電刺激、生物反饋等是我國目前常用的康復(fù)方法。核心穩(wěn)定性是CP患兒產(chǎn)生正確姿勢(shì)和四肢正常運(yùn)動(dòng)的先決條件[15]，通過核心穩(wěn)定性訓(xùn)練能穩(wěn)定軀干、肢體，促進(jìn)動(dòng)作協(xié)調(diào)性及姿勢(shì)的控制能力。運(yùn)動(dòng)療法不但能提高患兒坐、爬、站、走等大運(yùn)動(dòng)發(fā)育，同時(shí)能激發(fā)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)建立正確控制功能區(qū)，促進(jìn)神經(jīng)與肌群間反饋、統(tǒng)合，進(jìn)而提高機(jī)體在運(yùn)動(dòng)中的力量、感覺運(yùn)動(dòng)控制和穩(wěn)定能力。

表2 3組患兒治療前后腹直肌、豎脊肌表面肌電RMS值比較

表3 3組治療前后豎脊肌、腹直肌表面肌電MF值比較

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CP屬于小兒“五遲”“五軟”“痿證”等范疇?！拔暹t”為小兒先天胎稟不足，腎元虧損，或后天養(yǎng)護(hù)不當(dāng)，五臟虛損所致，表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，伴見立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲[16]?！拔遘洝睘樾合忍熘畾馕闯?，或后天喂養(yǎng)失當(dāng)，病后失調(diào)，脾胃虛損所致，表現(xiàn)為頭、項(xiàng)、口、手、足、肌肉等軟弱無力。“痿證”多為先天發(fā)育不良或后天損傷導(dǎo)致脾胃虛弱，肝腎虧損，筋脈肌肉失養(yǎng)所致，主要表現(xiàn)為肢體無力，筋脈收縮，肌肉無力，肌肉萎縮，不能隨意運(yùn)動(dòng)。中、重度CP患兒幾乎都存在以上“五遲” “五軟”“痿證”癥狀表現(xiàn)?？偟膩碚f，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CP的病機(jī)為先天稟賦不足，后天脾胃虛弱，加之乳養(yǎng)失調(diào)，脾胃虛弱，氣血生化乏源，使筋肉失養(yǎng)，痿軟無力，或筋肉失于約束，弛緩不收。

撳針屬于埋針的一種，其主要優(yōu)勢(shì)在于可持續(xù)性地刺激相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位，促進(jìn)CP患兒血液循環(huán)，改善患兒大腦皮層、皮層下的興奮與抑制，起到中樞反饋調(diào)控的作用。且撳針屬皮內(nèi)針，無疼痛感，傷害性極低，適用于CP患兒。委中是足太陽膀胱經(jīng)合穴，為膀胱經(jīng)氣血聚集之處，根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，取委中可以振奮膀胱經(jīng)氣血，治療腰背部疼痛強(qiáng)直；大椎、腰陽關(guān)為督脈穴，可補(bǔ)督脈陽氣，通督健腦；腎俞為腎氣輸注于背部之處，腎俞配合命門，可調(diào)補(bǔ)腎氣，溫陽壯骨強(qiáng)腰；足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，能補(bǔ)益氣血，調(diào)補(bǔ)脾胃；第2～5腰椎華佗夾脊穴為治療腰部痿軟無力的常用穴，可調(diào)經(jīng)通氣，平衡陰陽，調(diào)節(jié)機(jī)體平衡[17]。推拿療法通過作用于人體特定部位和穴位，可調(diào)節(jié)周身經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)脾、胃、腎經(jīng)功能活動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，緩解局部異常增高的肌張力，增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)肌群間運(yùn)動(dòng)的相互平衡和協(xié)調(diào)能力，糾正異常姿勢(shì)，是治療CP的重要療法之一[18]。督脈為“陽脈之海”，沿脊柱而行，向上入絡(luò)大腦，是聯(lián)絡(luò)腦與腎中陰陽的通路，推拿督脈可激發(fā)周身經(jīng)脈之陽氣，溫煦四肢百骸，通督健腦，促進(jìn)CP患兒腦神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)的發(fā)育，還能增強(qiáng)脊柱力量，協(xié)調(diào)脊柱的穩(wěn)定性。夾脊穴位于人體脊柱兩側(cè)，與背俞穴相鄰，推拿夾脊穴可以激發(fā)督脈和足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑功能，理筋散結(jié)，行氣活血。研究證實(shí)，夾脊穴位于人體脊神經(jīng)所在的位置，分布著豐富的神經(jīng)末梢，推拿刺激夾脊穴可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[8]。

目前，國內(nèi)外尚未制訂統(tǒng)一的CP患兒核心控制力的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究參照國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[19]和《康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)手冊(cè)》并結(jié)合臨床，采用GMFM-88和sEMG綜合評(píng)估。GMFM-88量表是目前測(cè)評(píng)CP患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能、制訂康復(fù)治療計(jì)劃及評(píng)估康復(fù)療效運(yùn)用廣泛，信度、效度較高的評(píng)價(jià)量表。本研究結(jié)果顯示，治療后3組患兒GMFM-88量表B、C、D區(qū)評(píng)分均較本組治療前明顯升高(P<0.05)，且撳針推拿組高于撳針組和推拿組(P<0.05)。說明在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加撳針按壓、推拿手法或同時(shí)加撳針按壓和推拿手法治療，都可以在相同的治療時(shí)間內(nèi)顯著提高CP患兒核心肌群肌力、耐力、耐疲勞性和坐、爬、跪、站等功能，從而提高患兒康復(fù)治療的整體效果，而同時(shí)采用撳針按壓和推拿手法要比單獨(dú)采用其中任何一種手段的效果更好。

sEMG是檢測(cè)肌肉或肌群在任意周圍神經(jīng)刺激、收縮及靜息狀態(tài)下的生物電特性的檢查方法，具有高度的靈敏性、特異性及可靠性，可以多點(diǎn)測(cè)試，且無創(chuàng)傷，能夠較好地量化CP患兒神經(jīng)肌肉功能變化。其中RMS值在一定程度上反映了肌力的大小，MF值可反映肌肉疲勞的程度[20-21]。本研究結(jié)果顯示，治療后3組患兒兩側(cè)腹直肌、豎脊肌在中立坐位、仰臥起坐位、位后伸位體位下，RMS值均升高(P<0.05)，MF值均降低(P<0.05)，且撳針推拿組改善均優(yōu)于撳針組和推拿組(P<0.05)。提示3組患兒核心肌群肌肉耐力均較前增加，疲勞程度較前減低，平衡能力及協(xié)調(diào)能力較前改善，且以撳針按壓聯(lián)合推拿手法治療效果更佳。

綜上所述，撳針按壓療法聯(lián)合推拿手法治療可更好地改善CP患兒核心肌群穩(wěn)定性，提高患兒核心肌群肌力、耐力、耐疲勞性和坐、爬、跪、站等功能，療效顯著優(yōu)于單用撳針按壓療法和推拿手法，康復(fù)效果好。但本研究由于客觀原因僅僅納入CP患兒，針對(duì)其他類型疾病導(dǎo)致的肢體發(fā)育障礙及CP高?；純旱闹委煂⒃诤笃谘芯恐姓归_。